Probléma, hogy iszom?  Egy  közösség-alapú alkohol-intervenciós program a Haiyan-tájfun után Tacloban  városban

Czaicki, A. E., Fabrigas, G., Gocotano, A. & Hall, J. L. (2015). Is my drinking a problem? A community-

based alcohol intervention programme post-Haiyan in Tacloban City. Western Pacific

Surveillance and Response, 6(1), 96-100.

Készítette: Törkenczi Boglárka

Absztrakt

Kevés a bizonyíték arra, hogy katasztrófákat követően megnő az alkoholfogyasztás. A következő kutatás azt tűzte ki célul, hogy felmérje, megjelent-e a Fülöp-szigeteki Haiyan-tájfun túlélői életében alkohol-probléma és hogy segítsen a megfelelő helyi egészségügyi szolgáltatás és támogatás megerősítésében. Tacloban egy magasan urbanizált város, mely egyike azoknak a területeknek, ahol a Haiyan-tájfun a legnagyobb pusztítást okozta. A Haiyan-t megelőzően nagyon kevés támogatás volt elérhető az alkohol-problémákkal élők számára és rehabilitációs intézmény is legközelebb csak 40 km-re volt található a várostól. A kutatás egy közösség-alapú pilot intervenciós programra épült, amely a következő aspektusokat tartalmazta: az alkohol-problémák elterjedtségének becslése a közösségben, egészségügyi dolgozók alapvető ismereteinek és képességeinek felmérése, az egészségügyi dolgozók tréningje az alkohol-probléma alapvető ellátásával és intervenciójával kapcsolatban, kiterjesztés a közösségre a tréninget követő szupervízió segítségével. Az alkohol-monitorozás azt az eredményt hozta, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevők 22%-a profitálna egy alkohol intervenciót célzó programból. Az egészségügyi dolgozók alapvető ismeretei az alkohol intervencióját tekintve kifejezetten alacsonynak bizonyultak. A tréning során ez került fejlesztésre, a résztvevő egészségügyi dolgozók pedig a programban résztvevő klinikákon már képesek voltak azonosítani az alkohol-problémákkal küzdő személyeket és kezelési tervet állítottak össze számukra. A kutatók szembesültek tehát a ténnyel, hogy Tacloban városban jelentős volt az alkohol-problémákkal küzdők száma és hogy lehetőség van arra, hogy minimális forrásokra támaszkodva alkohol-intervenciós programot folytassanak. A közösség figyelmének felhívása az alkohollal kapcsolatos problémákra egy jelentős közegészségügyi intervenció. Amíg nemzeti szinten különböző stratégiák és irányelvek meghatározása szükséges, egy közösség-alapú intervenció megalapozható lehet akár a különböző szakellátásoknak nyújtott irányadó mechanizmusok segítségével.

Probléma

Az alkoholnak nem csupán szociokulturális és tradicionális jelentősége ismert, mértéktelen fogyasztása jelentkezhet emocionális stresszel való megküzdési mechanizmusként is. Az alkohol körülbelül 60 egészségi állapottal hozható összefüggésbe és felelős a világon előforduló egészségügyi problémák, betegségek 4 %-áért. A Fülöp-szigeteken a teljes alkoholfogyasztás a 2015-ben mért fejenkénti 5,6 literről 2025-re előreláthatóan 6,5 literre növekszik majd, ami azt is jelenti, hogy a jövőben növekedhet az igény az alkohollal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatásokra.

A Katrina-hurrikán túlélői esetén az alkohol-, és drogfogyasztás összefüggést mutatott a súlyosabb PTSD tünetekkel. Mindemellett a korábbi kutatások eredményei azt mutatták, hogy a szerencsétlenségeket követő megemelkedett alkoholfogyasztás nem annyira az aktuális megrázkódtatás következménye, mint inkább a traumát követő kiújulása vagy folytatása egy már korábban is létező problémának. Az alkoholfogyasztás növekedése halmozott traumatikus események és stresszorok következménye, egy adott traumatikus esemény hatása pedig úgy tűnik, hogy az eltelt idővel csillapodik. Egy újabb keletű norvég kutatás azt az eredményt hozta, miszerint a 2004-es délkelet-ázsiai tsunami norvég túlélőinek saját bevallása alapján a katasztrófának való kitettség kapcsolatban áll alkoholfogyasztásuk növekedésével vagy csökkenésével. Általában véve tehát a katasztrófát követő alkoholfogyasztás bizonyítása megerősítésre szorul.

A Fülöp-szigeteken, egy olyan országban, ahol számtalan katasztrófát élnek meg az emberek, a kormány még nem vezetett be olyan nemzeti stratégiát vagy cselekvési tervet, amely közösségi szinten támogatná az alkohol-problémával élők gyógyulását. Nincsen korlátozás sem az alkohol forgalmát tekintve, sem a nyilvános rendezvényeken vagy benzinkúton való árusítás és az ittas személyek kiszolgálása esetén, sem pedig a reklám-, és szponzori tevékenységek terén. Létezik egy „Reklám-Standard Tanács”, a helyi reklámtestület önszabályozó gépezete, amely 2012-ben azt a döntést hozta, hogy az alkohol termékek rekláma esetén fel kell tüntetni a következő szavakat: „igyál felelősségteljesen”.  Az alkoholt tartalmazó üvegekre helyeznek egészségügyi figyelmeztető címkéket, a nemzetileg megengedett maximum vér-alkohol szint vezetés közben pedig 0,05 %, nincsen azonban nemzeti ellenőrző rendszer ennek monitorozására, a büntető-szankciók pedig hatástalannak mutatkoznak. Az „Ittas és Kábítószeres Vezetés Elleni Törvény” csak 2013-ban jelent meg, amely leginkább az alkohol befolyása alatt vezetőkre fókuszál, de nem tartalmaz intézkedéseket rehabilitációval kapcsolatban.

A Haiyan-tájfunra adott részleges válaszként a WHO Egészségügyi Részlege és más résztvevők irányításával zajlott le a Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) 2013 novemberében. Ennek a kezdeményezésnek a részeként a WHO Fülöp-szigeteki Reprezentatív Irodája elindított egy közösség-alapú pilot alkohol-intervenciós programot Tacloban városban, mely az egyik legsúlyosabban érintett terület a Haiyan-tájfun pusztítása által, annak érdekében, hogy meghatározzák az alkohollal kapcsolatos problémák elterjedtségét és, hogy kiképezzék a helyi egészségügyi dolgozókat arra, hogy közösség-alapú alkohol-intervenciós szolgáltatásokat nyújtsanak.

Kontextus

                Tacloban magasan urbanizált város, populációja 221.174 fő. A Haiyan-t megelőzően a káros alkohol-fogyasztás intervenciója nem képezte a helyi egészségügyi szolgáltatások részét és nem léteztek közösségi csoportok sem (pl. AA-csoport), ahová az emberek segítségért fordulhattak volna.

2002-ben megjelent egy törvény a veszélyes drogokkal kapcsolatban, amely megbízta a WHO Egészségügyi Részlegét droghasználók számára országosan kialakított rehabilitációs intézmények irányításával, de ezek az intézmények csupán kábítószer-függőséggel foglalkoztak. Sem a törvény, sem pedig a rehabilitációs központok előírásai nem tartalmazták az alkohol-problémák rehabilitációját. Annak ellenére sem, hogy az intézmények közül legalább négynek a nevében is szerepel az alkohol rehabilitáció. Ezek a központok intézményes intervenciót nyújtanak utánkövetéses módszerrel a járóbeteg ellátás során. Az elsődleges ellátás szintjén az egész országban nincsenek elérhető, lelki egészséget támogató szolgálttások, a 2014-es „Fülöp-szigeteki Lelki Egészség Törvény” nyomására azonban most megindultak a kezdeményezések ezzel kapcsolatban.

A WHO Egészségügyi Részlege által megbízott rehabilitációs intézmény 40 km-re helyezkedik el Tacloban várostól. Ez az intézmény nagyon nehezen érhető el az alacsony jövedelemmel rendelkezők számára a nagy távolság miatt és azért is, mert falusi, rendőrségi és regionális eljáró bírósági engedélyhez kötött a szabad mozgás. Ebben az intézményben korábban nem ápoltak alkohol-problémáktól szenvedő betegeket, mindez valószínűleg az elsődleges ellátás elérhetetlenségnek és nem működő iránytó rendszerének köszönhető. Taclolban városban vannak harmadszintű kórházak, melyek közül egynek van pszichiátriai részlege, ahol orvosi támogatást nyújtanak detoxifikációhoz. Mindemellett azonban a régió fő irányító kórházi ellátása folyamatosan telített, kevés a szakember és hiány van forrásokból.

A kutatók nem találtak olyan cikket, amely Fülöp-szigeteki alkohol-betegek rehabilitációjának közösség-alapú intervenciójáról szólt volna. Mindez annak ellenére így van, hogy más alacsony vagy közepes jövedelmű országok esetén a tapasztalatok azt mutatják, hogy orvosi kezelések és enyhe vagy közepes szintű alkohol-megvonásos detoxifikáció biztonsággal végezhetők a járóbeteg ellátás során a közösségi gondozók szupervíziója mellett és a helyi gyakorló orvosok támogatásával. A kezelésekkel kapcsolatos kutatások eredményei azt mutatják, hogy az elsődleges ellátás szintjén végzett korai intervenció hatékony és hasznos lehet súlyosan ivók számára, akik esetén nincs nyoma súlyos alkohol-függőségnek és orvosi vagy pszichiátriai komplikációknak.

Kivitelezés

                A pilot közösség-alapú alkohol-intervenciós program három komponensből tevődött össze: felbecslés, tréning és kiterjesztés. A felmérés által meghatározott baseline azt az eredményt hozta, hogy vannak alkohollal kapcsolatos problémák Tacloban városban és a helyi egészségügyi személyzet készségei és tudása az alkohollal és a biztonságos és hatékony kezelési lehetőségekkel kapcsolatban meglehetősen csekély. Egy helyi egészségügyi dolgozóknak tartott tréning segítségével próbálták támogatni az alkohol-intervenciós szolgáltatásokat. A kiterjesztés során a helyi egészségügyi dolgozók  szupervízió mellett monitorozták az alkohol-betegeket és különböző intervenciós módszereket alkalmaztak esetükben. A pilot kutatást alátámasztja egy elméleti keretrendszer, ami kiemelte a lehetőségeket a közösség-alapú alkohol intervenció megvalósítására. Az otthon készült röviditalok, melyeknek nincs jelentős alkohol tartalma, képezik a biztonságos leszoktató tervek határát.

Értékelés

Az elsődleges értékelést három helyszínen vezényelték le, melyek mind a városközpontban helyezkednek el: a MASA (Mayor Alfred Social Action Health Sercive Unit), Sagkahan Egészség Centrum és Tacloban Városháza közreműködésével zajlott a folyamat. A MASA a város fő egészségügyi centruma, amely kiterjesztett közösségi szolgáltatásokkal segíti a környező falvak lakóit. A gondozók gyakran utaznak nehezen megközelíthető helyekre, hogy segítsék az alapvető egészségügyi szolgáltatásokat.

Az értékelés során két eszközt alkalmaztak: a CAGE kérdőívet, amely monitorozó eszköz négy eldöntendő kérdéssel és az AUDIT tesztet (Alcohol Use Identification Test), egy jóval érzékenyebb eszközt az alkohol-függőség mérésére és a káros ivás-mintázatok vizsgálatára, amely 10 kérdést tartalmaz. 7 és afölötti pontszám esetén az alkohol-fogyasztás károsnak tekinthető és intervenciót igényel.

A két kérdőívet helyi egészségügyi dolgozók és projekt konzultánsok segítségével lefordították a régióban beszélt nyelvekre. A három megnevezett színtéren történt a gondozók irányításával az adatfelvétel, azokat a felnőtteket vizsgálták, akik kezelésre érkeztek, emellett vizsgálták a velük érkezőket és azokat, akik nyilvános várótermekben várakoztak. 2015. február 2-6. között a CAGE-et kezdetben olyan 18 év felettiekkel vették fel, akik szóbeli beleegyezésüket adták a vizsgálathoz. Mindazonáltal az eredmények azt mutatták, hogy a válaszadók 70 %-a (166 fő) igényel alkohol intervenciót, ami meglehetősen irreális szám. Ezért kezdték alkalmazni a sokkal érzékenyebb AUDIT kérdőívet a személyzet eligazítását követően, melynek felvétele 2015. február 12-18-ig tartott.

Képzés

                A képzés programját az észlelt alkohol-problémák, emellett az egészségügyi dolgozók és a közösség által észlelt kihívások és tapasztalatok alapján állították össze. Bármilyen egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy részt vehetett a programon, beleértve a közösségi önkénteseket, szociális munkásokat, és orvosokat. A képzés, mely előadások útján történt, tartalmazta például az alkoholegység átváltását, irányelveket az alacsony rizikójú iváshoz, az alkohol egészségre gyakorolt hatásainak megtárgyalását, a Magzati Alkohol Szindróma ismertetését, diskurzust a mentális egészségről, alkohol-függőségről, és monitorozó eszközök bemutatását (AUDIT). Az egészségügyi dolgozók számára a képzés tartalmazott kezelési lehetőségeket is alkohol-betegségek esetén.

                A témákat megelőző értékelés célja az volt, hogy felmérjék a képzés előtti tudás mértékét. Például a képzésen résztvevők kaptak egy lapot, melyen az emberi test körvonala volt látható és azt a feladatot kapták, hogy tüntessék fel rajta azokat a szerveket, melyeket érinthet a túlzott alkohol-fogyasztás hatása.

                A gondozó személyzet külön ülésben sajátította el a kezelő centrumban az alkoholegységgel kapcsolatos tudást, és a MASA-ban pedig elsajátították a biztonságos leszoktató tervek készítését (az alkohol-fogyasztás fokról fokra történő csökkentését), egység-számítást, az alkohol-megvonás kezelési tervét, az alkohol-függőség jeleit és az alkohol-monitorozó eszközök felvételét és értelmezését. A képzést egy nemzetközi konzultáns végezte egy pszichiáter támogatásával. A résztvevőket arra bíztatták, hogy rutinszerűen monitorozzák pácienseik alkohol-problémáit.

Kiterjesztés

                A kiterjesztés helyszínéül egy Tacloban külvárosi területén fekvő falut választottak, amelyet a Haiyan pusztítása leginkább érintett. A frissen képzett MASA személyzet végezte a monitorozó szolgáltatásokat a szokásos egészségügyi szolgáltatásaik során a trénerek szupervíziója mellett. A klinika az egész közösség előtt nyitva állt.

Eredmények

Értékelés

A CAGE értékelése alapján a 239 fős minta 31 %-a, 56 %-a és 13 %-a bizonyult alacsony, közepes és magas rizikójúnak az alkohol-problémák tekintetében. Az AUDIT alapján 22 % (117-ből 26, 6 nő [8 %] és 20 férfi [47 %]) esetén merült fel magas rizikó és igényelt alkohol intervenciót. A 138 taclobani faluból 39 képviseltette magát, a résztvevők főként a város szegényebb rétegeiből kerültek ki, akiknek csekély vagy semmilyen hozzáférésük sem volt alkohol-intervenciós szolgáltatásokhoz.

                A helyi egészségügyi személyzet alkohollal és biztonságos és hatékony kezelési lehetőségeivel kapcsolatos tudásának és készségeinek felmérése azt az eredményt hozta, hogy nem tudják, miként közelítsenek meg egy pácienst, akinél alkohol-problémák meglétét sejtik és nem volt tudásuk a lehetséges monitorozó eszközökkel kapcsolatban sem vagy az alkohol és mentális egészség kapcsolatáról. Mindent egybevetve csekély alapszintű tudással rendelkezett az egészségügyi személyzet a hatékony és biztonságos kezelési módszerekkel kapcsolatban, melyet annak a ténynek tulajdonítottak, hogy korábban az ehhez hasonló szolgáltatások nem kaptak támogatást. Az egészségügyi dolgozók hiányos tudást mutattak az alkoholegységek terén is és az alacsony rizikójú ivás szintjével kapcsolatban és minimális alapvető információval rendelkeztek az alkohol specifikus károsító hatásainak tekintetében is.

                Amikor megkérdezték a helyi egészségügyi dolgozóktól, mit tennének, ha egy alkohol-problémával élő személyt kéne kezelniük, a többség azt válaszolta, hogy a beteg kezelés, információ és tanácsok nélkül hagyná el a kórházat.

Képzés

                Három külön tréning-ülés zajlott le 52 résztvevővel, akik orvosok, gondozók / nővérek, szociális munkások és falusi egészségügyi személyzet köréből kerültek ki. A részvevők a MASA-ból jöttek, a Városi Társadalmi Jóléti és Fejlődési Irodából és a DOH-Dulagból, a Leyte Kezelő és Rehabilitációs Centrumból. Azok a résztvevők, akik klinikai háttérrel rendelkeztek, speciális technikai előadásokat is meghallgattak.

Kiterjesztés

                A kiterjesztésben részvevő klinika 20 személyt azonosított az AUDIT-tal, akiknél alkohol-problémák jelentkeztek. Ennek a 20 személynek felajánlottak tanácsadást, készítettek számukra biztonságos leszokási tervet és nyújtottak számukra utánkövetéses ellátást is, amennyiben szükséges,  beutalót is adtak speciális ellátásra. Azoknak a visszajelzései, akik beleegyeztek az értékelésbe, azt mutatták, hogy nem kerestek korábban segítséget és nem tudták, hogy bármiféle segítség elérhető lenne számukra.

Tanulságok

            A pilot kutatásnak számos tanulsága volt. Elsőként bizonyították, hogy az alkohol-problémák széles körben érintik Tacloban város lakosságát és hogy főként a szegényebb rétegek számára elérhetetlenek a kezelési lehetőségek. A helyi egészségügyi dolgozók és a falusi személyzet valamilyen szinten tisztában voltak az alkohol által okozott problémákkal, de nem voltak megfelelő eszközeik a problémákkal élő egyének hatékony támogatásához. Azok a betegek, akik tisztában voltak problémáik komolyságával és segítséget kértek volna, nem tudták, hol keressék azt. Ezt az alaphelyzetet változtatták meg/ fejlesztették közösség-alapú programjukkal a kutatók, melynek megvalósításához minimális források is elegendőek voltak. A rövid intervenció és motivációs interjú a közösség felkeresése során és a célzott otthoni látogatások értékes kezdeményezést jelentenek a közösség alkohol-problémákkal élő tagjainak támogatásában.

                Nem lehet tudni, hogy a kutatás során mért alkohol-fogyasztás szintje megegyezik-e a tájfunt megelőzővel, vagy jelentkezett bizonyos mértékű növekedés. Bár megfigyelték a katasztrófának való kitettség hatását a személyesen észlelt alkohol-fogyasztással kapcsolatos változásokra, nem sikerült kimutatni szignifikáns kapcsolatot a két jelenség között. Azt sem lehet tudni, hogy Taclobanban az alkohol-fogyasztás szintje magasabb-e, mint a környező régiókban. Az eredmények más helyzetekben történő alkalmazhatóságától eltekintve, a Tacloban városban felmért alkohol-fogyasztás elég meggyőző eredményeket hozott ahhoz, hogy kimondható legyen a tény, hogy további népegészségügyi intervenciók szükségesek.

Diszkusszió

Az alkohollal kapcsolatos problémák jelentőségének tudatosítása a közösségben egy értékes népegészségügyi intervenció mind katasztrófákat követően, mind pedig kevésbé válságos időkben. Az egészségügyi szakemberek megnövekedett kapacitása arra, hogy felismerjék és támogassák az alkohol-problémákkal élő személyeket, csökkentheti az alkohol okozta ártalmakat. A kutatók bemutatták, hogy Taclobanban szükség volt közösség-alapú támogató szolgáltatások kialakítására és hogy ez elérhető minimális források segítségével is: monitorozó módszerek tanítása, alkoholról való leszokás tervezetének készítése, hálózatok kiépítése specializált ellátás számára. A pilot kutatáshoz egyedül a helyi egészségügyi személyzet elköteleződésére és hajlandóságára volt szükség, a program folytatása nem igényelt további anyagi támogatást. A páciensek értékelése alkohol-problémákat tekintve és az újabb kezelési tervek beépültek a közösség és a helyi egészségügyi gondozók által nyújtott korábbi egészségügyi szolgáltatások folyamatába. A kutatás főbb korlátait a bizonyítékok hiánya jelentette arra vonatkozólag, hogy az alkohol-fogyasztás problémát jelent a helyi közösségben, és az, hogy technikai kapacitás híján nem tudták a problémás ivás kezelését az elsődleges egészségügyi szintre emelni.

                Számos limitáció azonosítható a pilot-projekt esetén. Az értékelés során kényelmi mintavételt alkalmaztak és nem regisztrálták azok számát, akik visszautasították a részvételt. Nem történt meg a képzett egészségügyi dolgozók és a betegek strukturált értékelése.  Mindemellett két képzett résztvevő nem hivatalos visszajelzése alapján történt bizonyos fokú növekedés tudásukat, magabiztosságukat és arra való képességüket tekintve, hogy megkülönböztessenek olyan személyeket, akik segítséget keresnek és hajlandóak a változtatásra. Ezen kívül a helyi egészségügyi hatóságok igazolták azt a tényt, hogy a kutatásban alkalmazott szolgáltatást továbbra is alkalmazzák az általános szolgáltatások részeként, amennyiben pedig igényelt, a specializált ellátásra is adnak beutalót, és integrálták a szociális ügyekkel foglalkozó iroda szolgáltatásaiba is.  A MASA is beépítette az alkohol-monitorotó kérdőíveket az Egészséges Életmód klinikai napjába, melyet minden csütörtökön megtartanak. Minden azonosított magas rizikójú páciens alkohol-intervenciós támogatást kap. A pilot kutatás után 4 hónappal a program segítségével három alkohol-függő személy kezelése hozott sikert, a program más résztvevőinek pedig automatikusan felkínáltak megélhetési támogatást és család-fejlesztő lehetőségeket.

                Fontos, hogy megjelentek erőfeszítések helyileg alkalmazható, nemzeti-szintű, alacsony rizikójú ivással kapcsolatos irányelvek kialakítására, melyek útmutatást adnak a szakemberek és a közösség számára. Szükség lenne a házilag készített italok közösségre gyakorolt hatásainak vizsgálatát végző kutatásokra is. A kutatók javasolják annak meghatározását, hogy a taclobani alkoholfogyasztás mértéke hogyan viszonyul a Fülöp-szigeteken máshol felmérhető fogyasztáshoz, emellett pedig szorgalmazzák a közösség-alapú alkohol-intervenciós programok intézményesítését és a helyi alkohol-intervenciós szolgáltatásokkal foglalkozó ellátó rendszer fejlesztését.

Referenciák

1.        Cooper ML et al. Stress and alcohol use: moderating effects of gender, coping, and alcohol expectancies. Journal of Abnormal Psychology, 1992, 101:139–152. doi:10.1037/0021- 843X.101.1.139 pmid:1537960

2.        Room R, Babor T, Rehm J. Alcohol and public health. Lancet, 2005, 365:519–530. doi:10.1016/S0140-6736(05)70276-2pmid:15705462

3.        Global status report on alcohol and health. Geneva, World Health Organization, 2014 (http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/, accessed 21 August 2015).

4.        Kishore V et al. Resource loss, coping, alcohol use, and posttraumatic stress symptoms among survivors of Hurricane Katrina: a cross-sectional study. American Journal of Disaster Medicine, 2008, 3:345–357. pmid:19202888

5.        North CS et al. Postdisaster course of alcohol use disorders in systematically studied survivors of 10 disasters. Archives of General Psychiatry, 2011, 68:173–180. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.131 pmid:20921113

6.        Cerda M et al. Alcohol use trajectories among adults in an urban area after a disaster: evidence from a populationbased cohort study. Addiction (Abingdon, England), 2008, 103:1296–1307. doi:10.1111/j.1360-0443.2008.02247.xpmid:18855819

7.        Nordløkken A et al. Changes in alcohol consumption after a natural disaster: a study of Norwegian survivors after the 2004 Southeast Asia tsunami. BMC Public Health, 2013, 13:58. doi:10.1186/1471-2458-13-58 pmid:23336627

8.        Ad Standards Council for responsible advertising: guidebook. Makati, Ad Standards Council, 2012 (http://www.asc.com.ph/ourstandards/code-of-ethics, accessed 21 August 2015).

9.        McPherson M, Counahan M, Hall JL. Responding to Typhoon Haiyan in the Philippines. Western Pacific Surveillance and Response Journal, 2015, 6(Suppl 1):1–4. doi:10.5365/wpsar.2015.6.4.HYN_026

10.     Tacloban: a fast rising highly urbanized city. Tacloban City, National Statistical Coordination Board, 2013 (http://www.nscb.gov.ph/ru8/Profiles/Municipal_Profile/Tacloban_City_Profile.pdf, accessed 21 August 2015).

11.     Manual of operations for drug abuse treatment and rehabilitation centers. Manila, Dangerous Drugs Board, 2003 (http://www.ddb.gov.ph/images/MANUAL%20OF%20OPERATIONS%20-%20DRUG%20REHAB.pdf, accessed 21 August 2015).

12.     DOH accredited treatment and rehabilitation centers. Manila, Dangerous Drugs Board, 2012 (http://www.ddb.gov.ph/component/content/article/46-sidebar/65-doh-accreditedrehabilitation-centers, accessed 21 August 2015).

13.     Senate Bill No. 2450: Philippine Mental Health Act of 2014. Pasay City, 16th Congress of the Philippines, 2014 (http://senate.gov.ph/lis/bill_res.aspx?congress=16&q=SBN-2450, accessed 21 August 2015).

14.     Requirements on the application for the treatment and rehabilitation of drug dependents. Manila, Dangerous Drugs Board, 2012 (http://www.ddb.gov.ph/component/contentarticle/46-sidebar/64-treatment-and-rehabilitation, accessed 21 August 2015).

15.     Benegal V, Chand PK, Obot IS. Packages of care for alcohol use disorders in low- and middle-income countries. PLoS Medicine, 2009, 6:e1000170. doi:10.1371/journal.pmed.1000170 pmid:19859536

16.     O’Brien CP. The CAGE questionnaire for detection of alcoholism: a remarkably useful but simple tool. Journal of the American Medical Association, 2008, 300:2054–2056. doi:10.1001/jama.2008.570 pmid:18984895

17.     Mental Health Gap Action Programme WHO. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www.who.int/mental_health/mhgap/en/, accessed 21 August 2015).

18.     Babor TF et al., editors. AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test – guidelines for use in primary care, Second Edition. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67205/1/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf, accessed 21 August 2015).

19.     Bohn MJ, Babor TF, Kranzler HR. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): validation of a screening instrument for use in medical settings. Journal of Studies on Alcohol, 1995, 56:423–432. doi:10.15288/jsa.1995.56.423pmid:7674678

20.     Alcohol units. London, National Health Service, 2015 (http://www.nhs.uk/Livewell/alcohol/Pages/alcohol-units.aspx, accessed 21 August 2015) .