Placebo hatás az orvostudományban

Placebo hatás az orvostudományban

Kaptchuk, T. J., & Miller, F. G. (2015). Placebo effects in medicine. New England Journal of Medicine, 373(1), 8-9.

Készítette: Bönöczk Orsolya

A placebo hatások tágabb értelemben a beteg tüneteiben beálló olyan változásokat jelentenek, amelyek a terápiás találkozás következményei – annak minden rituáléjával és interakciójával együtt. Ezeket a hatásokat a kontextuális, vagy környezeti jelek váltják ki, amelyek lehetnek bármilyen gyógyászati jelentőség nélküli, vagy akár kimutatottan hatásos orvosi beavatkozások is. Magukban foglalják a különböző egészségügyi eszközöket, az emocionális és kognitív elköteleződést a klinikusok felé, az empátia és a bizalom megtapasztalását, de akár a kézrátételt is.

A placebo hatások komplex neurobiológiai mechanizmusokon alapulnak, neurotranszmitterek (pl. endorfinok, kannabinoidok és dopamin), valamint specifikus agyi struktúrák (pl. prefrontális kéreg, insula, anterior cinguláris kéreg és amygdala) is aktiválódnak. Sok elterjedt gyógyszeres kezelés is ilyen mechanizmusokon keresztül fejti ki hatását, ezek a felfedezések nagyban növelik a placebo hihetőségét. A placebo effektussal kapcsolatban nemrégiben végzett klinikai kutatás kimutatta, hogy ezek a hatások többek egyszerű spontán javulásnál vagy normál tüneti ingadozásnál. Ezek alapján felmerül a kérdés, hogy mit is tudtunk meg eddig a placebo hatásokról, mit mond jelenlegi tudásunk a témával kapcsolatban?

Mindenekelőtt, bár a placebo hatások jelenthetnek enyhülést, ritkán gyógyítanak önmagukban. Noha a kutatások kimutatták a neurobiológiai változások és a placebo válaszok összefüggését, a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy a placebo hatásokkal kiváltott gyógyászati előnyök nem változtatják meg a betegségek kórélettanát a tüneti megnyilvánulásokon túl, mivel ezek a hatások elsősorban a szubjektív és önértékelési tüneteket érintik. Például nincs rá bizonyíték, hogy a placebok csökkentenék a tumorok méretét, viszont a kísérletek azt mutatják, hogy a rák gyakori tünetei és kezelésének mellékhatásai (pl. kimerültség, hányinger, hőhullámok, fájdalom) reagálnak placebora is. Ehhez hasonlóan, egy asztmás betegekkel végzett kísérlet azt mutatta, hogy a placebok nincsenek hatással a páciensek 1 másodperc alatti erőltetett kilégzésére (FEV₁), de ennek ellenére képesek drámaian enyhíteni az érzékelhető tüneteket.

A placebo hatás azonban nem csak a különböző pirulákról szól: a klinikai interakció drámaian képes növelni a gyógyszerek hatékonyságát. Ezzel összhangban egy epizodikus migrént vizsgáló, újonnan megjelent tanulmány azt mutatta, hogy amikor a páciensek placebonak címkézett rizatriptant (10 mg) vettek be, a kapott eredmények nem különböztek attól, amikor a pácienseknek placebot adtak, megtévesztően rizatriptanként címkézve. Amikor azonban a rizatriptant ténylegesen rizatriptanként adták, a fájdalomcsillapító hatása 50%-al nőtt. Hasonló megfigyelések születtek más hatóanyagokkal (morfium, fentanil és diazepam) kapcsolatban is.

A fentiek mellett érdemes megemlíteni, hogy azok a pszichoszociális faktorok, melyek hozzájárulnak a placebo hatásokhoz, egyben ártalmas következményekkel is járhatnak: ez a jelenség a nocebo hatás. Gyakran tapasztalják a páciensek a gyógyszeres kezelések mellékhatásait, valójában azonban ezeket okozatja a negatív hatások anticipációja, vagy a mellékhatással kapcsolatos megnövekedett érzékenységük is. Ennek példájaként nocebo hatások mutatkoztak egy tanulmányban jóindulatú prosztata megnagyobbodás finaszteriddel való kezelésekor: a páciensek, akik informálva voltak a gyógyszer szexuális mellékhatásairól, háromszor annyi ilyen jellegű mellékhatást jelentettek, mint a kevésbé informáltak. Migrénes görcsgátlókkal való vizsgálat során azok a páciensek, akik placebot kaptak, gyakran memóriaproblémákra és étvágytalanságra panaszkodtak, míg a triptánokkal (szintén migrén kezelésére szolgáló hatóanyag) való vizsgálat során a placebos páciensek más mellékhatásokat jelentettek.

Összesített kutatási áttekintések becslése szerint a placebo csoportba véletlenszerűen beválasztott páciensek 4-26%-a felhagy a használattal mellékhatások észlelése miatt. Ennek következtében nem tűnik valószínűtlennek, hogy a mellékhatásokat jelentő páciensek az esetek egy részében tulajdonképpen beképzelt nocebo hatást tapasztalnak. Emiatt az egészségügy sürgető problémája, hogy úgy találjon módot a gyógyszerek összes potenciális mellékhatásának feltárására, hogy elkerülhető legyen a nocebo effektus zavaró hatása.

A placebo hatással kapcsolatos tudás nagy része egészséges önkéntesekkel végzett laboratóriumi kísérleteken alapul, ezért az eredmények sajnos megtévesztőek lehetnek. Pontosan tudnunk kell, hogy mikor, hogyan, milyen dózisban és milyen időrendben járhatnak ezek a beavatkozások gyógyászati előnyökkel. Fontos kérdés, hogy mi lehet az összefüggés a figyelem, érintés, bizalom, nyitottság, magabiztosság és a beszéd stílusa között, melyek együttesen csökkentik a diszkomfort érzést. Emellett kreatív gondolkozásra és kísérleti kutatásokra van szükség ahhoz, hogy a nocebo hatás gyakoriságának csökkentése érdekében kialakítsunk és teszteljük egy etikailag megfelelő módot a lehetséges mellékhatásokról való kommunikációra a páciensekkel.

A placebo hatásokat gyakran érdemtelennek és illegitimnek tartják, azonban ez a hozzáállás az orvostudomány egyik központi igazságát fedi el: a gyógyszer célja ugyanis, hogy gyógyítson, beleértve a kezelést, a betegség kontrollálását, a tünetek enyhítését, vagy a jó közérzet biztosítását. Azokban az időnként elkerülhetetlen esetekben, amikor a gyógyításra nincs lehetőség, a gyógyszer alapvető feladata a szükségtelen szenvedés enyhítése. A szupportív és gondoskodó egészségügy – lehetőleg hatékony gyógyszereléssel, de akár anélkül is – jogosan teremt „terápiás előítéletet” a páciensekben, akik reményt és megkönnyebbülést várnak. A  kutatások szerint különböző neurobiológiai mechanizmusok aktiválódnak. Így az egészségügy kognitív-affektív-szenzoros orientációt hoz létre, ráérezve azokra a tudatos és tudatalatti folyamatokra, amelyek hajlamosítják a pácienseket kevésbé súlyos tünetek megélésére, valamint csökkentett reaktivitásra a háttérben álló kórélettani mechanizmusokra vonatkozóan. A placebo hatás kutatása segít megmagyarázni, hogyan válhatnak a klinikusok terápiás tényezőkké azáltal, ahogy viszonyulnak a páciensekhez. Természetesen a placebo hatás mérsékeltnek tekinthető az életmentő műtétek és az erőteljes, célzott gyógykezelések figyelemreméltó eredményeihez viszonyítva. Mégis ezek a hatások a központi részét képezik annak, ami az orvostudományt hivatássá teszi.