Egészségpszichológia: június 2014

2014. június 17., kedd

Amikor a halál dohányzásra késztet: cigarettadobozok figyelmeztetőcímkéi a Rettegéskezelés elméleti perspektívájából

Hansen, J., Winzeler, S., Topolinski, S. (2010) When the death makes you smoke: A terror managemenet perspective on the effectiveness of cigarette on-pack warnings. Journal of Experimental Social Psychology, 46, 226-228.

Készítette: Száki Roland

Absztrakt

A dohánytermékek fogyasztóinak, a dohányzás kockázatairól való informálásában az egyik legfőbb eszközt a cigarettadobozok figyelmeztetőcímkéje jelenti. Jelen kutatás a rettegéskezelés elméleti keretében vizsgálja a halandóság tudatot kiváltó cigarettadoboz figyelmeztetések hatását, a halandóságra nem emlékeztető címkékkel szemben. Az eredmények alapján: a halandóság tudatot kiváltó üzenetek esetében amennyivel nagyobb részét képezi a dohányzás az önértékelésnek, annyival pozitívabb irányban változnak a dohányzással kapcsolatos attitűdök. Ezzel szemben, ha a figyelmeztetés rémisztő, de nem vált ki halandóság tudatot, akkor a dohányzással kapcsolatos attitűdök annál negatívabbá válnak, amennyivel magasabb a dohányzásra épülő önértékelés. Tehát, a halandóság tudatot kiváltó figyelmeztetések bizonyos körülmények között növelhetik a dohányzás előszeretetének gyakoriságát. Ez az ironikus hatás rávilágít a kockázatok kommunikációjának fontosságára, melynek egyeznie kell a fogadók önértékelés kontingenciáival, s sürgető következményeket helyez az egészségügyi szabályozások elé.

Bevezetés

A dohányzás milliók haláláért felelős az egész világon, s úgy tűnik, ez a szám csak nőni látszik. A különböző kormányok rengeteg dohányzás ellenes stratégiát bevetettek, melyek között megemlíthető az adóemelés, a dohányzás közterületeken való tiltása stb.

A dohánytermékek megcímkézése is ezen stratégiák közé tartozik, hiszen számos országban minden dohánytermék rendelkezik figyelmeztető felirattal a dohányzás egészségre ható negatív következményeit illetően. Az efféle üzenetek felhívják a fogyasztók figyelmét arra, hogy a dohányzás halálhoz illetve egészségügyi és szociális problémákhoz vezethet. Tehát számos felirat a halandóságunkra emlékeztet, de vannak közülük olyanok is melyek nem. A kérdés az, hogy ezek mennyiben képesek csökkentetni a dohányzással kapcsolatos attitűdöket?

A tanulmány hipotézisei alapján a figyelmeztetések különböző hatással bírnak a dohányzással kapcsolatos attitűdökre, mely függ a halandóság tudattól és attól, hogy az egyénnek mennyire köthető önértékelése a dohányzáshoz.

A Rettegéskezelés egészségmodellje alapján azt feltételezhetjük, hogy a halandóság tudatot kiváltó figyelmeztetések a dohányzás iránti pozitív attitűdöket erősítik amennyiben az egyén önértékelése a dohányzáshoz köthető, s ennek fordítottja igaz a halandóságra nem emlékeztető üzeneteknél.

Maga a hipotézis a Rettegéskezelés elméletéből származik. Minden ember tudatában van saját halálának tényével, s ez a tudat magában rejti a bénító egzisztenciális szorongás lehetőségét. Annak érdekében, hogy ezt kezelni tudjuk, hiszünk egy kulturális világnézetben, s önértékelésünket az ennek megfelelő életmóddal tartjuk fent. Az önértékelés pedig segít fenntartani a biztonságérzetünket és kivédeni a bénító rettegést, amikor halandóságunk kiugróvá válik. Mivel a dohányzás az önértékelés egyik forrását jelenti, ironikusan a halandóság tudatot kiváltó figyelmeztető címkék megerősíthetik a dohányzással kapcsolatos pozitív attitűdöket.

Módszer

Vizsgálati alanyok és berendezés

Egyetemi kreditért cserébe 39 pszichológia hallgató vett részt a kutatásban, akik közül mindegyik dohányosként jellemezte magát.

Eszközök és eljárás

A demográfiai információk után a résztvevők egy kérdőívcsomagot töltöttek ki. Az első kérdőív a dohányzásra épülő önértékelést mérte. Ezt követően az alanyok véletlenszerűen két csoportba kerültek. S mind a két kondícióban két dohányzás ellenes üzenettel ellátott cigarettadobozt mutattak be a vizsgálati személyeknek, az elsőben a halandóság tudatot kiváltó, míg a másodikban ahhoz nem kapcsolódó (de fenyegető) üzenetekkel találkoztak.

Egy a vizsgálattól független kérdőív következett, melynek célja a csupán egy késleltetés beiktatása volt; hiszen a korábbi kutatások alapján a halandóság tudat hatása egy rövid késleltetés után a legkifejezettebb.

Legvégül az alanyok 5 dohányzással kapcsolatos attitűdre adtak választ.

Eredmények

A kísérleti és a kontroll csoport nem különböztek szignifikánsan a dohányzáshoz köthető önértékelés tekintetében. Azonban a kísérleti csoport szignifikáns interakcióban állt a dohányzáshoz kapcsolódó önértékeléssel. Továbbá az negatív kapcsolatban volt a dohányzásos attitűdökkel a kontroll csoportban, s pozitív kapcsolatban volt a kísérleti csoportban (a halandóság tudat kondíciójában).

Diszkusszió

Az eredmények arra utalnak, hogy a cigarettadobozon található figyelmeztetések hatékonyak lehetnek a dohányzás ellenes attitűdök kialakításában. Ugyanakkor ez a hatás függ a dohányzáshoz köthető önértékelés és az üzenet halandóság tudatának kombinációjától. A halálra emlékeztető figyelmeztetések ironikusan a pozitív attitűdöket erősítették meg azoknál, akik nagy hangsúlyt fektettek a dohányzásra önértékelésükben. Tehát ezek a személyek a dohányzás iránti attitűdjeiket a kiváltott egzisztenciális szorongás elleni védekezésképpen használják. Az alacsony dohányzáshoz kapcsolódó önértékelésű személyeknél ez a hatás nem volt megfigyelhető.

Továbbá a halálhoz nem kapcsolódó figyelmeztető üzenetek is annál hatékonyabbak voltak, aminél nagyobb hangsúlyt fektettek önértékelésüket tekintve a dohányzásra.

Az eredmények összességében egybehangzanak a Rettegéskezelés elméletével és annak egészségmodelljével is; továbbá praktikus szempontból kiemelkedő relevanciával rendelkeznek, hiszen arra figyelmeztetnek, hogy különböző stratégiákat érdemes bevetni a dohányzás ellenes kampányok során.

Kérdésként felmerülhet, hogy a való életben az emberek mekkora súlyt fektetnek a dohányzásra önértékelésük fenntartásához, ami önmagában is befolyásolhatja a különböző üzenetek hatékonyságát. Feltételezhetjük azonban, hogy egyes csoportok nagyobb hangsúlyt fektetnek a dohányzásra; például a fiatalok, akik kortársaik előtt akarnak pozitív színben megjelenni.

Konklúzió

Ha a dohányzók halállal kapcsolatos üzenetekkel találkoznak akkor aktív megküzdési kísérleteket tesznek arra, hogy képesek legyenek a kockázatos viselkedés folytatására. Az, hogy mely stratégiát választják, függ a dohányzásból fakadó önértékelésüktől. Hogy sikeres dohányzás ellenes üzeneteket hozzunk létre, számításba kell vennünk, hogy a halál akár dohányzásra is késztetheti az embereket.

199� b E e �� f� az egyik tanulmány (Marcus, 1999) szignifikáns különbséget talált 3 hónapos utánkövetés után is, emellett határeseti szignifikancia mutatkozott az utánkövetés 12. hónapjában. Egy másik tanulmány esetében a szignifikánsan magasabb absztinencia-ráták csak az utánkövetés 3. hónapjában mutatkoztak meg (a kezelés végén, illetve az utánkövetés 12. hónapjában nem; Marcus, 2005). A többi vizsgálat nem támasztotta alá a testedzés absztinenciára gyakorolt szignifikáns hatását, meg kell azonban jegyezni, hogy a 15-ből mindösszesen 6 vizsgálat elemszáma volt kielégítő.

Diszkusszió

Leszoktató programok

Több tanulmánnyal szemben is kritikák fogalmazhatók meg. Például Taylor (1988) vizsgálatában a dohányzásról való leszokást segítő program mindössze egy tanácsadási alkalomban merült ki, valamint az intervenció célja nem az absztinencia elérése, hanem annak fenntartása volt, így az eredmények (melyek nem mutatták ki a testedzés jótékony hatását) a vizsgált mintán (miokardiális infarktuson átesettek) nem túl könnyen általánosíthatóak. Az eredményeket négy vizsgálatban (Hill, 1985; Marcus, 1991, Martin, 1997, Taylor, 1988) az torzíthatta, hogy a kontroll csoport jóval kevesebb figyelmet kapott a testedzéses feltételben részt vevő kísérleti csoportnál, így az eredmények a társas támogatás nagyobb mértékének is tulajdoníthatók. Bár az ajánlások amellett szólnak, hogy a leszoktató programok a cigaretta letétele előtt induljanak, ezt mindössze csak 7 vizsgálat tartotta be. Ráadásul a programok egy kivétellel a testedzésre nem úgy tekintettek, mint a leszokást esgítő megküzdési stratégiára.

Célpopuláció

A demográfiai faktorok (mint a kor, nem, testsúly, edzettségi szint, SES, foglalkozás) befolyásolhatják mind a dohányzásról való leszokást (Javis, 1997), mind a testedzési viselkedést (Caspersen, 1994). A tanulmányok közül mindössze 6 vizsgált férfiakat és nőket egyaránt, és ezek közül csak kettő hasonlította össze nemek szerint a kimeneti változókat: ezek a vizsgálatok azonban nem találtak szignifikáns különbséget. Egyik tanulmány sem vette figyelembe az eredmények értelmezéskor a foglalkozást, a SES-t vagy az életkort. Három kivételtől eltekintve mindegyik vizsgálat észak-amerikai volt, s mindössze 7 tanulmány rögzítette az etnikai státuszt: ezek is a fehérek túlsúlyát állapították meg a mintákon belül. A minták egy kivétellel (poszt-akut miokardiális infarktusos minta) a dohányzók általános populációját vizsgálták, holott szakirodalmi előzmények alapján mind a mentális betegek (pl.: súlyos depresszióban szenvedők), mind az obese-ek, mind pedig a terhes dohányzók populációját érdemes lenne vizsgálni.

Súlygyarapodás

A vizsgált tanulmányok zöme a súlygyarapodás tekintetében nem mutatott szignifikáns különbséget a testedzéses intervencióban részesülő valamint a kontroll csoport között sem a kezelés végén, sem az utánkövetés során: ez egyrészt magyarázható az intervenciók kombinálásának sokféleségével (pl.: nikotin tapasz, nikotin helyettesítő kezelés), másrészt az alacsony mintaelemszámokkal, ugyanis egy korábbi metaanalízis szignifikáns rövidtávú előnyökről számolt be (Spring, 2009).

Testedzéses intervenciók

A legtöbb tanulmány felügyelt, csoportos testedzést alkalmazott, melyet otthon végezendő gyakorlatokkal egészítettek ki. Az intervenció hatását nagyban befolyásolhatta annak időtartama (pl.: a kevesebb, mint 6 hetes intervenció nem bizonyult hatásosnak), típusa (a legtöbb vizsgálat kardiovaszkuláris típusú mozgást alkalmazott) valamint intenzitása (ebbe beletartozik a fizikai aktivitás szupervíziója is, melynek során kognitív viselkedésterápiás módszerekkel igyekeznek növelni az adherenciát). Ezek kapcsán Marcus (2005) az eredményei alapján ajánlást fogalmazott meg (hetenként minimum 110 perc aktivitás, melyet felügyelt módon, heti 2-3 alkalommal végeznek), azonban további vizsgálatok szükségesek még az optimális paraméterek meghatározására. Emellett az intervenció után végzett fizikai aktivitás mértékére vonatkozóan a bevont tanulmányok nem szolgáltattak információt, továbbá a felügyelet nélküli, otthoni testmozgásra vonatkozó adherencia növelése érdekében is további kutatásokat lenne szükséges végezni.

Emellett négy kivételtől eltekintve a tanulmányok nem vizsgálták a kontroll csoport fizikai aktivitását az intervenció alatt, valamint az utánkövetés alatt mindössze három tanulmány vizsgálta bármelyik csoport fittségének mértékét (mely hasznos mutatója az adherenciának). Azonban a fizikai fittség változásának jelentősége a dohányzásról való leszokás kontextusában kétséges: a testmozgás ugyanis a fittségben bekövetkező változástól függetlenül is kifejti előnyös pszichológiai és egészségre gyakorolt pozitív hatását (pl.: Taylor, 2008).

Pszichológiai mutatók

Az eredmények a mért változók tekintetében inkonzisztensek, s számos tanulmány nem is talált szignifikáns különbséget a pszichológiai mutatók (depresszió, elvonási tünetek, sóvárgás, észlelt stressz, stb.) tekintetében a vizsgált csoportok közt. Szakirodalmi előzmények (pl.: Grove, 2006) alapján a szerzők azonban érdemesnek tartanák további vizsgálatok során a testedzés alvásproblémákra gyakorolt hatását is vizsgálni. Emellett 25 olyan tanulmányt is azonosítottak, mely a testmozgás akut hatásait vizsgálta a dohányzással kapcsolatos kimeneti változókra (elvonási tünetek, sóvárgás). Ebből három tanulmány a cigaretta letételének időszakát vizsgálta, inkonzisztens eredményekkel, a többi 22 tanulmány pedig az absztinencia időszakában: ezek esetében 5 kivétellel minden tanulmány szignifikáns csökkenést mutatott ki az elvonási tünetek és sóvárgás tekintetében a passzív kontroll csoporthoz képest.

Konklúzió, kitekintés

A szerzők további vizsgálatok szükségességét hangsúlyozzák, melyek nagyobb mintaelemszámmal dolgoznak, megfelelő hatékonyságú testedzést alkalmaznak az intervenciók során, a kontroll csoportot a vizsgálati csoporttal megegyező mértékű figyelemben részesítik, valamint a teljes mintán mérik az adherenciát. A testedzés absztinenciára gyakorolt hatásának specifikálása valamint az optimális intenzitású és típusú testedzéses intervenciók feltárása érdekében szintén további vizsgálatok szükségesek.

A testmozgás alapú intervenciók szerepe a dohányzásról való leszokásban

Ussher, M. H., Taylor, A., & Faulkner, G. (2012). Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1. No.: CD002295. DOI: 10.1002/14651858.CD002295.pub4.

Készítette: Pusztai Eszter Éva

Absztrakt

Jelen összefoglaló tanulmány abból a feltevésből indul ki, hogy a rendszeres testmozgás segíthet a dohányzásról való leszokásban a nikotinmegvonás és a sóvárgás moderálásán keresztül, valamint a leszokással járó súlygyarapodás kézben tartását is elősegítheti. A tanulmány célja annak kiderítése, hogy önmagában a testmozgás alapú intervenciók vagy ezek kombinálása egy dohányzásról való leszoktatást célzó programmal hatékonyabbnak bizonyulnak-e, mint a testmozgásos intervenciót nélkülöző leszoktató programok.

Az összefoglalót készítő szerzők 2011-ben átfogó kutatást végeztek a Cochrane Tobacco Addiction Group specializált nyilvántartásában. Az elemzésbe azon vizsgálatokat vonták be, melyek a testmozgás alapú programok illetve a testmozgással kiegészített leszokást támogató programok hatását hasonlították össze a testmozgásos intervenciót nem alkalmazó programokkal dohányzók és frissen leszokottak körében, minimum 6 hónapos utánkövetés mellett. A tanulmányok közti jelentős eltérések miatt metaanalízis helyett az eredmények narratív összefoglalása mellett döntöttek.

A beválasztási kritériumoknak 15 tanulmány felelt meg; a dohányzásról való leszokást célzó illetve a testedzés alapú programok időzítése és intenzitása nagyban különbözött a vizsgálatokban. A tanulmányok közül 3 szignifikánsan magasabb absztinencia-rátákról számolt be a kezelés végére a fizikailag aktív csoportban a kontroll csoporthoz képest. Ezek közül az egyik tanulmány szignifikáns különbséget talált 3 hónapos utánkövetés után is, emellett határeseti szignifikancia mutatkozott az utánkövetés 12. hónapjában. Egy másik tanulmány esetében a szignifikánsan magasabb absztinencia-ráták csak az utánkövetés 3. hónapjában mutatkoztak meg (a kezelés végén, illetve az utánkövetés 12. hónapjában nem). A többi vizsgálat nem támasztotta alá a testedzés absztinenciára gyakorolt szignifikáns hatását.

Az ellentmondó eredményekben közrejátszhattak az alacsony elemszámok, valamint a testedzéses intervenciók nem megfelelő intenzitása. Emellett a megbízhatóbb eredmények érdekében a vizsgálati alanyok testedzés-programokkal való együttműködését valamint fizikai aktivitásának változását is mérni kellett volna mind a vizsgálati, mind pedig a kontroll csoportban.

Elméleti háttér

A dohányzás jelentős rizikófaktora a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek és a ráknak, valamint az iparosodott társadalmak egyik legfőbb halálozási okaként szerepel (pl.: Doll, 2004). Mivel a dohányzásról való leszokás nagyban csökkenti a morbiditást, számos leszokást segítő programot dolgoztak ki, ezek sikerességi rátája azonban igen alacsony (6 és 12 hónapos absztinencia esetén 3-5%-os; Hughes, 2004).

A tanulmány a testedzést/testmozgást és a fizikai aktivitást felcserélhető kifejezésekként használja, s ezekkel az életmód szintű fizikai aktivitásokra utal – így tehát egyaránt ide tartozik a rendszeres sétálás, valamint az ennél strukturáltabb mozgásformák is. A kardiovaszkuláris típusú mozgásformák akut hatását mutatták ki mind a pszichológiai megvonási tünetek, mind az absztinensek dohányzás iránti vágyakozásának csökkentése tekintetében, a mozgás intenzitásától és időtartamától függetlenül (már az 5-10 perces, mérsékelt intenzitású testedzés is hatásosnak bizonyult; Taylor, 2007). Ennek háttérmechanizmusa még nem tisztázott, noha a testedzés kimutatható stimuláló hatást fejt ki a központi idegrendszerre (Russel, 1983) valamint az agyban zajló neurobiológiai folyamatokra (Dishman, 2009), növelve a dohányzók béta-endorfin szintjét (Leelarungrayub, 2010), ezáltal pedig feltételezhetően alternatív megerősítésként szolgál (Marlatt, 1985). Emellett úgy tűnik, a testedzés a kognitív funkciókra is jelentős hatást gyakorol: például csökkenti a dohányzáshoz kötődő képekkel kapcsolatos figyelmi torzítást (Janse van Rendsburg, 2009).

A sóvárgás és a pszichológiai megvonási tünetek moderálása mellett a testedzés hatékonynak bizonyult a leszokással járó súlygyarapodás csökkentésében is (pl.: Parsons, 2009). Ez különösen azon nők esetében lehet jelentős tényező, akik a súlyuk kontrollálására használják a dohányzást (USDHHS, 2001), valamint akik félnek a leszokás utáni súlygyarapodástól (pl.: Clark, 2004). A testedzés továbbá pozitív hatással van olyan védőfaktorokra (pl.: észlelt megküzdési kapacitás és önértékelés), melyek a visszaesést akadályozhatják meg (Steptoe, 1989; Spence, 2005).

Nagyszámú keresztmetszeti vizsgálat számol be a fizikai aktivitás és a dohányzás mutatóinak inverz kapcsolatáról (pl.: Boutelle, 2000; Boyle, 2000, stb.). Más vizsgálatok arról tanúskodnak, hogy ezt a kapcsolatot mind a nem, mind pedig a fizikai aktivitás módja is befolyásolja, noha az eredmények nem konzisztensek (a mozgás jótékony hatása hol férfiak, hol nők esetén mutatkozik kifejezettebbnek), s néhol ellentmondásosak (pl.: Davis, 1997). Azonban két prospektív vizsgálat is azt mutatta, hogy a fizikai aktivitás magasabb szintje csökkentette a dohányzás elkezdésének esélyét mind fiúk, mind lányok esetén, gyerek- és felnőttkorban egyaránt (Audrain-McGovern, 2003; Kujala, 2007), egy másik vizsgálat (Verkooijen, 2008) pedig a fizikai aktivitás és a dohányzás közti negatív kapcsolat mediátor tényezőjeként a fizikailag aktív identitást jelölte meg. Továbbá a leszokással próbálkozók nagyobb valószínűséggel fogékonyak az aktív életvitelre, mint a dohányosok általában (Doherty, 1998; King, 1996). A testedzés magasabb szintje pedig kapcsolatba hozható a dohányzók alacsonyabb depresszió értékeivel (Vickers, 2003), valamint a fizikai aktivitás pozitív kapcsolatban áll a leszokási kísérlet kezdeményezésével (Haddock, 2000), a dohányzás absztinenciájának fenntartsával (King, 1996), valamint a leszokási kísérlet sikerességével (pl.: Derby, 1994; Paavola, 2001), bár ezzel kapcsolatban is születtek ellentmondásos eredmények (Nguyen, 1998).

Mindezek alapján következtetnek arra a szerzők, hogy a rendszeres fizikai aktivitás a leszokási kísérlet alatt segíthet csökkenteni a nikotinmegvonás tüneteit és a sóvárgást, valamint előmozdíthatja a sikeres leszokást. A tanulmány célja pedig annak feltárása, hogy a testedzés alapú intervenciók önmagukban illetve dohányzásról való leszokást segítő programmal kombinálva hatékonyabbak-e, mint önmagukban a leszokást segítő programok.

Módszer

A szerzők átfogó kutatást végeztek egyrészt a Cochrane Tobacco Addiction Group specializált nyilvántartásában a „testedzés” és „fizikai aktivitás” keresőszavakkal, másrészt a MedLine, EMBASE, PsychINFO, Dissertation Abstracts és CINAHL adatbázisaiban „testmozgás”, „fizikai aktivitás”, és „dohányzásról való leszokás” keresőszavakkal. Továbbá a terület legfontosabb szerzőivel is felvették a kapcsolatot, valamint kézi keresést is végeztek konferencia absztraktokon és referencialistákon.

Az elemzésbe azon vizsgálatokat vonták be, melyek a testmozgásos programok illetve a leszoktató programok testmozgással való kiegészítésének hatását (absztinencia mint függő változó) hasonlították össze a testmozgásos intervenciót nem alkalmazó programokkal, dohányzók és frissen leszokottak körében, minimum 6 hónapos utánkövetés mellett.

Az elemzésbe bevont a tanulmányok jellegzetességeit (design, toborzás, randomizáció, vizsgálati személyek jellegzetességei: kor, nem, dohányzási viselkedés, edzettségi szint a vizsgálatba belépéskor; mintanagyság; a testedzésen alapuló és a dohányzásról leszoktató programok leírása; adherencia, kontroll feltételek, az utánkövetés időtartama; a leszokás definíciója, stb.) és a dohányzás mint kimeneti változóval kapcsolatos adatokat vonták be. A tanulmányok közti jelentős eltérések miatt metaanalízis helyett az eredmények narratív összefoglalása mellett döntöttek.

Eredmények

A beválasztási kritériumoknak 15 tanulmány felelt meg, melyek közül 7 esetén egy-egy kezelési csoportba kevesebb, mint 25 fő tartozott. A dohányzásról való leszokást célzó illetve a testedzés alapú programok időzítése (leszokás előtt, a cigaretta letevésekor vagy absztinencia fenntartása közben induló programok) és intenzitása (tanácsadó ill. kognitív viselkedésterápiás ülések száma, gyakorisága; testedzés felügyelt volta, jellege, gyakorisága és időtartama), valamint az intervenciók jellege (pl.: nikotin tapasz vagy nikotinos rágó bevonása, nikotin helyettesítéses terápia alkalmazása, stb.) nagyban különbözött a vizsgálatokban.A kihagyott tanulmányok egy része többféle függő és független változót vizsgált, így a specifikus hatások nem voltak azonosíthatók; másik része pedig a testedzés akut hatását vizsgálta vagy egyéb más bekerülési kritériumnak nem felelt meg.

A vizsgálat során az intervenció hatékonyságának mérőszámaként a leszokás relatív rizikója szolgált a kezelt csoportban a kontroll csoporthoz képest. A bevont tanulmányok közül 3 szignifikánsan magasabb absztinencia-rátákról számolt be a kezelés végére a fizikailag aktív csoportban a kontroll csoporthoz képest (Marcus, 1991; Marcus, 1999; Martin, 1997). Ezek közül az egyik tanulmány (Marcus, 1999) szignifikáns különbséget talált 3 hónapos utánkövetés után is, emellett határeseti szignifikancia mutatkozott az utánkövetés 12. hónapjában. Egy másik tanulmány esetében a szignifikánsan magasabb absztinencia-ráták csak az utánkövetés 3. hónapjában mutatkoztak meg (a kezelés végén, illetve az utánkövetés 12. hónapjában nem; Marcus, 2005). A többi vizsgálat nem támasztotta alá a testedzés absztinenciára gyakorolt szignifikáns hatását, meg kell azonban jegyezni, hogy a 15-ből mindösszesen 6 vizsgálat elemszáma volt kielégítő.

Diszkusszió

Leszoktató programok

Célpopuláció

Súlygyarapodás

Testedzéses intervenciók

Pszichológiai mutatók

Konklúzió, kitekintés

Szociális egészségügyi intervenciós projekt: egy problémás ivást és párkapcsolati erőszakot megcélzó rövid motivációs intervenció hatékonyságát elemző randomizált kontrollált klinikai vizsgálat kutatási protokollja

Rhodes, K. V., Rodgers, M., Sommers, M., Hanlon, A., Crits-Christoph, P. (2014). The Social Health Intervention Project (SHIP): Protocol for a randomized controlled clinical trial assessing the effectiveness of a brief motivational intervention for problem drinking and intimate partner violence in an urban emergency department. BMC Emergency Medicine, 14(10).

Készítette: Pintér Diána

Elméleti háttér

Erős kölcsönös kapcsolat áll fenn két magas prevalenciájú közegészségügyi probléma, a párkapcsolati erőszak és a nagyivás között. Mindkét probléma a morbiditás és mortalitás komoly forrásai. Bár a rövid intervenciók hatékonynak mutatkoztak az alkohollal összefüggésben álló sérülések csökkentésében, ám nincsen a fent említett két probléma kezelését integráló intervenciós eszközünk. Eme tanulmány célja meghatározni, hogy a sürgősségi osztályon történt látogatáskor alkalmazott motivációs interjú mennyiben csökkenti a nagyivást és növeli a nők biztonságát a párkapcsolati erőszakkal szemben. Az intervenciót kiképzett és szupervízióval rendelkező mester szintű terapeuták hajtották végre.

Párkapcsolati erőszak alatt a jelenlegi vagy korábbi partner által okozott fizikai, szexuális vagy pszichológiai sérelmet értjük. A problémás ivás a káros, veszélyes és nagyivászat teljes spektruma értendő, valamint az alkoholfüggőség. Az említett problémák magas együttjárást mutatnak és súlyos anyagi terhet jelentenek az egyének és a társadalomnak is. A párkapcsolati erőszak a morbiditás és mortalitás legfőbb oka, minden negyedik nőt és minden hetedik férfit érint az USA-ban. A következmények között szerepel a magas arányú sérülés, krónikus fájdalmak, szorongás, depresszió, szomatikus problémák és szerhasználat. A felnőttek 30%-ának alkoholfogyasztása már megemeli a fizikai, mentális és társas problémák kockázatát, ezeknek a veszélyeztetett személyeknek a negyedénél pedig függőség is diagnosztizálható. A sürgősségi osztályon megforduló esetek 7%-a alkohollal függ össze. Becslések szerint az USA-ban a túlzott alkoholfogyasztás 224 milliárd dollárt emészt fel, ennek háromnegyede a rohamivással kapcsolatos.

Vizsgálatok szerint az alkoholfogyasztást is megcélzó erőszakkal kapcsolatos tanácsadások mindkét kockázatot csökkentették, azonban az eredményeket még nem sikerült a női partnerek egyéni kezeléseire vonatkoztatni. Mivel mindkét tényező komoly kockázati tényezőnek bizonyult a másikre nézve, fontos lenne mindkettőt megcélzó intervenciókat alkalmazni. A csak alkohollal kapcsolatos rövid intervencióknál kapott eredmények inkonzisztensek. A talált nemi különbségeket olykor azzal magyarázták, hogy a női ivóknál magasabb a pszichoszociális és kapcsolati problémák és a nem régiben történt abúzus aránya, az intervencióknak tehát mindkét együtt megjelenő problémát meg kell célozniuk a nők esetében, máskor éppen a női mintán csökken leginkább a szerhasználat. Tisztázatlan a kérdés, hogy az eltérő eredmények vajon a tekintetbe nem vett kapcsolati erőszak hatásának köszönhetők-e.

Jelen tanulmány célja egy rövid (20-25 perces) manualizált, alacsony intenzitású, nemre nézve szenzitív rövid motivációs interjú hatékonyságának értékelése annak alapján, hogy képes-e enyhíteni egyszersmind az alkohollal és az erőszakkal kapcsolatos kockázatot. A cél csökkenteni az áldozattá válásnak és az erőszak elkövetésének és a nagyivási epizódoknak az előfordulását az elmúlt 3 hónapban kapcsolati erőszakot és nagyivást jelentő nők körében.

A cél olyan interjú kialakítása, mely általánosítható más akut egészségügyi helyzetekre. A hatékonyságot az erőszak megjelenésének gyakoriságának, súlyosságának, az alkoholfogyasztásnak az egyénileg értékelt egészségnek, az egészségmagatartásnak, életminőségnek és kapcsolati elégedettségnek a mérésével értékelték. Szintén vizsgálták egyéb olyan moderátor változók hatását, mint az erőszak súlyosságának kiindulási szintje, az alkoholfüggőség, párhuzamosan előforduló kábítószer-használat, depresszió, PTSD, gyermekkori szexuális abúzus és a partner ivása. Cél volt a lehetséges mediátorváltozók feltérképezése, mint pl énhatékonyság, változásra való képesség, társas támogatás ás alkohollal, illetve erőszakkal kapcsolatos szolgáltatások nyomon követése.

Eljárás és kísérleti elrendezés

A longitudinális, randomizált kontroll vizsgálatot két sürgősségi osztályon végezték. A résztvevőket random módon három vizsgálati csoportba sorolták 2:2:1 elosztásban: az intervenciós csoportba (n=240), a vizsgált kontroll csoportba (n=240) és a kontaktnélküli kontroll csoportba (n=120). A vizsgált kontroll csoportot bekerüléskor és az intervenciós csoporthoz hasonló időpontokban meginterjúvolták, a kontaktnélküli csoportot viszont csak 3 havonta vizsgálták. Így vizsgálhatóvá vált a vizsgálati reaktivitás okozta hatások mértéke.

A vizsgálat 2011 januárjában indult 600 nő vizsgálatba vételével és 2013 novemberében ért véget, az utókövetések folyamatban vannak.

Elméleti modell

A hipotézisek szerint a motivációs kezelésben részesülő veszélyeztetett nők esetében csökkent a nagy mértékű ivással töltött napok és az erőszakos események száma a hasonlóan vizsgált kontrollcsoporthoz képest. Az eredményeket hetente kb. három hónapig és 3, 6 és 12 hónapos felkereséssel vizsgálnák. Az elvárások szerint a nők énhatékonyasága, változásra való készsége és az informális és formális társas támogató rendszerekkel való kapcsolata fogja mediálni az elsődleges kimeneteket. Míg a PTSD, a gyermekkori szexuális abúzus és az erőszak és a dependens ivás kezdeti magasabb szintje moderálja, vagy csökkenti az intervenció hatékonyságát.

A vizsgálatba való bekerüléshez teljesülnie kellett, hogy a résztvevő nők 18-64 évesek legyenek, verbálisan és kognitívan képesek legyenek részt venni egy angol nyelvű interjúban, nagyivók legyenek (4 vagy több ital legalább egy napon a héten, 7 vagy több ital a héten) és jelenlegi vagy korábbi partner által elkövetett erőszak áldozatai legyenek az elmúlt 3 hónapban.

Az adatfelvétel hetente hat nap, napi 10 órában zajlott, a kutatási asszisztensek a sürgősségi osztályon minden női beteget felmértek egy pszichoszociális kockázati mérőeszközzel, amely az erőszakot és a kockázatos ivást is felméri. A legalább egyikre megjelenő kockázatot mutató páciensekkel felmérték a vizsgálati jogosultságot (AUDIT – 4 vagy több, CTS2S – 1 vagy több.

A pácienseket az SPSS pszeudorandom szám generátor használatával egy blokk randomizációs sémát készítettek, ami alapján két csomag borítékot generáltak. Minden beleegyezését adó páciens húzott egy borítékot, így a személyzet, aki felvette a pácienst, nem tudta, hogy a résztvevő melyik csoportba kerül. Az intervenciós csoportba kerülők dönthettek, hogy beleegyeznek-e az interjú hanganyagának rögzítésébe is, de ez nem volt feltétel.

Minden résztvevővel felvettek egy demográfiai kérdőívet, amely rákérdezett pl. a kapcsolati állapotra, háztartási bevételre és iskolázottsági szintre is. A sürgősségi osztályra való magas visszaesés miatt egy külön rendszer biztosította, hogy ne kerüljön sor adatduplázódásra.

Az intervenciós és a vizsgált kontrollcsoportban felvételre került a strukturált női egészségügyi interjú a bekerüléskor, a 3., 6. és 12. hónapban, míg a kontaktus nélküli kontrollcsoportban csak a 3. hónapban. Ez az eszköz egy sor másodlagos kimenetet, mediátort és moderátort vizsgál. Az interjú zárt kódú válaszokkal strukturált, az utánkövetés pedig telefonon keresztül is történhet. Az interjúk vakok a csoportbesorolásra az adatfelvétel során. Az adatfelvétel befejeztével a kontrollcsoport tagjai is jogosultak az intervencióban való részvételre, melyet általában egy motivációs terapeuta vezet le telefonon keresztül.

A vizsgált kontrollcsoport és az intervenciós csoport tagjai hetente telefonon bejelentik a kapcsolati erőszak és az alkoholfogyasztás gyakoriságát.

A páciensek megtartása több szinten történik. A klinikai koordinátor figyelmeztet az utánkövetéses interjúkra. Egy adatbázisban szerepelnek a kiindulási adatok és időpontok a résztvevő által preferált és elutasított időpontokkal, melyek alapján két héttel előbb lezajlik az időpont-egyeztetés, illetve beállítanak egy emlékeztető telefonhívást 1-2 nappal a hívás előtt. A hangválasz rendszer folyamatosan monitorozva van, ha kimarad egy hívás, értesítik a pácienst. A másodlagos kontaktszemélyeket (barát, család) akkor értesítik, ha a kliens már több mint két hete nem jelentkezett.

Az intervenció

A motivációnövelő terápia (MET) egy rövid 20-25 perces tanácsadói ülés, ami visszajelzést és motivációnövelő technikákat is magába foglal, hogy elősegítse a páciensek biztonságának növekedését. A kulcspont, hogy kiválta a kliens saját maga által azonosított okait a változásra és segítsen neki azonosítani saját céljait. Az elővizsgálat során a kutatási csoport létrehozott egy MET kézikönyvet, mely korábbi, ivást és kockázatos vezetést megcélzó motivációs intervenciókon alapszik, de sürgősségi osztályos körülményekre adaptálva. Az intervenció során arra buzdítják a klienseket, hogy azonosítsa a kapcsolatokat ivási szokásai és a kapcsolati erőszak között. Sokaknak a kimenet egy megegyezés, melynek célja az alkoholhasználat csökkentése és hatékony coping stratégiák és közösség alapú támogató ellátások azonosítása és alkalmazása az erőszakra nézve kockázatos helyzetekben. A megegyezésre egy tárgyalási folyamat során jut el a kliens és az orvos. Ha a kliens nem hajlandó vagy képtelen változásra, a terapeuta fő szerepe, hogy arra bátorítsa a klienst, hogy felfedezze az ambivalenciákat és támogassa a beteg autonómiáját és személyes ágenciáját, hiszen a fő prioritások a kliens autonómiája és személyes döntése. A telefonos felkeresések a MET ülések hatását hivatottak megerősíteni. Egy 7-10 nappal a sürgősségi ülést követő emlékeztető ülés szignifikánsan csökkenti az alkohollal kapcsolatos negatív következményeket és sérüléseket.

A MET terapeuták mesterszintű tanácsadók pszichológiai vagy szociális munkás diplomával és klinikai tapasztalattal abuzált nőkkel vagy családon belüli erőszakkal kapcsolatos képzettséggel. Két napos képzésben részesülnek, mely során gyakorolják a kezelési kézikönyvet, az első ülés előtt pedig 2-3 gyakorló ülést tartanak, melyekről a hangfelvételt szupervízor értékeli. Folyamatos csoportos klinikai szupervízióban is részesülnek hetente.

Statisztikai elemzés

Mivel a tanulmány célja azonosítani a puszta vizsgálat hatását, mindhárom csoport kimenetét elemzik. Ide tartozik a jogosultsági vizsgálat (alapszint), és a három hónapos interjú a CTS2S és AUDIT felmérésekkel. A teljes AUDIT pontszám és az egyéb italozási adatokat idővonalas formában gyűjtik össze a hónapra nézve. Az erőszak súlyosságának száma az elmúlt három hónapban súlyosként osztályozott esetek számaként jelenik meg. A típusát és súlyosságát szintén meghatározzák az Összetett Abúzus Skálán.

Mivel minden felmérést az első két csoportban bekerüléskor, 3., 6. és 12. hónapban végeztek, a kontaktnélküliben viszont 3 havonta, az összehasonlítás csak a 3. hónapra korlátozódhat.

Az alapszint és 3 hónapos válaszok elemzéséhez általános lineáris modellt használtak a kutatók, igazítva minden kovariánshoz, mely szignifikánsnak bizonyult az előzetes elemzésekben. Összehasonlították mindhárom csoportot, valamint páros elemzésben az intervenciós és a vizsgált kontrollt a nagyivás és az erőszakos incidensek elsődleges kimenetei alapján, melyeket a telefonos felkeresés alapján gyűjtöttek 12 héttel a bekerülés után és az interjúval a 3., 6. és 12. hónapokban. Vizsgálták tehát a nagyívással töltött napok számát (AUDIT-C), az erőszakos események számát (CTS2S áldozattá válás 8 kérdése) minden héten. A két csoport longitudinális összehasonlításához hierarchikus generalizált lineáris modellt használtak, hogy elhelyezzék a hetente ismétlődő méréseket és a kimenet természetét hetente (ivás, erőszak).

Másodlagos kimenetek

Ide tartoznak a teljes AUDIT pontszámban és a havi idővonallal gyűjtött ivási adatokban bekövetkezett változások. A másodlagos erőszak kimenetekhez tartoznak az Összetett Abúzus Skálán kapott pontok és a CTS2S-sel kimutatott gyakorisági súlyossági értékek. A többi egészséggel kapcsolatos kimenetek között van az önértékelési egészség, életminőség, alvás és kapcsolati elégedettség. Ezeknek a különböző időpontokban történt értékeihez hierarchikus lineáris modellt alkalmaznak az első két csoport összehasonlításához. Az alapszintben szignifikáns eltérést mutató változók kovariánsként fognak szerepelni a modellben.

Főhatások, moderátor és mediátor elemzés

A prediktor-elemzés főképp az alkoholfüggőségre (AUDIT) és az erőszak súlyosságának alapszintjére (Veszély Felmérés Skála és a Nők Bántalmazással kapcsolatos élményei kérdőív) fókuszál. Emellett más zavaró és prediktor változók azonosítása is elemzésre kerül: a partner ivása, a páciens kábítószer-használata, depressziója, PTSD-je és szexuális bántalmazással kapcsolatos gyermekkori tapasztalata. A prediktor változók potenciális fő- és interakciós hatását is elemzik, hogy felfedjék a moderátor hatásokat. Végül az elvárások szerint az intervenciós csoport szignifikánsan eltár majd az erőszak és ivási kimenetekben, az énhatékonyságba és a változásra való készségben és a társas támogatási rendszerek felé való elkötelezettségben.

Biztonsági és etikai megfontolások

A kapcsolati erőszak kockázatos természete miatt több biztonsági intézkedést kellett beépíteni, ilyen volt a páciens és a kutatási asszisztens által közösen készített biztonságos kontaktus terv a bekerüléskor. Ez a személyspecifikus mély információkat tartalmaz arról, hogy lehet biztonságosan elérni a klienst (legjobb napok hívásra és mikor nem szabad keresni, a kutatási csapat hogyan azonosítsa magát, mikor hangüzenetet hagy, kódszavak, stb).

Öngyilkossági gondolatok esetleges megjelenésére is külön procedúrát dolgoztak ki, mert ugyan bekerüléskor ez kizáró tényező, ha később jelenik meg, az nem vezet kieséshez.

Diszkusszió

Hiába dokumentált a szoros kapcsolat a párkapcsolati erőszak és a problémás ivás között, eddig nem sikerült egy kombinált intervenciós technikát kialakítani, mely kifejezetten individuálisan a nők igényeihez van igazítva, és mindkét kockázatot csökkenti. Jelen tanulmány célja egy ilyen viselkedésváltozást megcélzó intervenció kialakítása és hatékonyság-vizsgálatának megtervezése volt. Ez a tanulmány bepillantást enged majd a jövőbeli intervenciók alkalmazásához az olyan hektikus környezetben, mint egy sürgősségi osztály.

2014. június 14., szombat

Implicit kognitív folyamatok az elhízásban és a túlevéses zavarban

Brauhardt, A. et al. (2014). Implicit cognitive processes in binge-eating disorder and obesity. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 285-290.

Az összefoglalót készítette: Pintér Fanni

Absztrakt

A Binge eating magyarul túlevéses zavar, falási epizódokkal jellemezhető és elhízáshoz vezet. Az explicit önértékelést és többlet súly felszedését egyértelműen összefüggésbe hozzák a túlevéssel, annak ellenére, hogy keveset tudunk az implicit kognitív folyamatokról. Például az implicit önértékelésről vagy az implicit stigmatizációról. Vagyis, hogy a többletsúly milyen sztereotípiákat aktivál az egyénekben mások értékelésekor. Itt egyfajta torzításra is gondolhatunk.

Bevezetés

Túlevéses zavarban szenvedő elhízott résztvevőket vizsgáltak, valamint olyan személyeket akik elhízottak, illetve egészségesek. A kontroll csoportot a társadalomból toborozták, hogy vizsgálni tudják a csoportok közötti különbséget és az asszociációkat mind az explicit és implicit önértékelés, valamint a súllyal kapcsolatos torzítás terén. Amelyről úgy gondolják, hogy egy fontos befolyásoló tényezője lehet az implicit folyamatoknak és ilyen módon az étkezési zavarok pszichopatológiájában is megjelenik. Az implicit kognitív folyamatokat az Implicit Asszociációs teszttel mérték. Eredmények: A túlevéses zavarban szenvedők szignifikánsan alacsonyabb explicit önértékeléssel és magasabb explicit stigmatizációval rendelkeztek a súlyukra vonatkozóan, összehasonlítva a normál és az elhízott csoporttal. Az összes csoport pozitív implicit önértékelést mutatott, habár ez szignifikánsan alacsonyabb volt, amikor a túlevéses csoportot hasonlították össze a normál csoporttal (kontroll). A túlevéses csoport és a kontroll csoport is egyenlően magas implicit stigmatizációt demonstráltak, amíg ezzel szemben az elhízott csoport nem. Az explicit és implicit eredmények nem korreláltak szignifikánsan. Konklúzió: Ezek az eredmények felhívják a figyelmet annak a fontosságára, hogy az implicit kognitív folyamatoknak a terápia során nagyobb fókuszt kellene kapnia, hogy a hatását jobban fel lehessen deríteni.

Amióta a túlevéses zavar szerepel a DSM IV-ben a vizsgálatok különböző aspektusaira fókuszáltak és odáig vezettek, hogy a túlevéses zavar a DSM V-ben is szerepel. Visszatérő falási epizódokkal jellemezhető, nagy mennyiségű étel elfogyasztása jellemzi ezeket az epizódokat. amely kontrollvesztéssel is társul az evés felett. Maga a kontroll elvesztése okozhatja ezeket a kompenzatórikus viselkedést. A túlevéses zavar alacsonyabb életszínvonallal és általános pszichopatológiával is kapcsolatot mutat. Okozhat elhízást annak ellenére, hogy az elhízás egy külön jelenség.

A különböző kognitív folyamatok már a kezdetben is egyértelműen kapcsolhatóak voltak a túlevéses zavarhoz, mint hozzájáruló faktorok. Később, a kutatások bebizonyították, hogy az önértékelés és a súly stigmatizáció, illetve a súly eltérésre való figyelem fókuszálás, mint kognitív folyamatok hozzájárulnak a túlevéses zavarhoz. Az alacsony önértékelés, mint prediktor hozzájárult a túlevéshez, még longitudinális vizsgálatokban is, illetve az elhízással kapcsolatban is egyértelmű volt a szerepe. Ha valakit megítélnek, elítélnek a súlya miatt az már eleve egy erős prediktora a túlevéses zavarnak. Habár az egyéneknek van önbelátásuk másokat és magukat is becsaphatják. Az önbeszámolós módszerekkel az önértékelést és a súly stigmatizációt mérték. Az eddigi kutatások egy széleskörűen elterjedt teoretikus dualista modellről számolnak be, amely az információk szerkezetileg megkülönböztethető két csoportját öleli fel: explicit és implicit. Ezért az explicit önértékelés és súly stigmatizáció mint elérhető és mentálisan reprezentálódó információ, mérhető önbeszámolás alapján. Habár az implicit önértékelés és stigmatizáció automatikus és nem szükséges hozzá tudatosság. Az előzetes kutatások tipikus gyenge korrelációt mutattak az implicit és explicit módszerek között. Továbbá az implicit módszerek nem annyira képesek a spontán válaszok kiváltására így előrejelzésre sem. Ezek alapján fontos, hogy külön legyen vizsgálva az implicit és explicit kogníciók listája. Amíg az implicit önértékelés nincs elkülönítve a kontrollvesztett és nem kontrollvesztett evőknél, addig a bulimiásoknál magasabb implicit önértékelést találtak összehasonlítva az egészségesekkel.

Az eddigi eredményeken túl, ezen vizsgálat célja az volt, hogy feltárják azokat a hatásokat amelyeket az evészavarok pszichopatológiájában megjelennek és az explicit és implicit kognitív folyamatoknak tulajdoníthatóak. Ezért olyan elhízott embereket vizsgáltak túlevéses zavarral, akik elhízottak de étkezési zavar diagnózissal nem rendelkeznek illetve normál súlyú embereket étkezési zavar diagnózis nélkül-kontroll csoport. Azt várták, hogy a túlevéses csoport alacsonyabb explicit önértékelést mutat majd és magasabb stigmatizációról számolnak be összehasonlítva a kontroll illetve az elhízott csoporttal. Valójában a túlevéses és a kontroll csoport összehasonítva az elhízottakkal alacsonyabb implicit önértékelést mutattak, de nem volt különbség az implicit stigamtizációban. Másodszor gyenge korrelációt vártak explicit és implicit eredményekben az önértékelés és a stigmatizáció kapcsán.

Módszer

68 részvevő (63 nő) 18 évnél idősebbek. Három csoport egyénileg kiválasztva nem, kor, iskolázottság szerint. Túlevéses és elhízott csoport a BMI által kiválasztva. Túlevés a DSM V szerinti diagnózis alapján. Kontroll csoportban normál BMI feltétel. Kizáró ok volt az elhízott és kontroll csoportban, ha az elmúlt 6 hónapban volt falásroham, vagy olyan viselkedés, amelyben kontrollvesztés történt.

Kérdőívek

· Eating disorder examination (EDE)-túlevéses zavar diganózisához használatos.

· Eating disorder examination-questionnaire - EDE-Q; - étkezési zavar megállapításához használják az elmúlt 28 nap a 28 itemmel összhangban mér 0-6 ig lehet osztáyozni. Alskálái: étkezési aggodalmak, alakkal kapcsolatos aggodalmak, súly aggodalamak és korlátozottság.

· Rosenberg önértékelés skála ahol összpontszámot használtak.

· Stigmatizing situations inventory- a súly stigmatizációt méri, 0-9 (soha-naponta) összpontszám használatos.

· Brief symptom inventory- a pszichopatológiás tünetekről ad képet az elmúlt hétről számol be, több dimenzióban-depresszió, szorongás, szomatizáció. Implicit association test (IAT)- az implicit stigmatizáció és önértkelés mérésére.

Vizsgálat

Az EDE itemeket telefonon kérdezték le, így kaptak egy alapot, hogy ki az aki szóba jöhet egyáltalán. Ez után jött az egyéni kiválasztás. Az önkitöltős kérdőíveket kiküldték nekik, ezután a laborban 1,5 órát egy asszisztens foglalkozott velük.

Analízis

ANOVA és Bonferroni tesztet használtak. Pearson korrelációt hogy a kapcsolatokat feltárják a módszerek között. Minden teszt esetén 1.15 volt a szignifikancia szint.

A hatásméret a következőképpen alakult: Kicsi (0.01 _ h2 < 0.06; d > 0.2; 0.1 _ r < 0.3; 0.02 _ R2 < 0.13), közepes (0.06 _ h2 < 0.14; d > 0.5; 0.3 _ r < 0.5; 1.13 _ R2 < 0.26),vagy nagy (h2 _ 0.14; d > 0.8; r _ 0.5; R2 _ 0.26;)

IBM SPSS Statistics 20.0. volt a használatos program.

Eredmények

Az elvárásoknak megfelelően a csoportkülönbség fennállt a depresszióban a normál súlyú és a patológiás csoport között. A post hoc Bonferroni teszt kapcsán a túlevéses csoport szignifikánsan magasabb átlagot mutatott az EDE-Q alskáláin és a globális pontszámokban is. valamint magasabb összpontszámot a BSI-ben. A túlevéses zavarban szenvedők csoportja 13 falási epizódról számoltak be az elmúlt 28 napban. Ahogy feltételezték, az összes csoport között volt különbség az önbeszámoló alapján. . A post hoc tesztek azt mutatták, hogy alacsonyabb az explicit önértékelés a túlevéses csoportban, mind az elhízott mind a kontroll csoporthoz képest, amíg az utolsó kettő nem különbözött szignifikánsan. Viszont szignifikánsan magasabb átlagot mutatott a stigmatizáció a túlevéses csoportban illetve az elhízottak csoportjában is magasabb volt mint a kontroll csoportban. Az implicit önértékelés alacsonyabb túlevéses zavarban a kontrollcsoporttal hasonlítva, de nincs különbség a túlevéses csoport és az elhízott csoport között. Implicit stigmatizáció alacsonyabb volt a kontrollcsoportban és az elhízott csoportban.

Összefoglalás

A tanulmány az implicit kognitív folyamatokat vizsgálta a túlevéses zavarban és az elhízásban, összehasonlítva a normális súllyal rendelkező kontrollcsoporttal. Alacsonyabb implicit önértékelést találtak elhízott résztvevőknél, illetve túlevéses zavarban és alacsonyabb implicit stigmatizációt az elhízott személyeknél. Alátámasztották az eredmények, hogy az implicit és explicit mérések között gyenge a korreláció, ezzel jelezve előre az idegrendszeri jellegzetességeket, egyéni eltéréseket. Harmadrészt a járulékos érvényességét vizsgálták az implicit kognícióknak és azt találták, hogy az implicit önértékelés előrejelzi a globális pszichopatológiáját az étkezési zavaroknak. Eddigi kutatásokat megerősítve a vizsgálódások az implicit stigmatizáció együttjárását igazolta a negatív attitűdök magasabb kifejezésével az elhízott csoport esetében. Meglepő eredmény, hogy az elhízott résztvevőknek nem voltak implicit stigmatizációik amit talán magyarázhat a magasabb BMI átlag. A tanulmány erőssége a jól kiválasztott minta és a valid mérőeszközök használata.

Korlátok

Néhány korlátot is említenek a szerzők. Az egyik hogy az elején az interjú előfeszítheti a súllyal kapcsolatos kogníciókat. Az eddigi vizsgálatokban alacsonyabb szintjét találták az étkezési zavaroknak, mint ahogy ebben a kutatásban találták. Az elhízott csoportban ez különösen magas volt. Egy másik korlát, hogy korábbi mentális rendellenességre nem kérdeztünk rá. A bizonyítékok hangsúlyozzák, hogy az implicit tréninge nagy szükség van, hogy csökkentsük a tüneteket. Egy ilyen beavatkozó feladat klasszikus kondicionáláson alapul és növelheti az önértékelést. Ez a túlevéses zavarnak egy ígéretes terápia lehetőségét festi le.

Konklúzió

Szignifikáns különbséget találtak az implicit kognitív folyamatokban és az explicit folyamatokban, amelyek fenntartják és amik miatt kialakulhat a túlevéses zavar.

A jövőben arra kell összpontosítani, hogy az étkezési zavarok kognitív modelljei vegyék számításba az implicit folyamatokat és fejlesszék az implicit önértékelést és csökkentsék az implicit stigmatizációt.

Komorbid alkohol használati zavar és depresszió kezelése kognitív viselkedés terápiával és motivációs interjúval: egy meta-analízis

Riper, H. et al. (2013). Treatment of comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and motivational interviewing: a meta-analysis. Addiction.

Készítette: Pelle Johanna

ABSZTRAKT

Célunk áttekinteni a közzétett tanulmányokat, melyek a kognitív viselkedésterápia és a motivációs interjúk (MI) együttes hatékonyságát vizsgálják a komorbid klinikai és szubklinikai alkohol használati zavar (AUD) és a major depresszió (MDD) kezelésében, továbbá megbecsülni ezek hatékonyságát az átlagos eljárásokhoz képest. Az eljárás során szisztematikus keresést folytattunk a PubMed, a PsycINFO és az Embase oldalakon 2013 Júniusáig, és további tanulmányokat találtunk kereszt referenciákon keresztül. Tizenkét tanulmány összesen 1721 beteget tartalmazott, akik megfeleltek a feltételeinknek. A tanulmányok elégséges statisztikai erővel rendelkeztek a kisebb hatásméretek detektálásához. Eredményként elmondható, hogy a CBT/MI hatásosnak bizonyult a szubklinikai és klinikai AUD és MDD kezelésében a kontroll csoporthoz viszonyítva, kis általános hatásmérettel az utókezelésben. Az alcsoport analízise nem fedett fel szignifikáns különbséget AUD és MDD esetében. Habár a digitális beavatkozás nagyobb hatásméretet mutatott depresszió esetén, mint szemtől szembeni intervenciónál. Konklúzióként elmondható, hogy a kombinált kognitív viselkedésterápia és motivációs interjú a klinikai és szubklinikai depresszív és alkohol használati zavarokban kicsi, ám klinikailag szignifikáns hatással van terápia végeredményére, szemben a szokásos kezeléssel.

BEVEZETŐ

Az alkohol használati zavarok (AUD) gyakran együtt járnak major depresszív zavarral (MDD), mind a kezelés során, mind a normál populációban. Az AUD-vel kezelt populációban a komorbid depresszió mértéke akár 50% is lehet. Hasonlóan, az MDD-vel kezelt populáció 40%-ánál van esély AUD kifejlődésére életük folyamán. Az AUD és MDD együttes előfordulása még nagyobb megterhelést jelent a betegeknek, mint a két betegség külön-külön. Ezek a terhek, melyet komorbid AUD és MDD betegek tapasztalnak a megnövekedett morbiditás és halálozási arány, funkcionális leromlás és megnövekedett szuicid veszély. Nem meglepően ez jelentős kiadást jelent a társadalomnak, tartozást a magas szintű egészségügyi fogyasztásért, az inadekvát kezelés eredményét, magas távolmaradást a munkahelyről és csökkent produktivitást. A komorbid AUD és MDD kombinált kezelése épp ezért létfontosságú lehet klinikai és népegészségügyi szempontból. A kombinált terápia sosem volt elterjedt a klinikai gyakorlatban. A komorbid betegséget vagy nem ismerték fel, vagy nem kezelték azon elhatározásból, hogy biztosan megoldódik, ha az elsődleges betegséget gyógyítják. Azok a tanulmányok, melyek értékelték a különféle pszichoterápiák hatékonyságát- beleértve a kognitív viselkedésterápiát (CBT), a tizenkét lépcsős könnyítést (TSF) és a motivációs interjút (MI) – MDD-re vagy AUD-re egyesével is hatékonynak találták azokat. Ezek a terápiák szintén hatásosnak bizonyultak szubklinikai depressziós populáció esetében és azoknál, akik nem teljesítik a DSM-IV kritériumait AUD-re, ám mégis tapasztalnak problémákat az alkohollal, mint azok, akik a kis rizikójú ivás követelményeinél kevesebbet fogyasztanak. A pszichoterápia hatásával foglalkozó tanulmányok komorbid AUD és MDD esetében bíztató eredményeket hoztak. A hatásra való első rámutatás indirekten érkezett Nunes és Levin meta-analíziséből. Az ő áttekintésük 14 tanulmányból megállapította az antidepresszív medikáció hatását komorbid MDD és kábítószer használati rendellenességek (SUD) kezelésében a kontroll csoporthoz képest, bővített pszichoterápiával vagy nélküle. Az antidepresszív medikáció hatásosnak bizonyult a depresszió kezelésében és az alkohol mérséklésében. Az alcsoportos analízis rámutatott, hogy azok a tanulmányok, melyek hozzáadtak pszichoterápiás intervenciókat mind a kísérleti, mind a kontroll csoporthoz, mint Roy-Byrne és kollégáinak 2000-es cikke, nagyobb placebo választ mutattak a kontroll csoportban, mint a többi tanulmány, pszichoterápia nélkül (mint Altamura és kollégái 1990-ben). A magasabb placebo válasz Roy-Byrne és munkatársainak cikkében és így a kisebb csoportközi hatásméret a pszichoterápiás intervenciókkal magyarázható. (…)

Ezen tanulmányok eredményei pár előzetes tényt sugallnak, miszerint a pszichoterápiás intervenciók (különösen a CBT/MI) hatásosak lehetnek az együttesen előforduló klinikai vagy szubklinikai MDD és AUD kezelésében. Mivel nem volt még ezzel kapcsolatban elérhető meta-analízis, előálltunk egy tanulmánnyal, hogy bizonyítékot nyerjen a CBT/MI kezelés hatásossága ilyen komorbid feltételek között. A létező irodalomra alapozva azt is elvártuk, hogy a depresszió kialakulása mediálja majd a CBT alkohol fogyasztásra gyakorolt hatását, és vice versa. Épp ezért vizsgáltuk az összefüggést depresszió és alkohol hatásméret között is.

MÓDSZER

Egy 1344 tanulmányból álló adatbázist alkalmaztunk, melyek a depresszió kezelésével foglalkoztak. Ezeket több mint 30 publikált meta-analízisben használtuk. Az adatbázist folyamatosan frissítettük átfogó irodalmi keresések alapján (1966-tól 2013 januárjáig). Összesen 13 407 absztraktot vizsgáltunk át a Pubmedről (3320 absztrakt), a PsycInforól (2710), az Embaseről (4389) és a Cochrane Kontrollált Vizsgálatok Központi Regiszteréből (2988). Az absztraktok azonosítása a pszichológiai kezelés és depresszió kifejezések összekapcsolásával történt. 42 a depresszió pszichológiai kezeléséről szóló meta-analízisből származó elsődleges tanulmányt vizsgáltunk át annak érdekében, hogy egyetlen publikált tanulmányt se hagyjunk ki. A 13 407 absztraktból (a duplikátumok eltávolítása után 9860) 1344 teljes cikk került a lehetséges adatbázisba kerülők közé. Ezekből (ami 351 randomizált kontrollált mintát jelent) azokat a cikkeket választottuk ki, melyek megfelelőek voltak a meta-analízisünkhöz. (…)

EREDMÉNYEK

Tizenkét tanulmányt (15 összehasonlítást) alkalmaztunk a meta-analízisben. A tanulmány összesen 1721 pácienst mért fel (1026 személyt kísérleti és 695 személyt kontroll helyzetben) és ez elégséges statisztikai megalapozottságot adott. Három tanulmány megállapította a depresszió és az alkohol használati zavar jelenlétét diagnosztikus interjúkkal. A többi tanulmányban a páciensek a határérték alá becsülték magukat egy önjellemző depresszió és alkohol skálán. Kilenc tanulmány randomizált kontrollált kísérleti elrendezést alkalmazott, míg három csak kontrolláltat elrendezést. A 15 CBT/MI feltétel közül 10 tartalmazott kombinált kezelési stratégiát mind az alkoholra, mind a depresszióra fókuszálva, 4 alkalmazott csak depresszió fókuszú CBT-t és csak egy alkalmazott CBT-t csak az alkohol problémára. A tanulmányok mindegyike validált eredményeket hozó skálákat alkalmazott (mint a depresszió tüneteinek értékelésére a Beck Depresszió Kérdőív (BDI), a BDI-II, a Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (HADS), …). Az eredmények kimutatják, hogy a CBT/MI depressziós tüneteket csökkentő hatása kicsi, ám szignifikáns.

DISZKUSSZIÓ

A CBT/MI a szokványos kezelés kiegészítőjeként (vagy alternatívájaként) hatásosnak bizonyul (fiatal) felnőtt betegek kezelésében, akik komorbid MDD és AUD tünetekkel rendelkeznek (klinikai vagy szubklinikai szinten). A hatásméretek kicsik, ám szignifikánsak voltak. Kicsi hatásméreteket is vártunk el, hisz meta-analízisünk kezeléseket hasonlít össze. Utánkövetéses tanulmányok kimutatták, hogy 12 hónappal a kezelés után a depresszióra vonatkozó hatásméret kitart, tendencia-szerűen közelítve a szignifikánshoz (p=0,063). Tanulmányunkban a depresszióra gyakorolt hatás előbb elértnek bizonyult, mint az alkoholra gyakorolt. Legalább két dolog következik és merül fel ebből. Elsősorban az, hogy az alkohollal kapcsolatos eredmény a depresszív tünetekre adott jó CBT/MI terápia eredménye lehet. Másodsorban, a kezelési alatti mérsékelt alkoholfogyasztás szintén egy faktor lehetett, tekintve a pozitív összefüggést a csökkent alkoholfogyasztás és jobb kedv között, melyet az elemzés során találtunk. Ugyanakkor nem találtunk szignifikáns összefüggést a magasabb depresszió hatásméret eredménye és az alkohol hatásméret között. A depresszió és alkohol kimenetek közötti összefüggés hiányára lehetséges magyarázat a hatásméretek nem elégséges változója. A digitális és szemtől szembeni kezelések közötti összehasonlítás ugyanakkor szignifikáns. Érdekes módon a nagyobb számú CBT/MI ülések szignifikánsan negatívan kapcsolódtak az alkohol kimenettel, és nem szignifikánsan a depresszió kimenettel.

A kombinált CBT/MI terápia komorbid klinikai és szubklinikai MDD és AUD esetén bíztató eredményeket mutat. A megfigyelt hatás kicsi volt, ám jelentős egészségbeli hatást implikál ezen betegséges komorbid előfordulása kapcsán, tekintve a betegség súlyosságát és azt, hogy a betegek szívesebben választják ezen terápiákat az antidepresszánsokkal szemben.