Motivációs alapú iskolai intervenció a serdülők alvás problémái ellen

Neralie Cain,Michael Gradisar, Lynette Moseley (2011): A motivational school-based intervention for adolescent sleep problems. Sleep Medicine 12, 246-251

Az összefoglalót készítette: Gergácz Orsolya

Bevezetés

Köztudott, hogy az alvási szokások megváltoznak serdülőkorban, míg az 11 évesek átlagosan 9,6 órát alszanak, addig a 16 évesek már csak 8,1 órát. De egy újabb kutatás szerint ez ma már kevesebb, mint 7,6 óra éjszakánként. Ez pedig az egyre későbbi fekvés miatt van, hiszen a reggeli kelés az meghatározott az iskola miatt. Éppen ezért a hétvégéken sokkal tovább alszanak, hogy bepótolják a lemaradásukat és hogy ilyen sokáig alszanak hétvégén, újra nehezebb lesz lefeküdniük időben hétköznap is, így ez egy eltolódott elalvási ciklust alakít ki. Sok serdülőnél ez az eltolódott ciklus a nappali funkciókban is meglátszik ( napközbeni álmosság, rossz hangulat), extrém esetekben romlik az életminőségük is és ez késő alvásfázis zavarhoz vezethet.

Rövid és hosszú távú hatásai és következményei is lehetnek az alvás problémáknak. Rövid távú lehet: napközbeni álmosság, rosszabb koncentráció, rosszabb iskolai teljesítmény, megromlott munkamemória és viselkedési problémák. A hosszabb távú hatások: megnövekedett esélye lehet felnőttkori szorongásos zavaroknak és csökkenhet az esélye a sikeres átlépésnek a gimnáziumból a felsőoktatásba vagy a foglalkoztatásba. Egy tanulmány szerint az öngyilkossági kísérletet véghezvitt serdülők között nagyobb száma volt az alvásproblémákkal rendelkezőknek, mint a kontroll csoportban. A csoportos kognitív viselkedés terápia egy jó módszer az alvásprobléma számos jellemzőjének javítására, de ezt a módszert csak kevesen érhetik el, a probléma viszont általánosabb egészségügyi probléma ennél. Emellett a serdülőknek ezen kezelésekhez alacsony motivációja és adherenciája van, emiatt sok a hiányzás az alkalmakról. Összesítve ez az jelenti, hogy akiknek igazán szükségük lenne az intervencióra, vagy nem kapják meg, vagy nem vesznek részt rajtuk.

A probléma széleskörű természete miatt és mivel a motivációs elemek hatnak a kórházi körülmények közötti intervenciókra, ezért a kutatók nagy része azt gondolja, hogy az iskola egy jó alternatív helyszín lehet az alvással kapcsolatos intervenciókra. Az ezzel kapcsolatos kutatások eltérő eredményeket találtak eddig.

Moseley és Gradisar a fent említett korlátozásokat is figyelembe vette egy 81 diák részvételével végzett iskolai, alvással kapcsolatos edukációs program kivitelezésében. Az intervenciós csoportban a serdülők alvással kapcsolatos tudását fejlesztették. A kontroll csoporthoz képest nem találtak szignifikáns fejlődést az alvási jellemzőikben. Mindazonáltal, a 36 tanulónál (akiknek kifejezett alvásproblémája volt) a program után kisebb eltérést találtak az iskolai napokon és a hétvégékén tapasztalt felkelés időpontja között a kontrollcsoporthoz képest. Habár a visszajelzések alapján a serdülők nem igazán voltak motiváltak a hétvégi elalvásaik csökkentésére. A transzteoretikus modellre alapozva, mely leírja a viselkedésváltozás motivációs szakaszait (1.fontolgatás előtti , 2. fontolgatás szakasza, 3. előkészítés/döntés szakasza, 4. akció/cselekvés szakasza 5. fenntartás szakasza), a legtöbb serdülő a fontolgatás előtti szakaszban járt, annak ellenére, hogy szignifikáns számú tanuló számol be szegényes alvásról.

Motivációs interjú egy kliens központú, célorientált, tanácsadási technika, ami igyekszik javítani a belső motivációt azáltal, hogy feltárja és tisztázza az ambivalenciát. Moseley és Gradisar eredményei azt mutatják, hogy habár növekedett a tanulók tudása az alvással kapcsolatban, mégis ambivalensek maradtak a hétvégi továbbalvásuk csökkentésével kapcsolatban. A motivációs interjú elvei jól érvényesülhetnek az iskolai intervencióban is, hogy segítsék a tanulók alvási szokásainak fejlesztését.

Módszerek

Résztvevők

104 fő vesz részt a kutatásban, ők mind 11-edikes tanulók három Adelaide-i koedukált iskolából. (62 lány, 42 fiú, átlagéletkor: 16,2+/-0,4 év). Két pszichológia csoport vett részt mindegyik iskolából, egy mint az intervenciós csoport, egy pedig kontrollcsoportként. A három iskola szocioökonómiai státusz alapján is illesztve lett. A program eredetileg az alvási szokások rendezését célozta meg azon tanulóknál, akiknek az alvási időjük eltolódott. 2 kritériumot használtak arra, hogy azonosítsák azok csoportját, akiknek eltolódott az alvási idejük. A kritériumok ezek voltak: (1) eltérés a hétköznapi és hétvégi felkelés időpontja között (>2h), (2) elégtelen alvás hétköznapokon (<8h).

Design

2 (intervenciós, kontroll csoport) x3(alapmérés, intervenció után egy héttel, 6 hetes utánkövetés)-as elrendezésű a vizsgálat. Az elsődleges mérések a következő adatokból származnak: OOB(out of bed): eltérés a hétköznapi és hétvégi napok felkelési ideje között, TST(total sleep time): iskolai napokon mért alvásidő, SOL(sleep onset latency): iskolai éjszakákon az elalvási latencia, nappali álmosság, depressziós hangulat és az alvással kapcsolatos tudás.

Eljárás

A két csoportba (intervenciós, szokásos foglalkozás) véletlenszerűen kerültek be a kiválasztott személyek. A beleegyező nyilatkozatot minden diák a saját tanára jelenlétében olvashatta el. Akik viszaküldték a beleegyezésüket, megnyerhették a különböző 20 dolláros iTunes ajándékutalványokat. A beleegyezések száma nagyon magas volt (95,2%)

A diákok 3 időpontban online kérdőív csomagot töltöttek ki. Az alapmérés után egy héttel elkezdődtek az órák is, melyek 50 percig tartottak, 4 héten át heti egy alkalommal. Ezek tartalmaztak pszichoedukációt azért, hogy emeljék a serdülők tudatosságát az alvással kapcsolatos egészségükről, szerepjátékokat, hogy az ambivalenciát növeljék bennük és a motiválják a serdülőket a változásra, beszélgetéseket a változás fontosságáról és relapszus prevenciót. A pszichológus szakember, aki tartotta neki, egyszerre volt középiskolai tanár és kiképzett a motivációs interjú területén is. Moseley és  Grandisar által kifejlesztett programon alapultak az órák, motivációs interjús keretbe szabva.

Mérések

-         Alvás mintázat: Alvás Mintázat Kérdőív (Sleep Patterns Questionnare)-vel mérték, amely az elmúlt két hétre kérdez vissza, különválasztva az iskolai napokat és a hétvégéket.

-         Napközbeni álmosság: Gyerek Nappali Álmosság Skála ( The Paediatric Daytime Slepiness Scale)-val mérték. Nyolc tételt tartalmaz, amit egy ötfokú Likert skálán kell megítélnie.

-         Alvással kapcsolatos tudás: Moseley és Grandisar által kitalált kvízzel mérték. Mindkét csoport kitöltötte ezt, az intervenció előtt és után is, de nem tudták előre, hogy az intervenció után is ki kell még tölteniük újra.

-         Depresszió: Depresszió Szorongás Stressz Skála (Depression Anxiety Stress Scale-21)-t töltették ki azon megfontolásból, hogy erős kapcsolat van a korlátozott alvás és a depresszió között.

-         Motiváció: Moseley és Gradisar által fejlesztett Viselkedési Szándék Kérdőív ( The Behavioral Intentions Questionnaire) , hogy megállapítsák a diákok motivációját a változás mellett. A transzteoretikus modellen alapul ez a kérdőív. Főleg alvással kapcsolatos viselkedéseket mér, kevésbé az általános jólléttel kapcsolatosakat.

Eredmények

Alvással és napközbeni működés alapmérése

37, 9%-uk számolt be elalvási nehézségről, 59, 2%-uk nem megfelelő alvásról az iskolai napokon, 74,8%-uk számolt be eltérésről az iskolai és hétvégi napok felkelésének idejéről. Szignifikáns különbséget találtak a csoportok között a depresszió mértékében is, de nem volt szignifikáns különbség az alvási jellemzőkben.

Az intervenció versus szokásos foglalkozás értékelése

Szignifikáns interakciót találtak a csoport és az idő között, az alvással kapcsolatos tudásban. Mindazonáltal, hogy nem találtak szignifikáns interakciós hatást sok alvással vagy napközbeni változóval kapcsolatban, az időnek szignifikáns főhatása volt a teljes alvási időre, és az elalvási latenciára.

Intervenciós csoport: motiváció

A program ideje alatt folyamatosan csökkent az intervenciós csoportban az „Én nem tervezem” válaszok száma, és nőtt azoknak a serdülőknek a száma, akik azt válaszolták, hogy „Megteszem” abban a kérdéskörben, hogy minden nap hasonló időben keljenek fel. A szokásos trend ellenére a 9 órás alvási idő elérésére a motiváció nőtt a diákokban. Nem találtak viszont motivációt a változásra abban a kérdéskörben, hogy a felkelés után egy fél órát a szabad levegőn töltsenek.

Intervenciós csoport: a viselkedés változásra tett kísérletek

Az intervenciós csoportban 76,1% a diákoknak beszámolt arról, hogy megpróbálták megváltoztatni az alvási szokásaikat a program ideje alatt. Pontosabban, 48,1 %-uk beszámolt arról, hogy megpróbálta csökkenteni a hétvégi elalvásokat, 34,6%-uk pedig, hogy korábban próbál meg lefeküdni a hétvégéken, hogy növelje az alvásidejét. Kisebb részük beszámolt arról is, hogy megpróbálja csökkenteni a koffeinbevitelt, vagy, hogy megpróbál a felkelés után a szabadban időt eltölteni.

De  60%-a azon személyeknek, akik beszámoltak arról, hogy megpróbálják megváltoztatni a szokásaikat, arról is beszámoltak, hogy nehézségeik voltak ennek fenntartásában a program után. A leginkább közbelépő faktorok a következőek voltak: házifeladat, iskolán kívüli tevékenységek, és egyszerűen a több alvás iránt érzet szükségletük.

Visszajelzés a programról

A program után kvalitatív visszajelzést adtak a résztvevők arról, hogy mit tanultak a programon. A visszajelzések főként két témára kategorizálhatóak: alvással kapcsolatos információk (73,1%), gyakorlati alvási tippek (63,5%). Kis számban annak a nyereségét, hogy tudatosabban tudtak tekinteni az alvási szokásaikra.  

A kedvenc és legkevésbé kedvelt részüket is meg kellett nevezniük a programból. A kedvencek között főként az interaktív tevékenységek, a gyakorlati alvási tippek tanulása és kivitelezése voltak. A legkevésbé kedvelt részekre vonatkorzó kérdésekre általában úgy válaszoltak, hogy nem volt ilyen, de aki megnevezett valamit, az a naplózást, szerepjátékokat és a házifeladatokat említette. Végül egy ötfokú Likert skálán kellett pontozniuk az érdekesség, informatív, élvezetes, tiszta és családias jellegét a programnak.

A tanárok is adtak kvalitatív visszajelzést a programról, akik szerint releváns volt a program a serdülők számára és nagyon jó szerintük, hogy aki tartotta egyszerre volt tanár és pszichológus is.

Diszkusszió

A korábbi tanulmányok eredményeihez hasonlóan jelen kutatásban is emelkedett az alvással kapcsolatos tudás mértéke az intervenciós csoportban. A motivációjuk arra, hogy rendezzék az alvási szokásaikat nőtt a program során, az eltolódott alvási idővel rendelkező serdülők motiváltabbá váltak arra, hogy megnöveljék az alvási idejüket 9 órára és sokan közülük ezt meg is próbálták a program ideje alatt, viszont utána nehézségekbe ütköztek ennek fenntartásában. Viszont a diákokat nem sikerült meggyőzni annak a hasznossága felől, hogy fél órát a felkelés után a szabadban kellene tölteniük. Ennek két oka is lehet: egyik, hogy sötétek voltak a reggelek abban az időszakban, amíg a program futott, másrészt az eltolódott alvási mintával rendelkező fiatalok jobban szeretik a lámpafényt használni, mint a nappali világosságot. Az elkövetkezendő intervenciók adhatnának alternatív megoldásokat a nappali fény használhatóságára.

A névtelen visszajelzések alapján a program élvezetes és érdekes volt. Az alvási napló készítését éppen annyian tekintették a kedvencüknek, mint ahányan a legkevésbé kedveltnek, ez is mutatja, hogy a tevékenységek változatossága jó volt.

Ez a kutatás is megerősítette a kontrollcsoport szükségességét az iskolai intervenciók kutatásában, és azt is, hogy fontos, hogy a kontroll csoport ugyanabból az iskolából kerüljön ki. A kontrollcsoportban is megfigyelhetőek voltak változások az alvási szokásokban éppen annyira, mint az intervenciós csoportban.

Miller és Rollnick elmélete szerint a viselkedés változáshoz több motivációs szempont is szükséges. Így kell, hogy készek legyünk rá (a megfelelő idő legyen hozzá), érezzük a fontosságát és képesnek érezzük magunkat rá. Az iskolai intervenciók főként a változás fontosságára fektetik a hangsúlyt. De ez csak egy komponense a motivációnak. A magabiztosság érzése és a megfelelő időpont nélkül a változás nem fog bekövetkezni. Mivel ezeket jelen kutatásban nem mérték, így lehetséges, hogy a serdülők csak a fontosságát érezték meg a változásnak, de a másik két komponens nem volt adott a motivációjukhoz. Az elkövetkezendő intervencióknak olyan gyakorlatokat is tartalmazniuk kellene, amelyek a képességükkel kapcsolatos magabiztosságot növelik, például korábbi tapasztalatok megfigyelése, megbeszélése annak, hogy hogyan tudják elérni a változást, és hogy ki tudja támogatni őket a változásban. Ezek javulhatnak azáltal, ha felmérik a másoktól jövő támogatást, vagy a szülők számára is alvással kapcsolatos edukációt tartanak az elkövetkezendő programok.

Konklúzió

Moseley és Gradisar eredményeivel konzisztensen ez a kutatás is azt mutatja, hogy nem mindig elegendő az alvással kapcsolatos tudás növelése ahhoz, hogy valódi viselkedésváltozást érjünk el. Az elkövetkezendő kutatásoknak tartalmaznia kell (1) a nappali fény alternatív forrásaival ellátni (2) alvással kapcsolatos edukációt a szülőknek (3) bátorítani a tanulókat abban, hogy megfontolják hogyan küzdjenek meg a potenciális akadályokkal, mielőtt megjelennek, és hogyan alkalmazzák a szülői támogatást a viselkedésváltozás ideje alatt.