Egy
szelektív, személyiséget célzó prevenciós program hatékonysága a serdülők
alkohol fogyasztására: egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet
Conrod, P. J.,
O’Leary-Barrett, M., Newton, N., Topper, L., Castellanos-Ryan, N., Mackie, C.,
& Girard, A. (2013). Effectiveness of a selective, personality-targeted
prevention program for adolescent alcohol use and misuse: a cluster randomized
controlled trial. JAMA
psychiatry, 70(3),
334-342.
Forrás: http://archpsyc.jamanetwork.com/
by a University of Illinois - Chicago User on 02/03/2014
készítette: Ország Rebeka
Kontextus:
Szelektív, iskolai alapú alkohol prevenciós program, ami rizikós személyiség
faktorokkal rendelkező fiatalokat célzott meg, akik hajlamosabbak a mentális
betegségekre és addikciókra. Azt találták, hogy a program csökkentette az
anyaghasználatot a rizikós személyiségprofillal rendelkezők körében.
Tárgy:
A
Tanárok által Közvetített Személyiséget Megcélzó Intervenciók az Anyaghasználatra
Kísérlet (Kaland Kísérlet) 24 hónap után elért eredményeit adja közre ez a tanulmány.
Ebben a programban az iskolai személyzetet képezték ki, hogy intervenciót
nyújtsanak a 4 Rizikós Profil (RP=HR) valamelyikével rendelkező diákok számára.
A Rizikós Profilba tartozott a szorongásra való érzékenység, a reménytelenség,
az impulzivitás, és a szenzoros élménykeresés. Ezenkívül a vizsgálat a
közvetett hatásait is megnézte ennek a programnak a szélesebb alacsonyabb
rizikójú (AR=LR) diák-populáción, akik nem lettek kiválasztva az intervencióra.
Elrendezés:
Klaszter-randomizált,
kontrollált vizsgálat.
Környezet: Középiskolák
Londonban, az Egyesült Királyságban.
Résztvevők: 1210
magas rizikójú, és 1433 alacsony rizikójú diák, a kilencedikes korosztályból.
(Az átlagéletkor 13, 7 év volt.)
Intervenció: Az
iskolák randomizáltan lettek kiválasztva a rövid személyiséget-célzó
intervenciók nyújtására a magas rizikójú diák populációnak, vagy a szokásos
kezelési módra. (Hivatalos drog-edukáció az osztályokban.)
Mért értékek: A
résztvevőknek mérték az alkohol fogyasztási szokásait, mint a roham ivás (binge
drinking), és problémás italhasználat : mindezt a randomizáció előtt és
6-hónapos intervallumokban két éven keresztül.
Eredmények:
Két-részes
látens növekedés modellek az intervenció
hosszú távú hatásait jelezték az italfogyasztás arányában (_=_0.320, SE=0.145, P=.03) a rohamivászat
arányában (_=_0.400, SE=0.179, P=.03);
a rohamivászat növekedésében (_=_0.716, SE=0.274, P=.009),
és a problémás italfogyasztásban (_=_0.452, SE=0.193, P=.02) a magas
rizikójú csoportban. A magas rizikójú fiatalok továbbá profitáltak a programból
a 24-hónapos után követés eredményei szerint, mind az ivás mennyiségében (
_=_0.098, SE=0.047, P=.04), mind az ivás mennyiségének növekedésében
(_=_0.176, SE=0.073, P=.02), mind pedig a rohamivászat gyakoriságának
növekedésében (_=_0.183, SE=0.092, P=.047). Néhány közvetett hatás is
mutatkozott, az alacsony rizikójú csoportban is, főleg az ivás arányában, (_=_0.259,
SE=0.132, P=.049) és a rohamivászat növekedésében. (_=_0.244, SE=0.073, P=.001),
a 24-hónapos nyomon követés során.
Konklúzió: Az eredmények tovább támogatják a
személyiséget megcélzó intervenciókat és megközelítésmódok eredményességét, az
iskolai személyzet által biztosítva; és közvetett, enyhe hatásokat mutat a
szelektív programban részt nem vevők számára is.
BEVEZETÉS:
Az alkoholhasználat
nagyon elterjedt és problematikus a fejlett országokban, a serdülők körében. A
betegség-érintett életévek számát is jobban megnöveli, mint bármelyik más
egészségkárosító viselkedés, 9%-át adja ki a halálozás okának a a 15 és 29 év
közötti korosztályban. Habár sok fiatalokat célzó intervenciós programot
találtak hatékonynak az évek során, ezek mindegyike sokszintű elköteleződést
követelt meg a résztvevőktől, és sok kontextusban nehéz volt alkalmazni.
Ennek
alternatívájaként, az általános iskolai-alapú prevenciós programok úgy
törekszenek a reziliencia növelésére a fiatalok körében, hogy a tudásukat
növelik az alkoholfogyasztás ártalmairól, és elősegítik a jobb megküzdési
képességeket a gyerekek és a szüleik körében is.
Azonban számos
szisztematikus tanulmány mutatta ki, hogy ezeknek a megközelítéseknek az
evidenciája korlátozott, és enyhe, inkonzisztens hatást mutat csupán az
italfogyasztásbeli kimenetelen, valamint hogy nehéz őket átültetni a
gyakorlatba.
A szerhasználati
rendellenességek rizikófaktorait sem sikerült azonosítaniuk, amilyen például a
családtörténet, a viselkedéses és érzelmi nehézségek, és a személyiség
tényezők.
Ennek hatására
vezették be a kutatások a szelektív programok alkalmazását a kutatásokban, a
magas rizikójú csoportok megcélzásával.
Ezen megközelítések
először specifikus, személyiségjegyeket célzó megküzdési technikákat tanítanak
a gyerekeknek, akik magas rizikót mutatnak, mielőtt valóban az
alkoholfogyasztási szokásokat céloznák meg.
Két randomizált
kísérlet is azt találta, hogy ennek szignifikáns hatása van az
alkoholhasználatra, a rohamivászatra, az ivásmennyiség növekedésére, és az
ivásproblémák gyakoriságára és súlyosságára.
A prevenció
alapfeltevése, hogy ha a személyiség-specifikus megküzdési képességeket
fejlesztjük, akkor az egyének nem fognak alkoholhasználathoz folyamodni
megküzdési módszerként.
Az előkutatás azt
találta, hogy ez valóban hatásos volt az alkoholfogyasztás motivációjának
csökkentésére, és csökkentette a tüneteket egy két éves perióduson belül.
Ez azonban nem a
személyiségen belüli változást jelent, hanem azt, hogy hogyan kezelik az
egyének a saját személyiségtényezőiket és ivásra hajlamosító rizikótényezőiket.
A jelenlegi kutatás, a Tanárok által
Közvetített Személyiséget Megcélzó Intervenciók az Anyaghasználatra (Kaland
Kísérlet) egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet, ami a program
hatékonyságát nézi, amikor az a kiképzett iskolai személyzet által van
biztosítva, valós környezeti körülmények között. A cél a külső validitás
megállapítása, és a gyakorlatba való átfordításának elősegítése volt.
A Kaland Kísérlet hat-hónapos
italfogyaztási eredményeinek interim analízisét nemrég publikálták, jelezve,
hogy a hatások összehasonlíthatóak az előző két hatékonységvizsgálat
eredményeivel.
A jelen cikkben a két éves kutatás
elsődleges eredményeit vizsgáljuk meg az italfogyasztásra, többféle
statisztikai technikával, nevezetesen, a két-részes látens növekedés modellek
használatával. Ennek az előnye, hogy mind a kezdeti, mind a szerhez kapcsolódó
viselkedések gyakoriságát lemodellezi, mint egymáshoz kapcsolódó jelenséget, és
megragadja ezeknek az egyéni különbségeit az idő változásának függvényében.
A tömegimmunitás jelensége: ha a
populáció nagy része be van oltva egy járvány ellen, akkor azoknál is csökken a
betegség rizikója a populációban, akik nem kapták meg az oltást.
A tömeghatások erre a közvetett védettségre utalnak. Másodlagosan ezt a
jelenséget is megvizsgáltuk: azaz, hogy az alacsony rizikójú diákok is
védettebbek lesznek-e azáltal, hogy a magas rizikójú egyének részt vesznek az
intervenciós programban. Ennek a csoportnak a védettségét is megbecsültük.
Az alapfeltevésünk az volt, hogy a prevenciós program mind a magas,
mind az alacsony rizikójú diákokra hatással lesz, az alkoholfogyasztás növekedésének
és súlyosságának megelőzése terén.
MÓDSZEREK
Minta és folyamat
Iskolák
148 londoni középiskolának lett kiküldve a kutatásra való felhívás
2007-ben, és a 21 először reagáló iskola vett végül részt benne; az iskolák
14%-át reprezentálva. A tanulmány egy klaszter randomizált elrendezést
követetett, ahol az, hogy melyik iskola lett kontroll csoport, és melyik
intervenciós csoport, egy komputerizált randomizációs eljárás választotta ki.
Minden középiskolában a személyzet négy tagját képezték ki az intervenció
nyújtására. Az iskolák közül egy kivételével az összes állami támogatottságú
volt. Mindegyik sűrűn lakott, alacsony jövedelmű területein helyezkedtek el
Londonnak.
Serdülők
A résztvevők a kilencedikesek közül kerültek ki, csak azokat zárva ki,
akik nem tudtak passzív beleegyezést adni a szülőktől, vagy aktív tanulói
beleegyezést. A minta etnikailag sokszínű volt, 42% rendelkezett fehér, európai
felmenőkkel, ami megegyezik London lakosságának etnikai arányaival.
Az intervencióra azok lettek kiválasztva, akik egy alap felmérésen az
átlag fölött egy szórásnyira helyezkedtek el az iskola populációjától a „Substance
Use Risk
Profile Scale
(SURPS)” valamelyik alskáláján a négy közül. (Szorongás érzékenység,
reménytelenség, impulzivitás, szenzoros élménykeresés. A magas rizikójúak
közül, akik hozzájárultak a randomizációhoz, mindenkit belevettek a „szándék a
kezelésre” analízisébe, attól függetlenül, hogy valóban részt vett-e a
kezeléseken, vagy sem. Az alacsony rizikójú csoportba a maradék 55% diák
került, akik nem vettek részt az intervencióban. Minden diák részt vett a nyomon követésben, a következő 6., 12., 18.
és 24. hónapban.
Maszkolás
A viszgálat
„open-label” volt, azaz nyitott címkéjű. Azonban a kiválasztási kritérium
bizalmas jellege miatt, az intervencióban való részvétel el lett titkolva a nem
kiválasztott csoportok, és a részt nem vevő tanárok elől. Az intervencióban
részt vevő diákok pedig nem tudtak az egyéb intervenciókról, amik az
iskolájukban zajlottak, és arról, hogy ezeken kik vettek részt.
Mérések
Az adatokat
önbevallásos kérdőívekkel gyűjtötték, órák alatt, vagy iskolai környezetben,
amit az önbevallások pontosságát növelendő eljárások követték. (Például
bizalmasság megerősítése, illtve, hogy a szülők, tanárok nem férnek hozzá az
adatokhoz.) A megbízhatóságot is külön vizsgálták, pl ismétlődő itemek alapján
a kérdőívben. Az adatok minőségi kezelését a kutatási asszisztensekre bízták,
akiknek a kiléte maszkolva volt a magas rizikójú, kezelésben részt vevő
csoportok előtt.
A „Substance Use Risk Profile Scale (SURPS)” kérdőívet használtáka
négy személyiség dimenzió (szorongás érzékenység, reménytelenség, impulzivitás,
szenzoros élménykeresés) megállapítására. A skála magas megbízhatóságot
mutatott. A magas rizikójú csoport azonosítására határértéket használtak. A
skálánál magas szenzitivást (70-80%) és magas specificitást (70-80%) találtak a
jövőbeli szerfogyasztás rizikójának megállapítására, és speciális mentális
problémák kialakulására 18 hónappal később.
Az italfogyasztási
státusz megállapítására az ivás gyakoriságát és mennyiségét kérdezték meg a
diákoktól az elmúlt hat hónapban, két 6 pontos skálát használva („soha”
választól a „tíz vagy több alkalom” válaszig.) A rohamivászat megállapítására
annak gyakoriságát kérdezték meg, amikor a diák 5 vagy több alkoholos italt
fogyasztott el egyszerre, szintén az előző, 6 pontos skálát használva. Az
alkoholproblémák súlyosságának megállapítására a Rutgers féle Alkohol Probléma
Indexet (Rutgers Alcohol Problem Index) használták, serdülőkre adaptálva.
A megbízhatósági
vizsgálat kimutatta, hogy az önbevallásos kérdőívnek magas a reliabilitása:
(Cronbach-alfa: 0,95 és 0,92.)
Intervenció
Az intervenció
kivitelezői tanárok, mentorok, tanácsadók és oktatásügyi specialisták voltak.
Ők egy két-három napos
workshopon vettek részt, ahol felkészítették őket az intervenció elméleti
hátteréből, és komponenseiből.
Akik ezelőtt nem
vettek részt hasonló tanácsadói képzésen, egy további nap képzést kaptak
tanácsadói készségekből (pl. empátia) és a kognitív viselkedésterápia valamint
a motiváció-fejlesztő terápia (motivational enhance therapy – MET)
alapelveiből. Arra is megtanították a résztvevőket, hogy hogyan kivitelezzék és
adminisztrálják a terápiákat egy személyiség-specifikis módon. Az intervenció
ideje alatt minimum négy órás szupervíziós időt is biztosítottak a számukra. A
tényleges intervenció előtt szupervízióval felügyelt intervenciós üléseket
tarthattak a programban részt nem vevő néhány diáknak. Végül 31 személyzeti tag
végezte el a képzést, és vált kvalifikált kísérlet vezetővé.
Az intervenció adminisztrációja
Az iskolai alapú
intervenciókat 2008-2009 telén tartották meg, amik két 90 perces csoport
foglalkozást tartalmaztak, a négy rizikós személyiség faktorok egyikét célozva
meg. Az intervencióra a magas rizikójú diákok voltak meghívva egy 4 hónapos
perióduson belül.
Az 694 főből álló
magas rizikójú diákcsoportból végül 574 fő vett részt az intervencióban; ez 83
% részvételi arányt jelent.
Az intervenció tartalma
Négy különböző
két-üléses intervenció volt megtartva mindegyik iskolában, melyek mindegyiike
egy-egy rizikós személyiségtényezőt célzott meg a négy közül. A résztvevők az
órákról lettek kihívva, és nem kaptak visszajelzést az általuk mutatott
rizikóról a kísérlet során. Mindegyik intervencióhoz készültek terapeuta
illetve diák kézikönyvek; és mindegyik a MET vagy a kognitív viselkedésterápia
(CBT) elemeiből épült fel, amik pl. az impulzivitást, szorongást célozzák meg;
de a probléma orientáltság helyett ezek az intervenciók
személyiségtényező-központúak voltak. A szerhasználat csak kis fókuszt kapott a
program során. Cél-kitűzős gyakorlatokkal igyekeztek a motivációt növelni a
célszemélyekben. Egyéb modulokban pedig információt nyújtottak a diákoknak a
rizikós személyiségtényezőkről, és a hozzájuk kapcsolódó rizikós viselkedésről. A CBT alapelveit is megtanították a
résztvevőknek, hogy szabályozni tudják ezeket a viselkedéseket.
A szokásos kezelés körülményei:
A kontroll iskolák
nem kaptak intervenciós képzést; ezen diákok csupán a hivatalos, államilag
vezetett drog edukációban vettek részt.
Lemorzsolódás és hiányzó adatok:
A kutatásból két
iskola esett ki: az egyik visszalépett az alapfelmérés elvégzése után (n=135),
a másikat pedig a képzés után ki kellett zárni, mert nem voltak képesek
elköteleződni a kísérleti protokoll mellett. (n=198) További nehézségek adódtak
egyes iskoláknál a nyomon követéssel: náluk a diákokkal személyesen, telefonon
keresztül, vagy e-mailes kérdőívvel kellett felvenni az után követés méréseit.
A logisztikus regresszió analízis lemorzsolódást mutatott ki az összes nyomon követésben,
és amikor ezek ki lettek zárva az elemzésből, csak a magas rizikó státusz
jelezte előre a lemorzsolódást. (Esélyhányados=0,67, SE=0,11, p=0,02)
Mivel az adatok 25%-a
hiányzott, ennek pótlására a meglévő adatokat használták fel, maximum
likelihood becslés útján az SPSS program segítségével, a Kenward-Carpenter
által leírt eljárást követve.
Mintanagyság meghatározása:
A jelen kutatás
statisztikai ereje 80% az intervenció hatásának leírására. A csoportbeli
standardizált különbségek detektálására, 0,3 hatásmértéket határoztak meg
(p=0,05). Ez összevethető volt az előző Intervenciós programok ereményeivel.
Húsz százalékos kiesési aránnyal számolva, összesen 17 iskolára volt szükség a
kutatáshoz, iskolánként 100 diák részvételével.
Statisztikai analízis:
Mind a négy,
különböző mért érték (ivás gyakoriság, ivás mennyiség, rohamivás gyakoriság, és
problémás italfogyasztás tünetei) esetében két-részes látens növekedés modellt
alkalmaztak, amivel külön lehetett modellezni az intervenció hatását mindegyik
viselkedésre, valamint alkalmas volt az intervenció főhatásának vizsgálatára az
idő függvényében.
Az első részben, az
ivás eseményének valószínűségét az elmúlt hat hónapban elkülönítették egy
bináris változót kreálva, ami az ivás jelenlétét vagy hiányát mutatta, és ezt
modellezték le random-hatás modellben.
A második részben a
viselkedés folytonos indikátorait vizsgálták meg (pl. az ivás gyakorisága) és
modellezték, a kezdeti időpontjukat felhasználva.
A szignifikáns
interakció egyszerű hatásait figyelték meg, az intervenciós és kontroll
csoportok mindegyikében, a rizikó bármely szintjén.
Minden mérési
időpontra kiszámították a négy italfogyasztási viselkedés csoportszintjét és
egyéni értékét is.
A klaszteren belüli
korreláció a folytonos változókban 0,1 alatt volt, ami azt mutatja, hogy kicsi
variancia áll csak fent az iskolai szintek között az idő előre haladtával.
Ezért a klasztereket nem vették figyelembe a két-részes modellekben. A dichotóm
változók esetében azonban volt hatása a klasztereknek: ezért erre további
elemzést végeztek, hogy megnézzék az iskola hatását az eredményekre. A
hatásméret becsléséhez a dichotóm változók esetében a viselkedés esélhányadosát
hasonlították össze az intervenciós és kontroll csoportban, a klasztert, az
alap italfogyasztás értéket, és a demográfiai változókat kontrollálva.
EREDMÉNYEK
Az alapeltérések
A minta átlagéletkora
13,7 év volt; az intervensiós iskolák 40,8%-a, a kontroll iskolák serdülőinek
pedig 24,6%-a rendelkezett fehér, európai felmenőkkel. A kontroll iskolákban
több volt a fiú (57,8%) mint az intervenciós iskolákban (53,5%), de az alap
szerfogyasztásban nem mutatkozott különbség az intervenciós és a kontroll
iskolák között.
Az ivásgyakoriság
modell esetében, szignifikáns rizikó és intervenciós hatásokat találtak:
összességében nagyobb posztintervenciós ivási arány mutatkozott a magas
rizikójú csoportban az alacsony rizikójú csoporthoz képest; és alacsonyabb
ivás-értéket találtak az intervenciós iskolákban a kontroll iskolákhoz képest.
Az intervenciókban részt vevő diákok alacsonyabb ivási értéket jelentettek az
intervenció ideje alatt a társaiknál, mind a magas, mind az alacsony rizikójú
diákok esetében (_ = _0.322,
SE = 0.145, P =
.03, and _ = _0.259, SE = 0.132, P = .049). Az intervencióban résztvevő
iskolákban 29%-kal csökkent az ivás esélyhányadosa, a kontroll iskolákhoz
képest, a kísérlet ideje alatt (OR = 0.71, 95% CI = 0.51-0.99, P = .046).
Az ivás mértékének növekedésében nem találtak szignifikáns eredményeket, ahogy
az ivás gyakoriságában sem, a kontroll és intervenciós csoportot
összehasonlítva. A magas rizikójú csoport azonban profitált az ivásmennyiség
esetében az intervencióból, a kontroll magas rizikójú csoporthoz képest (_ =
_0.098, SE = 0.047, P = .04) és (_ = _0.176, SE = 0.073, P = .02). Az intervenció 43%-kal csökkentette a
rohamivászat esélyhányadosát a magas rizikójú csoportnál, az intervenció ideje
alatt. (OR = 0.57, 95% CI = 0.41-0.80, P= .001). Az alacsony rizikójú
intervenciós csoport rohamivászat értéke is csökkent a kontroll csoporthoz
képest. (_ = _0.716, SE = 0.274, P = .009, és _ = _0.244, SE = 0.073, P
= .001) Az esélyhányadosuk 35%-kal csökkent. A magas rizikójú csoportnál
lassabb volt a növekedés mértéke a rohamivászatban az idő előrehaladtával.
Összességében 29%-kal csökkent a magas rizikójú intervenciós csoportban az
italfogyasztással kapcsolatos problémának a kialakulása, a kontroll csoporthoz
képest. (OR = 0.71, 95% CI = 0.53-0.94, P = .02; OR;
OR= 0.96; 95% CI =
0.68-1.35, P = .82). Valamint, az ivás kezdetének idejét is kitolta az
intervenció a magas rizikójú csoport esetében.
A célzott intervenció hatásai
Az eredmények
kimutatták az intervenció hosszútávú jótékony hatásait az italfogyasztási
kimenetek mindegyikére, az intervencióban részt vett, magas rizikójú diákok
esetében.
Náluk 29%-ban
csökkent az italfogyasztás esélye, 43%-kal a rohamivászat esélye, és 29%-kal az
italfogyasztással kapcsolatos problémák esélye, a magas rizikójú kontroll
csoporthoz képest. Továbbá, az intervenció késleltette a problémás
italfogyasztási viselkedés kifejlődésének folyamatát. Összességében tehát a
kutatás alátámasztja az iskolai személyzet által tartott intervenció hosszútávú
hatékonyságát.
A tömeghatás
Az intervencióban
részt nem vevő alacsony rizikójú tanulók is profitáltak az intervencióból,
habár nem valószínű, hogy akár diáktársaik, akár a tanárok megosztották volna
velük az intervenciók anyagát. Ennek a hatásnak egy lehetséges magyarázata,
hogy a magas rizikójú diákok az intervenció hatására nem adtak modellt az
alacsony rizikójú csoportnak az italfogyasztásra nézve; így azok nem követték
le a viselkedésüket. Ennek az alaposabb megértése azonban még további vizsgálatokat
igényel.
ERŐSSÉGEK ÉS KORLÁTOK
A vizsgálat erőssége,
hogy hosszútávú, több alkalmas nyomon követést tartalmaz, és szenzitív
statisztikai elemzéseket használ, ami képes megragadni az egyéni különbségeket
a kimenetek kialakulásában; továbbá, képes megragadni az adathalmaz komplex
szerkezetét, és kontrollálja az egyes iskolák egyéni hatását.
A kutatás korlátai
lehetnek az önbevallásos technika információinak megerősítésére szolgáló
módszer hiánya; bár a vizsgálatok az önbevallást megbízhatónak mutatták.
A tanulmány
megvalósíthatónak találta a tanárok kiképzését az intervenciókra; és azt
találta, hogy ennek szignifikáns hatása volt az egész évfolyamra nézve (29%-kal
csökkent az italfogyasztás aránya.)
Mivel az
alkoholfogyasztás hatalmas költségekkel jár, az intervenció kiterjesztett körű
használata nagy összegeket spórolhatna meg a lakosság számára, és érdemes lenne
további kutatásokban elmélyíteni a programról való ismeretünket.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése