Verbális  placebo és nocebo szuggesztiók által keltett viszketés és fájdalomhatások

Laarhoven, A.I.M. van; Vogelaar, M. L.; Wilder-Smith, O.H.; Riel, P. L.C.M.;, Kerkhof, P. C.M. van de; Kraaimaat, F. W.; Evers, A.W.M. (2011). Induction of nocebo and placebo effects on itch and pain by verbal suggestions. Pain, 152, 1486-1494.

Az összefoglalót készítette: Szabó Erzsébet

Bevezető

A cikk azt vizsgálja, hogy előidézhető-e pusztán verbális szuggesztiók által placebo, illetve nocebo hatás, a viszketés, illetve a fájdalomérzet megjelenésében. A szerzők feltárják az elvárások hatását az említett két érzet létrejöttében, azok intenzitásának változásában, vizsgálják a különböző típusú szomatoszenzoros ingerlések esetében megjelenő érzetek hasonlóságát és különbözőségét, valamint a felsorolt tényezők között fennálló interakciót.

A szerzők a bevezetőben leírják, hogy számos kutatás foglalkozott már a placebo hatás vizsgálatával, annál kevesebb azonban a nocebo effektussal. A korábbi kutatások általában azt mutatták, hogy a placebo hatás nagyobb, ha a verbális szuggesztiókat a kondicionálással kombinálják, míg a nocebo hatásnál nem találtak különbséget, ha a verbális szuggesztiót önmagában vagy kondícionálással egybekötve használták.

A szerzők arra következtetnek, hogy a placebo és a nocebo hatások is hasonlóan hatnak a fájdalom, illetve a viszketés esetében, mivel vizsgálatok kimutatták, hogy a krónikus viszketés, illetve a fájdalom érzékelésének megjelenésében is hasonló központi, valamint perifériás idegrendszeri szenzitizáció játszik szerepet, melynek során neurofiziológiai szempontból egymáshoz kapcsolódó agyterületek aktiválódnak, habár az aktiválódások mintázata, illetve a neurális folyamatok különbözőek.

A tanulmány célja tehát, hogy megvizsgálja a verbális szuggesztiók placebót, valamint nocebót kiváltó szerepét fájdalom, illetve viszketés esetén. A kísérletvezetők elvárásai szerint a verbális szuggesztiók által magas fájdalom/viszketés elvárást indukált csoportban (nocebo) az érzések intenzitása magasabb lesz, mint a kontroll csoportban. A kísérlet második részében pedig azt várták, hogy alacsonyabb fájdalom/viszketés érzés elvárásának kialakításával (placebo) a személyek fájdalom, illetve viszketés érzésének intenzitása jobban fog csökkenni, mint a kontroll csoportnak.

Módszerek

A tanulmány két kísérletet mutat be, melyeket azonos napon, körülbelül 15 perc eltéréssel végeztek. Az első részben a viszketés illetve a fájdalom erősségét befolyásoló nocebo hatást vizsgálják, melyeket a vizsgálati személyek különböző kapott stimulusokra irányuló elvárásainak verbáis szuggesztiók által történő befolyásolásával értek el.  A kísérlet második részében a korábban a fájdalom/viszketés növelésére irányuló szuggesztiókat kapó csoportok az érzetek csökkentésére irányuló, illetve semleges szuggesztiókat kaptak, és azt vizsgálták, ezek mennyiben befolyásolják a fájdalom, illetve a viszketés érzését.

A kísérletben 105, egészséges, átlagosan 21,8 éves (szórás=2,2 év) egyetemista nő vett részt, akiket a holland Nijmegen Egyetemen toboroztak. A vizsgálat kezdetén a kísérleti személyeknek először meg kellett határozniuk az aktuális viszketés, illetve fájdalom érzetüket egy 0-10-ig terjedő skálán. A kísérletvezetők nem találtak különbséget az adatokban a kort, a testtömeg indexet, az iskolázottsági szintet, valamint a fogamzásgátló tabletta használatot figyelembe véve.

A kísérlet első része

A kíséret első részében csak a nocebo hatást vizsgálták. A vizsgálati személyeket négy csoportba osztották, aszerint, hogy viszketést vagy fájdalmat, illetve, hogy magas vagy alacsony érzetet kívántak indukálni bennük. Így a négy csoport a következőképpen alakult: magas elvárású viszketés (n=36), magas elvárású fájdalom (n=33), melyek a kísérleti csoportokat alkották és alacsony elvárású viszketés (n=20), alacsony elvárású fájdalom (n=16), melyek a kontroll csoportoknak feleltek meg.

A személyek három fajta ingerlést kaptak, azonos sorrendben. Először mechanikus ingert, melyet két, ún. Semmes-Weinstein von Frey fonallal, 2 másodpercig, függőlegesen, a nem domináns alkarra kapott az ingerlésekkel idéztek elő, melyek között legalább 30 másodperc telt el. Ez után az elektromos ingerlés szintén a nem domináns alkaron történt. A vizsgálati személyek három gyenge elektromos ingert kaptak (100 HZ, 0,3 mA) és mindegyik után megkérték őket, hogy ítéljék meg a viszketést, illetve a fájdalmat, amit éreztek. A kutatók később a három ítélet az átlagát használták az elemzéshez. A kémiai ingerléshez 0,5%-os hisztamin dihidrokloridot használtak, melyet szintén a nem domináns alkar bőrén át, egy elektróda segítségével jutattak a szervezetbe, 2 és fél percen keresztül. Az eljárásról ismert, hogy viszketést, illetve alacsony fokú fájdalmat indukál. A kísérletben résztvevőknek minden 30 másodpercben meg kellett ítélniük a viszketés, illetve a fájdalom mértékét egy 0-tól 10-ig terjedő skálán, ahol a 0 jelentette, hogy semmit nem éreznek, s a 10 jelentette a lehető legmagasabb fájdalmat.

Az eltérő kísérleti feltételben résztvevő csoportok eltérő instrukciókat kaptak az ingerek megtapasztalása előtt. A magas elvárású viszketés (kísérleti) csoportoknak azt mondták, hogy az egészséges emberek 95%-a ezt az ingert viszketésnek érzékeli, míg 5%-uk fájdalomnak. A magas elvárású fájdalom (kísérleti) csoportban az instrukció ugyanez volt, csak a fájdalom szót a viszketés szóval cserélték ki, és fordítva. Az alacsony elvárású (kontroll) csoportoknak, azt mondták, hogy az emberek mindössze 5%-a érzékel viszketést, és mindössze 5%-uk fájdalmat.

A kísérlet második része

A kísérlet második része során az eljárás első felében, a kísérleti (magas elvárású) csoportokban szereplő személyek részvételével a kísérletvezetők placebo hatást kívántak kiváltani, a korábbiakhoz hasonlóan. Az előzőekben a viszketés feltételben résztvevőket tovább osztották ún. viszketés placebo vagy viszketés placebo kontroll csoportra, illetve a fájdalom csoportban szereplőket is ugyanilyen módon további két csoportra bontották.

A vizsgálatnak ebben a felében hisztaminos ingerlést ismételték meg, ugyanúgy, mint ahogyan a kísérlet első részében, kivéve, hogy a résztvevők másik (domináns) kezét használták. A kísérleti csoport instrukciója szerint ugyanabból a gélből kapnak, azzal a különbséggel, hogy most hozzáadtak egy anyagot, ami csökkenti a viszketést és a fájdalmat, mely ez által már szinte egyáltalán nem is érezhető. A kontroll csoportnak azt mondták, hogy most a másik karon megismétlik ugyanazt a kísérletet, s hogy majdnem minden egészséges ember érzékel viszketést, és senki sem fájdalmat, illetve fordítva.

Eredmények

A kísérletvezetők hipotézisei szerint, abban a csoportban, ahol a kísérlet elején magasabb elvárt viszketést indukáltak, valóban magasabb volt az érzett viszketés, mint a kontroll csoportban, minden típusú stimulus esetén.  Emellett érdekes, hogy ugyanebben a csoportban az elektromos ingerlés esetén a fájdalom mértéke is magasabb volt, mint a kontrollcsoportban. Továbbá a viszketés mindig a viszketést indukáló csoportok esetében volt magasabb, mint a fájdalmat váró csoportokban.

A fájdalmas ingert váró csoportban is magasabb volt a fájdalom a magas elvárású feltételben, mint a kontrollcsoportban. A viszketés szintje azonban nem különbözött a két csoport között. Szintén érdekes eredmény, hogy a fájdalom tekintetében a viszketést, illetve a fájdalmat váró csoportot összevetve nem volt szignifikáns különbség. A fájdalom-csoportban a különböző típusú ingerek tekintetében nem találtak szignifikáns különbséget.

A kísérlet második részében a viszketés csoportban mind a kísérleti, mind a kontroll csoportnak szignifikánsan csökkent a viszketés érzése, azonban nem találtak szignifikáns interakciót a pontszámok és a feltételek között. A fájdalom csoportban a várakozásokkal ellentétben nem találtak különbséget a kísérleti és a kontroll csoport között. A viszketés jobban csökkent a viszketés, mint a fájdalom csoportban. A fájdalom viszont nem csökkent jobban a fájdalom csoportban, mint a viszketősben.

Diszkusszió

A tanulmány megmutatta, hogy nocebo hatás nem csak fájdalom, hanem az eddig még kevéssé vizsgált viszketés esetén is előidézhető, a verbális szuggesztiók által. Az eredmények alapján elmondhatjuk, hogy akik magas fájdalmat vagy viszketést előrejelző instrukciót kaptak valóban magasabb fájdalomról, illetve viszketésről számoltak be, mint akik alacsony érzetet indukáló instrukciót kaptak. Mindez azt a feltételezést támasztja alá, hogy az elvárások mediátor tényezők lehetnek mind a placebo, mind  nocebo effektusban.

A nocebo hatás azonban erősebb volt viszketés, mint fájdalom esetén. Ez talán azt jelzi, hogy viszketés szuggesztióval könnyebben előidézhető, mint fájdalom. Magyarázat lehet még a fájdalom és a viszketés eltérő reflexmintázata. Például a fájdalmat érző személyek hajlamosabbak visszahúzódni a fájdalmas ingertől, vagy aktivitástól, míg a viszketés ellenkezőleg, kiváltója a magasabb fizikai aktivitásnak, úgy, mint az adott terület megvakarásának. Emellett a fájdalom és a viszketés különböző érzelmi és motivációs aspektusokkal jellemezhetők, és hasonlóságuk ellenére a létrejöttük eltérő neurológiai utakon zajlik, illetve a különböző szomatoszenzoros stimulusoknak hatása is eltérő lehet.

A kísérlet második részében a fájdalom nem csökkent szignifikánsan, ezért a szerzők felvetik, hogy lehetséges, hogy hisztaminnal való ingerléssel során a kísérleti személyek habituálódtak a feltételhez. Így a szerzők arra következtetnek, hogy az eredmény valószínűleg az inger típusának tulajdonítható. Emellett megjegyzik, hogy a korábban készült vizsgálatokban a placebo hatás erősebbnek bizonyult, ha a verbális szuggesztiók kondicionálással, vagy bizonyos kontextuális változókkal (mint például a klinikai helyzet) társultak.

A vizsgálatnak számos korlátja megállapítható. Először is, mivel a viszketést és a fájdalmat egyszerre vizsgálták, ezért felléphet valamiféle interakció közöttük, mint például a viszketés fájdalom gátló hatása. Másodszor, a második részben kapott eredményeket nem lehet generalizálni más ingerekre. Emellett, nem zárhatók ki olyan hatások, mint a habituáció, vagy a szenzitizáció, mivel a vizsgálatok egymás után következtek. Másrészről, talán az alkalmazott ingerek nem mindegyike alkalmas azonos kontextusok között, viszketés és fájdalom előidézésére is.

A szerzők megemlítik, hogy a jövőbeni kutatásoknak érdemes lenne vizsgálniuk, hogy kondicionálással előidézhető-e placebo vagy nocebo hatás viszketés esetén, illetve tisztázatlan maradt a személyiségjellemzők hatása, melyeknek azonban valószínűleg van befolyása a vizsgált hatások érvényesülésére. Végezetül a jövőbeni kutatásoknak érdemes lenne az alacsony elvárást indukáló feltétel mellé még egy semleges feltételt is bevezetni, illetve képalkotó eljárásokat is bevonni a vizsgálatokba. Mindemellett ajánlatos lenne további vizsgálatnak vetni alá a krónikus  viszketésben vagy fájdalomban szenvedő betegeket, miáltal betekintést nyerhetünk az elvárások szerepébe a klinikai tünetek romlása, illetve javulása esetén, illetve a vizsgálatok hozzájárulhatnának a megfelelő terápiák kifejlesztéséhez.