A gyász
medikalizációja: (Ab)normális gyász a DSM-V-ben
Bandini, J. (2015). The Medicalization of
Bereavement: (Ab)normal Grief in the DSM-5, Death
Studies, 39:6, 347-352.
A cikk
hivatalos linkje: http://dx.doi.org/10.1080/07481187.2014.951498
Készítette: Farkas Kinga Réka
Absztrakt
A cikk a Diagnostic and Statistical Manual – V-ben
(DSM-V) történt aktuális változásokat vizsgálja a major depresszió
diagnózis kritériumai közt szereplő gyászkizárás[1] (továbbiakban: BE)
eltávolításának szempontjából. Számos tudós és kritikus a gyász
medikalizációjának tartja ezeket a változtatásokat. Ez a cikk első körben a BE
eltávolítását, majd a gyász medikalizációjának mikro-, és makroszintjét
vizsgálja magában foglalva a túldiagnosztizálást és túlkezelést, a gyógyszer
vállalatok potenciális piaci bővülését és szeretteink elveszítésének tradicionális
és kulturális feldolgozás módjait vizsgálja.
Bevezetés
A medikalizáció egy olyan folyamat, melyben bizonyos feltételeket és
viselkedési formákat orvosi feltételekként vagy zavarokként határoznak meg,
amit majd eszerint kísér figyelemmel és kezel az orvosi szakma. Ez a folyamat
önmagában nem nevezhető pozitív vagy negatív folyamatnak, hiszen sok esetben az
orvostudomány fejlődését és a betegellátás zökkenőmenteségét segíti. Ennek
ellenére számos szociológiai tanulmány vizsgálja a medikalizáció hatásait.
Jelen esetben a DSM-V-ből történő gyászkizárás[2] (továbbiakban: BE)
eltávolítása a normál gyász
meghatározásának kérdését veti fel. Annak ellenére, hogy a gyászt patológiának
tartjuk, érdemes a BE DSM-V-beli megszüntetését szociológiai szempontból vizsgálni
annak mentén, hogy mit tart a társadalom normális és mit abnormális
viselkedésnek. A cikk szerzője foglalkozik azzal, hogy miért került a DSM-III-ban
a depresszió diagnózisához a BE, valamint azzal, hogy miért távolították el a
DSM-V-ből, milyen érvek szólnak mellette és ellene.
A gyász
történeti áttekintése a DSM-beli változások nyomán
Először a gyász fogalma a DSM-III-ban jelent meg 1980-ban. Azért
tartották ezt fontosnak, mert úgy gondolták, szeretteink elvesztése normális
esetben is a depresszió tüneteivel járhat együtt, azonban különbséget kell
tenni a major depresszió, a normál és a komplikált gyászreakció között.
Normális reakciónak tekintették a csökkent étvágyat, a testsúlycsökkenést és az
insomniát, kórosnak pedig az értéktelenség érzésébe való belefeledkezést, a
tartós és jelentős fáradtságot és az erős pszichomotoros gátoltságot. Ezek
kapcsán felmerült, hogy önálló zavarként jelenjen meg a gyász a DSM-ben. Számos
özvegyekkel végzett kutatásban vizsgálták a depresszió tüneteinek tartós
jelenlétét. E kutatások eredményei előrelendítették az új irányelvek
megfogalmazását a DSM-IV-hez.
A DSM-IV-ben (1994) rögzítették azt a 2 hónapos intervallumot, amíg a
gyász kapcsán a depresszió tünetei normális reakcióként tekinthetőek.
Pontosítottak a gyász során megjelenő major depresszióhoz hasonló tüneteken: 1)
bűntudat, azért amit tett vagy nem tett a gyászoló személy az elhunyt körül, 2)
a halál gondolatával való gyakori foglalkozás (a beteg halála előtt, vele
együtt vagy helyette kellett volna meghalnia), 3) értéktelenség érzésébe való
belefeledkezés, 4) jelentős pszichomotoros gátoltság, 5) tartós és jelentős
fáradtság és 6) hallucinációs élmények (az elhunyt hangját hallja, látja őt
fel-feltűnni). Ezek a tünetek a halálesetet követő maximum két hétig állhatnak
fenn, de ahhoz, hogy diagnózist lehessen felállítani, a halálesettől számítva 2
hónapnak kell eltelnie. Fontos azonban, hogy a 2 hónap eltelte után is
megkülönböztetjük a major depresszió és a gyász komplikált formáját. Éppen
ezért, felmerült a gondolat, hogy a DSM-V-ben a komplikált gyász önálló
zavarként jelenjen meg, azonban a végső verzióba mégsem került be.
A DSM-V-ben (2013) megváltoztatták a BE szempontjait, kivették a 2
hónapos várakozási időt a kritériumok közül. Az új definíció teret hagy 2
hétnél tovább tartó gyászélmény esetén a major depresszió diagnózisának
felállítására. Ezt a változtatást négy szempont alapján hozták létre. Az első,
hogy a legfrissebb kutatások szerint nincsen különbség a gyász során keletkező
depresszív tünetek és az egyéb stresszel járó életesemények által okozott
depresszív tünetek között a kockázati tényezők, a tünetek intenzitása, a
jellemvonások, a biológia, a tünetek és a kezelési lehetőségek tekintetében.
A második érv három nemzetközi kutatás alapján született meg.
Libanonban, Dániában és Franciaországban kimutatták, hogy azok a személyek,
akik a BE miatt gyászreakció okozta depresszív tüneteikre nem kaptak kezelést
több, súlyosabb tünetről számoltak be, mint azok, akiknek depresszív tünetei
nem hozhatók összefüggésbe a gyásszal. Ráadásul többen érveltek amellett, hogy
amennyiben ezeket a tüneteket nem kezelhetik, vagy nem kezelik megfelelően, az
„nyilvános egészségügyi katasztrófához” vezethet.
A harmadik érv pedig, hogy ezzel a változtatással azonossá válna a
kritériuma az International Classification of Disease (ICD-10) már létező
nemzetközi kritériumával, ami sokkal konzisztensebbé tenné a diagnózist.
Végül az utolsó érv az volt, hogy a gyász egyedi időtartama és
változatos tünetei miatt szerencsésebb, ha a klinikusok a gyászélmények és
beszámolók alapján foglalnak állást, mintha egy diagnosztikai listát
alkalmaznak. A kiindulási elképzelés szerint jobb, ha a gyász fogalmán belül
lévő érzelmeket egy intervallumként fogjuk fel, melynek az egyik végén áll a
bánat és szomorúság, a másik végén pedig a súlyos depresszív válaszok állnak.
Bár a változásokat a DSM-V-höz elfogadták, mégis a pszichiátriai és
orvostudományi közösség számos befolyásos tagja fogalmazott meg kritikát mind a
változást kiváltó kutatásokkal, mind az azokból levont következtetésekkel
kapcsolatosan. Egyfelől a longitudinális
kutatásokból kiderült, hogy azok, akik gyászfolyamatnak köszönhetően éltek át
egyszeri depressziós periódust, kevesebb eséllyel lesznek depressziósak a
jövőben, mint azok, akik a depresszió egy másik típusát élték át. Másfelől
fontosnak tartják, hogy a normál és komplikált gyászfolyamat is elkülönülve
jelenjen meg egymástól. Ezen kívül szerintük a fent említett nemzetközi kutatás
esetén a BE vizsgálata nem megfelelően történt, az elemszám túl kicsi volt, ez
alapján pedig nem vonható le érdemleges következtetés.
Egy másik kritikában megfogalmazták, hogy a gyászolók 10-15%-a éli át a
gyász súlyos kifejeződési formáját. Ők volnának az új DSM célcsoportja, őket
szeretnék a módosítások mellett álló szakemberek azonosítani, hogy megfelelő
szakmai segítséget kaphassanak. Azonban érdemes megjegyezni, hogy ezen
célcsoport szakmai segítségének támogatása már a DSM-IV leírásában is szerepelt.
A DSM áttekintése során megfigyelhetőek kulturális változások a
halálhoz és haldokláshoz való viszonyulás kapcsán. A nyugati kultúrákban halál-tagadása,
a halál és haldoklás privát érzelmekké való nyilvánítása, a halál tabuként való
kezelése terjedt el. A XX-XXI. század azonban teret enged a pszichológusok
számára, hogy átvegyék az irányítást a gyászolás kettősségének határozatlansága
felett. Bár régen az egyház foglalkozott a halál körüli teendőkkel és gyászszertartásokkal,
napjainkban társadalmilag meghatározott, hogyan kell viselkedni ilyen esetben.
A BE
eltávolításának makro-, és mikroszintű következményei: A gyász medikalizációja
A DSM-V-ben történt változások durva következményeként emlegetett gyász
medikalizációjának híre nagy port kavart a szakemberek, a média és a
nagyközönség körében. A DSM-V felülvizsgálatakor is viták alakultak ki a
szakértők között azzal kapcsolatban, hogy mit tekintsenek „megfelelőnek” a
gyász időtartamát és mélységét illetően a depresszív tünetek terén. Számos
tudós számolt be arról, hogy a gyász társadalmi elvárások és értékek alapján
szabályozott folyamat, míg a BE eltávolítása felveti azt a kérdést, hogy hogyan
reagál majd a társadalom az új gyász meghatározásokra a klinikai diagnózis
változása kapcsán. A gyász medikalizációja három fő következménnyel jár: 1)
túldiagnosztizálás és túlkezelés, 2) a gyógyszervállalatok piaci terjeszkedése,
és 3) a társadalmi és kulturális szertartások elveszítése, melyek mikro-, és
makroszinten is kifejeződnek.
Túldiagnosztizálás és túlkezelés
Makroszinten azok a gyászolók, akik a tünetek jelentkezését követő két
hét leteltével azonnal segítséghez folyamodnak, rendszerint leküzdik saját
tüneteiket pszichiátriai vagy gyógyszeres kezelés nélkül. Éppen ezért az ő
esetükben a longitudinális kutatások értelmetlenné válnak, hiszen a depresszió
alakulása nem mérhető hosszútávon, mert idő előtt megoldást találnak
tüneteikre. Makroszinten ez a túldiagnosztizálás megnöveli major depresszióban
szenvedőknek tituláltak számát. A változás ellen szóló szakemberek azonban
felhívták a klinikusok figyelmét arra, hogy a túldiagnosztizálás folyamatában
érdemes nagy figyelmet fektetni a kezelés szükségességének kérdésére, hiszen
egy major depresszióban szenvedő és egy normál gyászfolyamatban résztvevő
személy depresszív tünetei eltérő kezelést igényelnek. Továbbá nem
elhanyagolható azon egyének gyászreakciója sem, akik traumatikus halálesetet
éltek át.
Mikroszinten a túlkezelés következményei jelentkezhetnek. Vagyis, ha
valaki sajátos gyászfolyamatban vesz részt és fölöslegesen kap gyógyszeres
kezelést, a tünetei súlyosbodhatnak, sőt a gyógyszerek mellékhatásától új
tünetei is kialakulhatnak, melyekről tudjuk, hogy számos esetben sokkal
kínzóbbak, mint az eredeti tünetek.
Gyógyszervállalatok piaci
terjeszkedése
Makroszinten a gyász medikalizálása új gyógyszerek kifejlesztésére
ösztönözheti a gyógyszeripart. Mivel a halál egy természetes folyamat (Amerikában
évente 2,5 millió ember hal meg), ez jelentős piacot jelentene a gyógyszercégek
és az egészségbiztosító vállalatok számára is.
Egy kutatás szerint a DSM rendszere és az egészségbiztosítók szabad
kezet adnak a pszichiátereknek abban, hogy a DSM diagnózisok variálásával a
betegek olcsóbban juthassanak a számukra fontos gyógyszerekhez. A BE
eltávolítása a DSM-V-ből a meghatározott két hét leteltével újabb financiális
kedvezményekhez juttathatja a betegeket a major depresszió diagnózisa alatt.
A másik bizonyíték arra, hogy a DSM-V alkotóinak volt gyógyszeripari
érdekeltsége, hogy míg a DSM-IV idejében a kamarai tagok 21%-a vallotta, hogy
valamilyen gyógyszer vállalattal áll kapcsolatban, a DSM-V idejében a kamarai
tagok 69%-a állította ugyanezt.
A társadalmi és kulturális
szertartások elveszítése
A kezdetektől fogva létezett gyász, melynek módját mindig is a vallás
és/vagy a kultúra határozta meg. Makroszinten a gyász tüneteinek enyhítésére
bevett gyógyszer azonnali hatása felszámolja a tradicionális megküzdési
mechanizmusokat.
Mikroszinten a gyász egy privát folyamat. Azok, akik a változások ellen
érvelnek felvetették a kérdést, hogy hogyan szabható meg, hogy meddig normális
és honnantól abnormális egy gyászfolyamat. Ha ezt valóban a klinikusoknak kell
eldönteni, mikor kéne ezt tenniük? A BE
eltávolítása illusztrálja a szociális kontroll és a medikalizáció kapcsolatát,
és demonstrálja, hogyan törlődnek az egyéni különbségek és a személyiség a
gyászfolyamatban.
Konklúzió
Meddig nevezhető normálisnak egy gyászfolyamat? A DSM-IV alapján 2
hónap, a DSM-V alapján 2 hét. Mindkettő önkényesnek időtartamnak mondható,
hiszen nem veszik figyelembe a hirtelen és traumatikus haláleseteket, melyek
elsődlegesen sokkot válthatnak ki a gyászolókból. A gyász formái függenek a
halál körülményeitől, a haldoklóval való kapcsolattól, az ápolási felelősségtől
és az anticipátoros gyásztól.
A DSM-V 2 hetes beválasztási irányvonala által megnövekedik a major
depresszióval diagnosztizáltak száma, ami nagy piacot nyitott a gyógyszergyárak
számára a növekedő számú mentális betegként nyilvántartott gyászolóknak
köszönhetően. Mikroszinten pedig elgondolkodtató, hogy hogyan hathat egy
gyászolóra, a gyásszal való megküzdésére, felépülésére a major depresszió
diagnózisa. Vajon egy mentális betegség stigmája akadályozza a felépülést és a
gyászfolyamatot vagy éppen ellenkezőleg, legitimálja a tünetek megélését? A
gyógyszerelés az állapot és a viselkedés tükrében határozható meg orvosi és
társadalmi szempontok alapján, mely alól a gyászreakciók gyógyszeres kezelése
sem kivétel. Csakúgy, mint a „szomorúság veszteség” kifejezés esetén, a gyász
kapcsán is egy normál folyamatot medikalizáltak, mely sokszor nagyobb kárt
okoz, mintha a személy megélheti a szomorúság vagy a gyász élményét. Fontos
megjegyezni, hogy a gyászfolyamat mindig is létezett, azonban annak megélése, a
szertartásaink folyamatosan változnak, melyben a normál gyász elképzelésének
kialakításában a világ legbefolyásosabb egészségügyi könyvei segítenek
bennünket, így például a DSM is.
[1]-2
gyászkizárás: eredeti bereavement
exclusion (BE). A DSM-IV-ben a major depresszió diagnózisának feltétele,
hogy a tünetek nem legyenek magyarázhatóak gyászreakcióval. Ez akkor teljesül,
ha a tünetek egy szeretett személy halálát követően két hónapot meghaladóan is
fennállnak.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése