Evészavar  megelőzési középiskolai program

Stice, E., Rohde, P., Shaw, H., Gau, J. (2011). An Effectiveness Trial of Selective Dissonance-Based Eating Disorder Prevention Program for Female High School Students: Long-Term Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(4), 500-508.

Az összefoglalót készítette: Szőke Beáta

Absztrakt: Jelen kutatás célja az volt, hogy felmérje, hogy egy disszonancia-alapú, evés zavarokkal kapcsolatos prevenciós program alkalmas-e arra, hogy a nőnemű gimnazisták körében csökkentse a testkép rendellenességeket, az evési zavarokkal kapcsolatos rizikófaktorokat, a későbbi evési zavarok kialakulásának valószínűségét, valamint visszaszorítsa az evési zavarok tüneteit. Továbbá fontos szempont, hogy vajon hosszútávon is jelentkeznek-e ezek a hatások, ha az intervenció a való világban, a laboratóriumi körülményeken kívül kerül érvényesítésre.

Elméleti háttér: Az elmúlt évek folyamán jelentősmértékű empirikus bizonyíték született arról, hogy a disszonanciára épülő prevenciós programok hatékonyak lehetnek az evési zavarok megelőzésében és kezelésében. Az ilyen típusú szelektív prevenciós programokban olyan fiatal hölgyek vesznek részt, akik fokozottan veszélyeztetettek az evési zavarok kialakulására nézve. A feladatok során lehetőség nyílik számukra, hogy verbális, írásos és viselkedéses aktivitások során kritizálhassák a nőkre nehezedő vékonyságról alkotott ideált. Ezen folyamatok során a növekvő kognitív disszonancia arra fogja sarkallni a résztvevőket, hogy kevésbé hajszolják a vékony ideálképet, mely cserébe enyhíti majd a testükkel való elégedetlenségüket, az egészségtelen testsúly irányába tett kontrolláló viselkedésüket, a negatív affektusaikat és az egyes evészavarok tüneteit. Ezen felül kimutatható, hogy ez az eljárás hatékonyabb az evési zavarok rizikófaktorainak visszaszorításában, mintha a személy semmilyen intervencióban, vagy alternatív prevenciós programban venne részt. Ezzel konzisztens az az eredmény is, mely szerint a vékony ideálkép internalizációjának csökkentése, mediálja az intervenció hatását a változásra és az egyes kimeneti változókra. Ráadásul azok a jelentkezők, akik magas disszonanciát tapasztaltak meg a prevenciós program során, szignifikánsan nagyobb evési zavar tünetcsökkenést mutattak, mint azon személyek, akik olyan programban vettek részt, ahol alacsonyabb volt a disszonancia mértéke.

Mindazonáltal a fenti kutatások hiányosságai között szerepel az, hogy a kutatásokban endogén körülmények között vizsgálták a program eredményességét, vagyis nem foglalkoztak azzal, hogy az intervenció miként működik a heterogén populáció természetes körülményei között. A prevenciós program egyes mechanizmusai ugyanis teljesen eltérőek lehetnek szigorúan kontrollált kísérleti körülmények között, ahol a facilitátor szigorú szupervízió alatt áll és részletes metodológiai tréningen vesz részt, mint a való világ hektikus, többrétű helyzetei esetén. Ily módon a szerzők szerint egyrészt fontos, hogy a programot három eltérő iskolai kerületben alkalmazzák, másrészt pedig elengedhetetlen, hogy az intervenciót a középiskolában dolgozó ápolónők vagy tanácsadók vezessék. Ezen kívül a design részét képezi az is, hogy a programot vezető személyek standardizált, 4 órás előképzésen vegyenek részt, ahol lehetőségük nyílik a négy alkalomból álló intervenció helyzeteire felkészülni és gyakorolhatják a szükséges készségeket. Továbbá előnyösnek tartják a beválasztási kritériumok rugalmasságának a növelését, hogy csak azok a serdülőkorú lányok kerüljenek kizárásra, akiknek a DSM-IV alapján diagnosztizált evési zavaruk van. Végül pedig az ökológiai validitás megőrzésének érdekében a kontrollcsoport minimális intervencióban részesül, hiszen csak egy ismeretterjesztő brosúrát kapnak kézhez. A kutatási elrendezés alapján a szerzők úgy vélik, hogy azok a személyek, akik random besorolás alapján a disszonancia intervenciós csoportba kerülnek, szignifikánsan nagyobb mértékű rizikófaktor csökkenést fognak mutatni, mint a kontroll csoport személyei. Emellett a tanulmány célja az is, hogy feltérképezze, hogy a program más releváns kimeneti változókra, például a kóros túlsúly kialakulásának veszélyére, a pszichoszociális funkcionálásra és a mentálhigiénés szolgáltatások igénybevételére hogyan hat.

Eljárás és résztvevők: Az eljárás északnyugati amerikai államok gimnáziumaiban zajlott. 306 serdülőkorú lány vett részt a kutatásban (átlag életkor: 15,7, SD:1,1), akiknek az áltagos BMI értéke 24,9 volt (SD: 6,1). Etnikai eloszlások tekintetében a minta 81%-a európai amerikai eredetű volt, 9%-uk hispán származású volt, 6% kevert kulturális háttérrel rendelkezett, míg a többi jelentkező más kisebbségi etnikumhoz tartozott. A demográfiai változók közül a szülői iskolázottság szolgált a szocio-ökonómiai státusz mérésére, mely kimutatta, hogy az átlag populációhoz képest a mintában szereplő lányok átlagosan magasabb szocio-ökonómiai státusszal rendelkeztek, mivel több mint 36%-uknak a szülei főiskolai vagy egyetemi diplomával rendelkeztek.

2005 áprilisa és 2007 novembere között zajlott a résztvevők toborzása, akiket névre szóló levelekkel, illetve az iskolában felragasztott plakátokon keresztül hívtak fel a részvételre. A felhívás tájékoztatója szerint olyan 14-19 év közötti hölgyek jelentkezését várták, akik hajlandóak voltak a testképüket javító programban részt venni. Amennyiben a lányok saját kezűleg vagy a gondozójuk által aláírt beleegyező nyilatkozatot mellékeltek, a kutatásvezető telefonon keresztül is egyeztetett velük, hogy felmérhesse, hogy valóban fennáll-e náluk a testsúlyukkal kapcsolatos aggodalom. Ezt követően a jelentkezőket random sorsolás útján besorolták az egyes feltételekbe.

A disszonancia intervenció négy héten keresztül zajlott, heti egy alkalommal, ahol a résztvevők az iskolai szakemberek vezetése mellett, kiscsoportban teljesítették az egyes órai és otthoni feladatokat. Egyik alkalommal például arról kellett esszét írniuk, hogy a vékony ideálkép elérése felé tett lépések milyen anyagi, érzelmi és fizikai költségekkel járnak. Minden alkalomról hangfelvétel is készült, melyet a kutatásvezetők visszahallgathattak. A minta másik fele pedig két oldalas brosúrát kapott, mely összegezte a negatív testkép által okozott problémákat és tíz pontban kijelölte a pozitív testkép eléréséhez szükséges lépéseket. Mindkét csoport esetében félig-strukturált interjú és kérdőíves mérés segítségével kerültek rögzítésre a testsúllyal és a testképpel kapcsolatos adatok. A mérésekre az intervenció előtt, közvetlenül utána, 6 hónappal később, majd további három éven keresztül, évenként került sor. Ezen felül az értékelés pontosságát biztosítandó, az adatokat csak specifikus pszichológiai végzettséggel rendelkező nők pontozhatták, akik a későbbiek folyamén az eredményeiket egyeztették és konszenzusra jutottak.

Mérőeszközök: A vékony ideálkép internalizációjának a felmérésére szolgált az Ideal-Body Stereotype Scale Revised kérdőív, melyben az egyes itemekkel való egyetértés mértékét egy 1-5-ig terjedő skálán kellett rögzíteni, ahol az 1 az egyetnemértés, míg az 5 a teljes egyetértés jele volt. Második kérdőívként a kutatók a Satisfaction and Dissatisfaction with Body Parts skálát használták, mely kilenc testrésszel kapcsolatban rögzítette a válaszadók elégedettségi szintjét. A Dutch Restrained Eating Scale szintén 1-5-ig terjedő skálán mérte, hogy milyen gyakorisággal alkalmaztak a válaszadók egy-egy káros diétázási viselkedését. Ezen felül a depresszió tüneteinek előfordulásának frekvenciáját tárta fel a Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, melyben az egyes itemek válaszlehetőségei a tünetek súlyosságának a fokát mérték fel. A 0 jelentette azt, hogy a tünet a héten egyszer vagy egyáltalán nem fordult elő, míg a legmagasabb skálaérték, a három már arra utalt, hogy az adott tünet az idő nagy részében, vagyis heti 5-7-szer előfordult a személy életében. Az Eating Disorder Diagnostic Interview olyan félig-strukturált interjú volt, amely a DSM-IV kritériumai mentén sorolta a résztvevőket az egyes evési zavarok kategóriáiba Jelen esetben a potenciális zavarok az anorexia nervosa, a bulimi nervosa és a binge eating (falási roham) zavar volt. Emellett az életkor és a magasság szerint korrigált BMI értéket a WHO ajánlása mentén csoportosították a szerzők. A funkcionális sérülés mértékét a Social Adjustment Scale vizsgálta, mely külön kitért a családon, a kortárscsoporton, az iskolán és a munkahelyen belüli pszicho-szociális funkcionálásra. Végül az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének felmérésére két kérdés szolgált: „Milyen gyakran vette igénybe a szakorvosa vagy háziorvosa segítségét az elmúlt félév során?” és „Milyen gyakran vette igénybe a pszichológusa, pszichitére vagy tanácsadó terapeutájának a szolgáltatásait az elmúlt félévben?”.

Eredmények: A csoportok nem különböztek szignifikánsan az egyes demográfiai változók mentén, valamint nem volt olyan adat, amely alátámasztotta volna, hogy a résztvevők kora vagy etnikuma moderáló hatással bírna az intencióval kapcsolatosan. Emellett a 16%-os lemorzsolódási arányhoz tartozó személyek nem különböztek sem a demográfiai, sem a kimeneti változók tekintetében a kutatást befejező alanyokhoz képest. Mindazonáltal a szerzők a maximum-likelihood becsléseinek segítségével igyekeztek felmérni a hiányzó adatokat.

Az ANOVA alapú statisztikai eljárások, illetve az interakciós hatásokat (idő × kondíció) felmérő módszerek rávilágítottak arra, hogy a disszonanciára épülő intervencióba tartozó minta esetében szignifikánsan nagyobb mértében csökkent a saját testükkel való elégedetlenség, mint a kontroll csoport esetében.  Ez az eredmény a két éves utánkövetéses mérési időpontokban is szignifikánsnak bizonyult. Ugyanakkor ez a hatás a harmadik év folyamán már nem volt kimutatható. A második utánkövetéses évben a disszonancia programban résztvevők esetében tendencia szinten megállapítható volt az evési zavarokkal kapcsolatos tünetek csökkenése, míg jelen hatás nem jelentkezett az edukációs brosúrát kapó hölgyeknél. A másodlagos kimeneti változók közül az intervenciót követő három évben szignifikánsan javult a pszicho-szociális funkcionálás a programban résztvevők körében, míg a BMI és az egészségügyi szolgálatok igénybevételében nem volt szignifikáns különbség. A későbbi evés zavarok kialakulását tesztelő Cox arányossági modell kimutatta, hogy a három éves utánkövetés befejeztével a kontroll csoportban 5 serdülőkorú lánynál alakult ki evési zavar. Ezzel ellentétben az intervenciós program csoportjában csak 1 személynél alakult ki későbbi betegség. Bár ez azt jelzi, hogy 73%-kal kevesebb a valószínűsége, hogy a disszonancia programot teljesítők körében evészavar alakuljon ki; ez a különbség mégsem szignifikáns.

Diszkusszió: Fenti eredmények alapján mindenképpe bíztató, hogy egy mindössze négy óra hosszú intervenciós folyamat, akár két-három év után is kimutatható pozitív hatásokkal bír. Főleg annak fényében jelentős ez, hogy más evés zavarok visszaszorítását megcélzó programok nem csökkentették kimutathatóan az evési zavarok tüneteit. Sőt ez az első olyan tanulmány, amely ezen a területen megállapította, hogy a prevenciós eljárás akár három éven keresztül is elősegítheti a testképpel kapcsolatos zavarok mérséklését. Továbbá a kutatás ökológiai validitása mellett szól az a tény, hogy a steril laboratóriumi körülmények mellett, a való világban is eredményesnek bizonyult ez az eljárás. Ennek ellenére azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a kutatás átlagosan kisebb pozitív eredményeket hozott, mint a korábbi középiskolai környezetekben végzett egyéb prevenciós programok révén megvalósuló intervenciók. Kiemelkedik továbbá az is, hogy a vékony ideálkép internalizáció és a diétázási viselkedés esetében csak egy éven keresztül volt nyomon követhető szignifikáns javulás.

Ezen eredmények esteleges interpretációja lehet az az elképzelés, mely szerint az iskolában dolgozó szakemberek kevésbé voltak kvalifikáltak az intervenció levezetésére, mint egy pszichológiai végzettséggel rendelkező kutatásvezető. Amennyiben ez valóban így van, kifizetődő lehetne, ha az intervenciót facilitáló iskolai személyzet hosszabb tréningben részesülne, valamint videó felvételeken keresztül megfigyelhetné a program vezetéséhez szükséges készségeket. Továbbá nem kizárt, hogy az eredményeket torzíthatta, illetve a kutatási helyzet feszültségét fokozhatta, hogy az iskolai szakemberek jóval idősebbek voltak, mint a válaszadók és autoriter módon léptek fel a résztvevőkkel szemben. Ehhez képest a korábbi kutatásokban dolgozó pszichológiai szakemberek sokkal lendületesebbek és rugalmasabbak voltak. Az sem elvetendő, hogy regionális szinten eltérés lehet az északnyugati megyékben élő fiatalok és a korábbi vizsgálatokban résztvevő délnyugati populáció között. Végül pedig szignifikáns különbségek lehetnek aközött, hogyha a kontroll csoport egyáltalán nem részesül intervencióban, vagy ha rövid edukációs brosúrát kapnak kézhez.

Annak ellenére, hogy az interjúk során az értékelő személyek „vakok” voltak a csoporthoz tartozásra nézve, mégis a legtöbb mérőeszköz önbeszámolón alapult, mely előrevetíti a beszámolási torzítás lehetőségét. Másrészt az eredmények kiterjeszthetőségét korlátozza, hogy a kutatásban megjelenő minta mind a szocio-ökonómiai státusz, mind az etnikai eloszlás alapján kifejezetten homogén volt. Ily módon az eredmények nem generalizálhatóak a nagyobb populációra. Harmadrészt a három éves utánkövetés folyamán kismértékű lemorzsolódás volt megfigyelhető, mely kapcsán elképzelhető, hogy pont azok a válaszadók nem fejezték be az adatrögzítést, akik a kutatás szempontjából szélsőséges eredménymódosító hatással bírhattak volna.

A jövőben fontos lenne felmérni, hogy a szerzők által kidolgozott újabb prevenciós eljárás, a fokozott disszonancia alapú intervenció, miként módosíthatná a fenti megfigyeléseket. Feltételezhető, hogy ez a típusú program, mely növeli az önkéntes részvétel érzését, nagyobb mértékű elköteleződét mozgósít és fokozza a saját kijelentésekért vállalt személyes felelősséget; más eredményeket fog hozni, mint a korábban standardizált eljárások.