A családorvos szerepe a depresszióval és szorongással kapcsolatos konzultációban

Mirrian Smolders; Miranda Laurant; Pasquale Roberge; Reinier Akkermans; Michel Wensing; Richard Grol.

How well do GPs fulfill their educator role in consultations for depression and anxiety?

Patient Education and Counseling 73 (2008) 389–395

Az összefoglalót készítette: Bagi Éva Andrea

  

BEVEZETÉS:

- Manapság a betegek több információt igényelnek betegségükkel kapcsolatban és szeretnének az egészségügyi problémáikkal kapcsolatos döntésekben aktívan részt venni.

- Szorongással és depresszióval foglalkozó guideline-ok ajánlják az orvosoknak, hogy tájékoztatassák    betegeiket ezen problémák természetéről, a kezelési lehetőségekről, a gyógyszeres terápia hatásairól és mellékhatásairól.

- A betegedukáció egy folymat, melyben a páciens megérti egészségi állapotát, amelynek eredményeként - ideális  esetben - kialakul az öngondoskodás.

- A betegedukáció segíti a betegséggel való megküzdést, az ellátással való elégedettséget és a gyógyszeres terápiával való együttműködést.

- A csupán információátadásra építő beszélgetések kevéssé hatásosak a viselkedésváltozásban és az egészségi állapot tekintetében.

- Kedvezőbb klinikai kimenetel és kevesebb járulékos költség érhető el a self-management elemeket tanító edukáció által.

- A depresszió és szorongás prevalenciája a hollandoknál 19 és 19,3 %. Ezért célszerűnek látszik, hogy a depresszió és szorongásos kórképek edukációját az általános orvosok (később GP) végezzék, hiszen ők az első pont ahol ezek a betegek megfordulnak, és mivel általában bíznak orvosukban, hallgatnak orvosukra nagyobb valószínűséggel irányíthatók tovább.

MÓDSZER:

- 947, random módon kiválasztott GP-nek (összes GP kb 13%-a) küldték ki a kutatásban való részvételt kérő levelet postán, belőlük 96-an vettek részt a vizsgálatban.

- Guideline-ok és kozultációk során megállapították azokat az indikátorokat, melyek legjobban leírják a megfelelő betegedukációt. Ez a depresszió esetében 6, a szorongásnál 4 indikátor.

- A GP-ket megkérték, hogy vezessenek jegyzőkönyvet azokról a konzultációkról, amikor fennállt a gyanúja a depressziónak vagy tényleges diagnózist is kapott a beteg.

- A konzultációkat a CRF (case registration form) módosított változatával vezették mind depresszió, mind a szorongás tekintetében.

- A CRF-ben lejegyezték a nemet, életkort, tüneteket és az orvos által tanúsított viselkedést.

- A vizsgálat végén a GP-k részletes visszajelzést kaptak munkájukról

ELEMZÉS:

- A résztvevő GP-k szakmai jellegzetességeit és pacientúrájuk különbözőségeit összehasonlították az általános GP populációval, hogy meghatározhassák az eredmények reprezentativitási szintjét.

- Az elemzésbe azokat a pácienseket vonták be, akik a CRF-en regisztrált tünetek alapján kimerítették a DSM IV a klinikai depresszió vagy szorongásos megbetegedés kritériumait.

- Kiszámolták a GP-k teljesítményét úgy, hogy a szituációk számát, melyben történt edukáció (függetlenül attól, hogy most vagy előzőleg) elosztották az összes eset számával, ahol a beteg szimptómái ezt megkövetelték volna.

- 85% felett magas, 60-85% között közepes, 60% alatt alacsonyabb értékeket gyenge minőségű ellátásként minősítették.

- Azt is vizsgálták, hogy van-e különbség a különböző GP-k között a különböző viselkedések tekintetében.

- Többszintű logisztikus regresszió elemzést alkalmaztak, hogy megállapítsák a klinikai teljesítményt befolyásoló tényezőket.

- Független változók: GP neme, kora, tapasztalata; páciens neme, kora; első vagy sokadik találkozás, depressziós tünetek száma, szorongásos betegség típusa

EREDMÉNYEK:

- 77 depresszív és 65 szorongásos tünetektől szenvedő pácienssel való konzultáció elemzése

- A vizsgálatban résztvevők GP-k között több volt a részmunkaidőben, magánpraxisban dolgozó nő, mint az átlag holland GP populációban (más változók nem voltak elérhetőek)

- 82%-a (253) az összes depressziós esetnek, és 68%-a (132) az összes szorongásos esetnek  kimerítette a DSM-IV kritériumait.

- A szorongók 47%- a pánikbeteg, 25%-a generalizált szorongásban szenved (a többi egyéb).

- A depressziósok 66%-a, míg a szorongók 60%-a kapott antidepresszáns kezelést.

- Mindkét csoportban kevesebb férfi páciens volt, a depressziósok között 43, a szorongóknál 41 év volt az átlagéletkor.

- A depressziós betegek átlagban 3,42-ször (szórás= 1,7), a szorongásos betegek 2,44-szer (szórás=1,34) konzultáltak orvosukkal.

- A vizsgálatban összesen 385 páciens, 1821 konzultációs helyzetét vizsgálták.

- A teljesítményindikátorok pontszámai 41%-tól 98%-ig változtak (lásd 1. ábra)

- A depresszió és szorongásos betegségek prevalenciájára és lefolyására vonatkozó informálás 62-72%-ban  volt jelen.

- Depresszió esetében csak az esetek 58%-ban hangsúlyozták, hogy a beteg jelen állapotában ne állítson túlzottan magas elvárásokat magával szemben.

- Az antidepresszánssal kezelt depressziós páciensekkel való konzultációk több, mint 90%-án tájékoztatták a betegeket a gyógyszer hatásairól és lehetséges mellékhatásairól.

- A szorongásos betegekkel történt kozultációk során, azonban kevesebb, mint az esetek felében tájékoztatták a pácienst a szorongás és a pánik tünetek esetleges felerősödéséről az antidepresszáns kezelés kezdeti időszakában.

- Az egyes GP-k a különböző pácienseikkel folytatott konzultációk során nagy egyéni viselkedéses konzisztenciát mutattak.

- A depressziós személyek konzultációja során, minden indikátort figyelembe véve (kivéve az antidepresszánsok hatásaira és mellékhatásaira irányulókat) az összes GP negyedének volt 38% vagy az alatti a teljesítménye.

- A szorongásos betegségekkel kapcsolatban pedig az összes GP negyedének 46% vagy az alatti volt a teljesítménye.

- A GP-k gyakrabban tájékoztatták egy későbbi alkalommal a betegeiket arról, hogy a depresszió egy gyakori zavar és betegség, mint az első találkozáskor. Valamint ezt inkább a fiatalabb és súlyosabb tünetekkel rendelkezőknek hangsúlyozták.

- A férfi GP-k szignifikánsan többször említették, hogy a depressziónak természetes oka van, mint a női orvosok.

- A kevesebb tapasztalattal rendelkező GP-k többször említették, hogy a szorongásos betegségek igen gyakoriak.

- A szorongásos betegségek ördögi körét gyakrabban említették a későbbi konzultációk során és inkább a női pácienseknek.

- Az antidepresszáns kezelés kezdetén jelentkező esetleges szorongás és pániktünetek emelkedését inkább a későbbi konzultációk során közölték.

- A többi indikátor tekintetében nem volt szignifikáns különbség.

KONKLÚZIÓ:

- Legkiugróbb eredmény az volt, hogy az antidepresszánsokkal kapcsolatos tájékoztatás a szorongásos kórképekben szenvedőknél sokkal ritkábban történt meg.

- A szerzők szerint lehetséges, hogy a GP-k kevesebbet tudnak az antidepresszánsok használatáról a szorongásos betegségekkel kapcsolatosan.

- Kitűnt, hogy az első találkozáskor sokkal kevesebb szerep jut a betegedukációnak, amit a szerzők azzal magyaráznak, hogy ilyenkor a GP-knek a vizsgálat és diagnózis felállítása miatt kevesebb idejük marad erre, valamint a páciens számára is túl megterhelő lenne egyszerre a sok információ.

- Az eredményeket azonban óvatosan kell kezelni, hiszen az összes holland GP kevesebb, mint 10%-a vett részt a kutatásban, és ők is önként jelentkeztek (ami azt jelentheti, hogy ők nagyobb érdeklődést mutatnak a mentális problémák felé). Sőt az is valószínű, hogy a nem résztvevő GP-k leterheltebbek, stresszesebbek.

- Végül a jelen vizsgálat negatívumaként kell még megemlítenünk, hogy a részt vevő GP-k valószínűsíthetően nem teljesen objektíven ítélték meg saját teljesítményüket, így a kapott eredmények az aktuálisnál kedvezőbb képet mutathatnak.

- A jelen tanulmányban részt vevő indikátorok mellett, még fontos lenne, hogy a GP-k self-manaagement  skilleket és behavior technikákat is tanítsanak betegeiknek, és hogy a társas támogatás vagy tanácsadás lehetőségeire is felhívják a figyelmet.