„Egy lépés előre” (Step Ahead) - Egy  munkahelyi elhízás prevenciós vizsgálat kórházi dolgozók körében

Lemon, S.C., Zapka, J., Li, W., Estabrook, B., Rosal, M., Magner, R., Andersen, V., Borg, A., Hale, J. (2010) A Worksite Obesity Prevention Trial Among Hospital Employees. American Journal of Preventive Medicine, 38 (1), 27-38.

Készítette: Bognár Vivien

Felismerve a munkahelyi súly-gyarapodás megelőző intervenciók lehetőségeit, az NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) egy speciális kezdeményezést hívott életre, amely a Túlsúly és Elhízottság Kontrol a Munkahelyeken nevet kapta. Ennek keretében hét munkahelyi projektet hoztak létre országos szinten az ökológia alapú intervenciók hatékonyságának tesztelésére a túlsúly és az elhízás megelőzésében és csökkentésében. Az alábbiakban az egyik ilyen projekt eredményeit felvonultató tanulmányt szeretném bemutatni. A „Step Ahead” elnevezésű vizsgálat a többszintű intervenciók hatékonyságát tesztelte a súly-gyarapodás megelőzésben, kórházi dolgozók körében.

A vizsgálat hipotézise az volt, hogy a program megelőzi a súly-növekedését az intervencióban részt vevő kórházak dolgozóinál, míg a kontroll kórházakban dolgozók a nemzeti felnőtt populációval megegyező arányban szednek fel súlyt az évek elteltével. A vizsgálat egy klaszter-randomizált dizájnt használt, amiben a randomizáció egysége a kórház volt, az elemzés egységei pedig maguk a dolgozók voltak. A kórházakat párokba rendezték a méretük és szolgáltatásuk szintje alapján és minden párból az egyik véletlenszerűen intervenciós helyszínnek, míg a másik kontrollnak lett besorolva. A kiválasztott 6 kórházban összesen, 6910 alkalmazott dolgozott a vizsgálat kezdetekor. Az adatgyűjtés 2005-2008-ig zajlott és az intervenciót 2006-2008 között hajtották végre.

Dolgozói kohortot alkalmaztak a dolgozók populációjának reprezentálására. Minden kórház emberi erőforrás feljegyzéseiből véletlen mintákat állítottak össze, a nem és a kisebbségi státusz szerint rétegelve, majd egy véletlen mintát választottak ki minden rétegből, a férfiak és kisebbségiek túl-mintavételezésével, biztosítva ezzel azt, hogy az alcsoport-elemzések a nem és a rassz/etnikum szerint végrehajthatóak legyenek. A kohort tagjainak továbbá 18-65 év közöttieknek kellett lenniük, tudniuk kellett kommunikálni angol vagy spanyol nyelven, nem lehetett olyan tervük, hogy elhagyják a munkahelyüket az elkövetkezendő 2 évben. További beválasztási kritérium volt még, hogy legalább heti 20 órát dolgozzanak a vizsgálati személyek, ne dolgozzanak több mint egy résztvevő kórházban és, hogy ne legyen akadály számukra, hogy súlyt és egyéb tényezőket mérnek rajtuk, illetve nem választottak be terhes hölgyeket.

Az alkalmazott intervenció a szervezeti és az interperszonális normákra irányult. Kórházi szinten, az intervenciós stratégiák a szervezeti vezetést, a klímát, a kultúrát, és a kapacitást célozták meg annak érdekében, hogy fejlesszék a testsúly- kontroll-támogató környezetet és az ehhez kapcsolódó viselkedéseket. Interperszonális szinten, az intervenciós stratégiák a munka-alapú kapcsolatokra fókuszáltak, és a fizikai aktivitást és egészséges étkezést támogató környezet megteremtésére irányultak, a már létező szociális kapcsolatok segítségével. Az intervenciós üzenetek a dolgozók tudásának, énhatékonyságának, viselkedéses képességeinek és várható eredmények növelésére irányultak, összhangban a szociális kognitív elmélettel. A kontroll feltételben résztvevők nem kaptak intervenciót.

Minden egyes stratégiai lépés az egész, 2 éves, vizsgálati perióduson keresztül tartott. A projektinformáció elsődleges forrása egy heti hírlevél és egy weboldal volt, továbbá egy információs központot helyeztek ki, nyomtatott anyagokkal ellátva, minden egyes kórházban. A fizikai aktivitás növelésére irányuló környezeti stratégiák közé tartozott például a lépcsőházi jelzések jelenléte. A liftek várótereiben, a lépcsőház bejáratoknál és minden lépcsőfordulóban elhelyezték ezeket. Minden helyszínre beltéri és kültéri sétaútvonalakat és térképeket fejlesztettek ki. Az egészséges étkezést fejlesztő környezeti stratégiák keretében feltüntették a tápanyagértékeket a legtöbb ételen és italon, illetve a projekt dietetikusának segítségével egészséges menü lehetőségeket igyekeztek biztosítani a dolgozóknak. Egyedi étkezdei/büfés rendezvényeket is tartottak, például két intervenciós kórházban sor került heti szezonális gazdálkodói piac megtartására is (a harmadik kórház vezetősége nem adott engedélyt az esemény lebonyolítására). Az interperszonális támogatást fejlesztő stratégiák periodikus kampányokból és „kihívásokból” álltak, amelyek fizikai aktivitásra, egészséges étkezésre, a testsúly fenntartására vagy csökkentésére irányultak, és a részvétel során csoportos és egyéni díjakat nyerhettek a dolgozók. Kiállításokat és workshop-sorozatokat indítottak a készítők, hetente hírlevelet adtak ki, receptkönyveket és más nyomtatott anyagokat fejlesztettek ki az egyéni tudást, szakértelmet, és viselkedésváltozást megcélozva. A kiállításokat legalább hetente állították fel az egyes kórházak étkezőiben/büféiben és lobbijaiban. Minden kiállítás egy-egy témára fókuszáltan készült, mint például a gyors és egészséges vacsorák, beltéri mozgások vagy egészséges nyaralások. Havonta tartottak 30 perces workshop-okat, melyekhez egy egyszerű 10 perces gyakorlat volt kiadva egy illusztrált feladatlappal és egy gumikötéllel a résztvevőknek. A heti egy-oldalas hírlevél - amely egy egészséges súlyhoz kapcsolódó témából (cikkből), egy receptből, egy gyors tippből állt (az egészséges étkezés és a fizikai tevékenység napi teendők közé vezetésével kapcsolatban) -, email-en, a web oldalon, és az információs központokon keresztül lett eljuttatva dolgozókhoz.

A résztvevők a vizsgálat indulásakor, a 12. és a 24. hónap után is értékeléseket töltöttek ki a vizsgálattal kapcsolatban. Az értékelések felvétele éjjel-nappal történt az összes műszakhoz alkalmazkodva. További adatokat nyertek humán erőforrás adataiból, az antropometria mérésekből, és egy 30 perces önkitöltős kérdőívből, amit vagy az antropometria mérések idején töltöttek ki vagy később email-en küldtek vissza a dolgozók. A dolgozók 20 dolláros ajándékkártyát kaptak az egyes mérések teljesítésekor.

Az elsődleges kimeneti változó a BMI változása volt. A súlymérést és magasságmérést is képzett személyzet hajtotta végre, majd BMI-t számoltak a résztvevőknél (kg/m2). Az ökológiai fogalmi keretet, mint potenciális intervenciós mediátort vették számításba. A Worksite Climate Survey (WHC) 4 tételes alskálájával mérték (Cronbach alfa =0.88) azt, hogy a dolgozók, hogyan vélekedtek a szervezet kötelezettségvállalásról a dolgozói egészség ügyében. A WHC alskálák módosított verzióival mérték az egészségnormákat az evési és fizikai aktivitással kapcsolatos viselkedések tekintetében a munkatársaknál. Ebben az esetben is erős belső konzisztencia mutatkozott (Cronbach alfa =0.78, egészséges étkezés; Cronbach alfa =0.7, fizikai aktivitás). A dolgozók egyéni jellemzői potenciális intervenciós módosító tényezőkként kerültek értékelésre. Ide tartoztak az olyan demográfiai tényezők, mint a nem, a korcsoport, képzettség, éves jövedelem, vagy a faji hovatartozás. A munka jellegzetességei közé tartozott még, hogy milyen műszakban dolgoztak általában az adott dolgozók és az, hogy részt vettek-e direkt módon a páciensek ápolásában.. A kezdeti BMI értékek kategorizációja a következőképpen alakult: a BMI < 25.0 kg/m2 az átlag súly, a BMI 25.0 –29.9 kg/m2 a túlsúlyosság és az elhízás pedig a BMI >30.0 kg/m2.

Mind a hat felkért kórház részt vett a kutatásban, és a kezdeti válasz-arány 56%-os volt a résztvevők körében. Az orvosok és férfiak nagyobb valószínűséggel nem vettek részt a vizsgálatban és ez az érdeklődés hiányával (56,3%-ban a visszautasítók között), idő hiányával (19,4%), és személyes egészséggel vagy családi kötelezettségekkel indokolták (2%), és 22,4%-a a visszautasítóknak nem indokolta meg a döntését. A 24 hónapos megtartási arány 80% volt a feliratkozott résztvevők körében. A lemorzsolódás elsődleges oka az alkalmazási státusz elvesztése volt (105/158 fő). A 24 hónapos megtartási arány azok körében, akik továbbra is megfelelőek voltak 94%os lett. A dolgozói kohort tagjainak többség nő volt, nem spanyol ajkú, fehér, és túlsúlyos vagy elhízott. Összehasonlítva a kontroll helyszínekkel, az intervenciós helyszínek dolgozói nagyobb valószínűséggel voltak férfiak, diplomásak, és a háztartásuk jövedelme meghaladta az évi 75ezer dollárt, és második vagy harmadik műszakban dolgoztak.

A leggyakrabban a lépcsőházi- vagy étkezdei/büfé-jelzéseket és a heti hírleveleket használták a résztvevők, míg a projekt weboldala, a kihívásokban való részvétel és a sétacsoportok kevésbé voltak kihasználva.

A BMI változásában nem volt intervenciós hatás, illetve semelyik vizsgált módosító változó esetében nem volt jelentős megfigyelhető különbség. A vizsgálat eredményeikből arra lehet következtetni, hogy ahhoz, hogy egy súly-gyarapodáscsökkentő intervenció sikeres legyen, az egyén intervenciós részvétel pontszámának legalább 41,7-nek vagy magasabbnak kell lennie a lehetséges 100-ból. Ez a munkavállalók megközelítőleg 27%-nál volt így Ezt a pontszámot az után követéses alkalmakkor adott önbevallások alapján számolták, amikor is a résztvevők arról nyilatkoztak, hogy hogyan értékelik a részvételüket a Step Ahead tevékenységeiben. A változó tartománya 0-100-ig terjedt, és a magasabb pont nagyobb fokú részvételt jelzett.

A vizsgálatban azt találták, hogy a kiállítások és workshop-ok gyakori látogatása (6,9%-a a dolgozóknak) védett leginkább a súly-gyarapodástól, a második legsikeresebb a büfék tápanyagjelzéseinek gyakori használata/olvasása volt (56,4%- a dolgozóknak használta). A harmadik legjobb prevenciós tényező a vizsgálat hírleveleinek olvasása volt (19,7%), a negyedik a lépcsőház jelzések gyakori olvasása és használata lett (8,7%) és a legkevésbé prevenciós erejűnek a más intervenciós stratégiák alkalmazása bizonyult (8,3%). Szignifikáns különbségeket találtak ezen öt csoport között a demográfiai és a munkával kapcsolatos tényezők tekintetében. Arra a csoportra, amelyik a legvalószínűbben előzte meg a súly-gyarapodást az volt a jellemző, hogy nagyobb volt az aránya nem spanyol-ajkú fehér, 50 év alatti dolgozóknak és magasabban iskolázottak és nagyobb jövedelműek is voltak, továbbá jellemző volt még rájuk a túlsúlyosság és az, hogy első műszakban dolgoztak, illetve nem voltak betegápolásai felelősségeik. Abban a csoportban, amelyik a legkevésbé volt védett a súly-gyarapodással szemben, nagyobb volt a nem fehér, középkorú (41-50éves) dolgozók aránya és alacsonyabban iskolázottak, kisebb jövedelműek voltak és közülük többen dolgoztak második vagy harmadik műszakban. Azt is sikerült kimutatnia a vizsgálatnak, hogy az intervenció alkalmazása kapcsolatban volt azzal, hogy a dolgozók hogyan észlelték a szervezet elkötelezettségét a dolgozók egészsége mellett, mind a 12. és a 24. hónapnál. .

Nem volt magas a részvételi arány a még intenzívebb intervenciós tevékenységekben, annak ellenére, hogy a résztvevők tudatában voltak a vizsgálat céljának és egyes stratégiai elemeinek. A szerzők szerint ezt számos ok magyarázhatja. A vizsgálatot egy olyan időszakban végezték, amikor intenzív produktivitási nyomás nehezedett a kórházakra és ez okozhatott nagyobb szintű munkával kapcsolatos stresszt és korlátozhatta az intervenciós tevékenységekben való részvétel szabadságát. Egy ilyen jellegű kórházi program kivitelezésében jelentős kihívást jelentett az éjjel-nappal dolgozó személyzet kérdésköre és a klinikai dolgozók beosztásában tapasztalható rugalmatlanság. Azok a személyek, akik második és harmadik műszakban dolgoztak sokkal ritkábban vettek részt a workshop-okon és a kiállításokon, bár próbálták ezeket a rendezvényeket elérhető órákban biztosítani mindenki számára. Fontos lenne, hogy a jövőbeli intervenciók speciálisan ezeket a dolgozókat célozzák meg, mivel a váltott műszakos munkarend amúgy is számos egészségügyi következménnyel függ össze. A betegek ápolásában aktívan részt vevő dolgozóknak talán nem elég rugalmas az időbeosztása ahhoz, hogy részt vegyenek ilyen tevékenységekben, különösen olyan környezetekben, ahol a hatékonyságra és a páciens központú ápolásra koncentrálnak. Ahhoz, hogy az intervenciók sikeresek legyenek, a dolgozóknak meg kell, hogy legyen a lehetősége a részvételre.

A vizsgálat elemzésében azt találták, hogy a legjobb a súly-gyarapodás megelőzésben az a csoport volt, amelyben magas szintű volt a részvétel az intervenciós workshop-okon és kiállításokon, vagyis azokban a stratégiákban, amelyek a legaktívabb részvételt kívánták meg a dolgozóktól. A részvételt vezérelheti az egyéni motiváció is, de az ökológiai modellek azt is hangsúlyozzák, hogy a motiváció tovább fokozható a támogató környezettel. Ezek az eredmények is azt az elképzelést támasztják alá, hogy nincs a súly kontrollálásának témájában egy „mindenkire ráhúzható” megoldás. A munkaerő heterogenitása megkívánja a többféle típusú stratégia alkalmazását.

Az edukáció és az orvosi közösség kötelezettségvállalása annak érdekében, hogy serkentse az életmód-változtatást a pácienseknél, ebben az esetben is jó példát mutat az elhízáshoz kapcsolódó erőfeszítések tekintetében, mint ahogy más prevenciós kezdeményezések is tették már korábban. Idővel a munkaadók lépéseinek fontos erőt kéne képviselniük az irányadó mintázatok megváltozatásában A korábbi munkahelyi intervenciók, amik a súly-kontrollra fókuszáltak nagy részben alkalmaztak multi-stratégiás megközelítéseket úgy, mint az edukációk és csoportok szervezése a súly csökkentésére, önkéntesek körében. Összességében ezek a megközelítések mérsékelt rövid távú sikereket eredményeztek. Az NHLBI Túlsúly és Elhízás Kontroll a Munkahelyeken kezdeményezése előtt nem volt olyan munkahelyi tanulmány, amely a súly-gyarapodás megelőzést célzó ökológiai intervenciók hosszú távú hatásait vizsgálta volna. A Step Ahead intervenció csak motivált/részvételre képes személyek körében volt hatékony. A legutóbbi próbálkozások a munkahelyek jólétének fejlesztésében olyan megközelítési irányelveket alkalmaztak, amelyek a Step Ahead intervenciókban nem szerepeltek, úgymint pénzügyi kompenzáció és csökkentett egészségbiztosítási arányok. A hasonló irányelveket magában foglaló, multi-komponenses intervenciót alkalmazó megközelítés nagyobb részvételi arányt biztosíthatna, mint ami ebben a vizsgálatban megfigyelhető volt.

A fentiekben bemutatott vizsgálatnak erősségei és korlátai egyaránt vannak. Habár a kórházak szervezeti komplexitásuk miatt kihívást jelentő helyszínek voltak (de szinten minden kórház hasonló struktúrájú az országban), a dolgozói populáció változatos volt és nagyon hasonlított az USA egész népességéhez az iskolai végzettség tekintetében. Ezek a tényezők megerősítették az eredmények generalizálhatóságát. A kórházak fontos intervenciós célpontok, mivel a dolgozói a páciensek és a társadalom számra az egészséges életmód potenciális modelljei. A vizsgálat további erőssége az erős dizájna, beleértve a reprezentatív kohortot, amely alapján következtetni lehet a munkahelyi populációkra, illetve a magas megtartási aránya. A tanulmány korlátai közé tartozik például az alacsony kezdeti válaszarány. Az intervenció részvételi adatait önjellemzéses kérdőívekkel gyűjtötték, amire hatással van a szociális kívánatosság torzító ereje, ezért ezt, mint korlátozó tényezőt nem szabad figyelmen kívül hagyni. A cikk szerzői úgy vélik, hogy egy hasonló intervenció hatékonyabban működhetne kisebb munkahelyeken.

Az itt bemutatott vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a munkahely-alapú ökológiai intervenciós programok sikeresek lehetnek a súly-gyarapodás megelőzésében, olyan dolgozók körében, akik elkötelezettek a felajánlott intervenciók iránt. A jövőbeni intervencióknak olyan stratégiákat kellene magukban foglalniuk, amelyek aktívan elősegítik az olyan dolgozók részvételét is, akik maguktól nem motiváltak, továbbá olyan szervezeti szintű stratégiákat is tartalmazniuk kell, amelyek demonstrálják a vezetőség támogatását a dolgozók egészségének megőrzésében. A munkahelyen belüli szociális kontextus növekvő megismerése és az interperszonális szinteket megcélzó intervenciós stratégiák, az aktuális és észlelt szociális normák növelésére, szintén növelhetik az egészséges súly eléréséhez és fenntartásához kapcsolódó viselkedéses elemek számát, és a jövőbeni intervenciókat úgy kellene megtervezni, hogy képesek legyenek ezeket a tényezőket vizsgálni.