A major depresszió relapszusának megelőzése: Mindfulness alapú kognitív terápia összehasonlítása aktív kontroll feltétellel

A major depresszió relapszusának megelőzése: Mindfulness alapú kognitív terápia összehasonlítása aktív kontroll feltétellel

Shallcross, A. J., Gross, J. J., Visvanathan, P. D., Kumar, N., Palfrey, A., Ford, B. Q., ... & Cox, E. (2015). Relapse prevention in major depressive disorder: Mindfulness-based cognitive therapy versus an active control condition. Journal of consulting and clinical psychology, 83(5), 964.

Forrás: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4571290/

Készítette: Szekeres- Gaál Bence                                 

Bevezető

A major depresszió kórképe világszerte a munkaképesség elvesztésének egyik vezető oka (Ferrari et al., 2013). A zavarral kapcsolatban az egyik legnagyobb probléma, hogy az esetek 50-80%ában bekövetkezik visszaesés (Judd, 1997). Ezt ugyan igyekeznek gyógyszeres kezeléssel (mADM) megelőzni, ám ennek a kezelésformának számos mellékhatása van (Kelly, Posternak, & Alpert, 2008), melyek elkerülhetőek lennének a visszaesést megelőző pszichoterápiák használatával.

Egy ilyen kezelési forma a mindfulness alapú kognitív terápia (MBCT), mely bizonyítottan (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000) hatékony a depresszió visszaesésének megelőzésében a többszörösen visszaesők körében (3 vagy több visszaesés), illetve a jelenleg depressziós betegek tüneteinek enyhítésében (Munshi, Eisendrath, & Delucchi, 2013; Strauss, Cavanagh, Oliver, & Pettman, 2014). Az ezt bizonyító kutatások legnagyobb problémája azonban az, hogy a MBCT-t a legkülönbözőbb (gyógyszeres, pszichoterápiás, várólistás kontroll) módszerekkel hasonlították össze, így nem áll rendelkezésre olyan adat, ami a MBCT eredményeit egy strukturálisan és számos nem specifikus tényezőt tekintve (pl. társas támogatás, segítővel való interakció) egyeztetett, un. aktív kontroll feltétellel (ACC) hasonlítaná össze (mely nem tartalmaz mindfulness és kongitív terápiás elemeket). Ez főleg azért baj, mert így nincs lehetőség annak megállapítására, hogy a kapott eredmények specifikusan a MBCT által kiváltottak, vagy esetleg elérhetőek más, általánosabb pszichoedukációs intervenciók segítségével. A kérdés azért releváns, mert egy pszichoedukációs kezelés sok esetben könnyen hozzáférhetőbb és költséghatékonyabb lehet.

A tanulmány célja ezért a MBCT összehasonlítása egy szerkezetileg és komponenseit tekintve illesztett és validált ACC kezeléssel, melynek köszönhetően felmérhetőek lesznek a MBCT (esetleges) specifikus hatásai a major depresszió tüneteinek enyhítésében, a visszaesésének megelőzésében és az élettel való elégedettség tekintetében. 

Módszer

A területen eddig végzett vizsgálatok standardjaihoz igazodva a betegeket (N=92) véletlenszerűen besorolták (46-46 fő) a két kezelési csoport egyikébe (MBCT, ACC), melyekre a résztvevők 8 héten át jártak, majd állapotukat a következő 60 héten át figyelemmel kísérték. A beválasztási kritériumok között volt az angol nyelv ismerete, 18 és 65 év közötti korosztály, legalább 1 korábbi depressziós epizód (2 éven belül) és depressziós résztünetek megléte melyet a Beck Depresszió Kérdőívvel, illetve egy a DSM-4 protokollja szerint lefolytatott interjúval állapítottak meg. A kizárási kritériumok az alábbiak voltak: szerfüggőség (1 éven belül), szuicid veszélyeztetettség (3 hónapon belül), bipoláris zavar. Szkizofrénia, borderline vagy antiszociális személyiségzavar, OCD vagy evészavar diagnózisa.

Az alkalmazott kezelések közül az MBCT a visszaesés megelőzését a rumináció felismerése és a depresszogén információfeldolgozás megszüntetése révén hivatott elérni. A csoportokat Phd fokozatú klinikai szakpszichológusok vezették, akik az MBCT protokollt egy 7 napos képzés során sajátították el. Az ACC feltétel megvalósítása az Egészségfejlesztő Program (HEP, MacCoon és mtsai, 2011) szerint zajlott, melyet kimondottan a mindfulness alapú intervenciók kontrollfeltételeként hoztak létre. Az ACC 4 terápiás összetevőből áll, melyek a fizikális aktivitás, funkcionális mozgás, zeneterápia és táplálkozás. A HEP előírásnak megfelelően a csoportokat a fenti négy területen képzett szakemberek vezették. Tehát a két csoport által kapott kezelés tartalma  különbözött, azonban  kulcstényezőiket tekintve egymásnak megfeleltethetők voltak. Ezen kívül a két csoportot illesztették kezelési idő, csoportméret, és az adott házi feladatok tekintetében.

A vizsgálat során mérték, hogy a terapeuták mennyire tartják magukat az adott csoport (MBCT vagy ACC) kezelési protokolljához. Ez az MBCT Adherence Scale (Segal és mtsai, 2002) és a HEP Adherence Scale (Eisendrath és mtsai, 2014) használatával történt. A terapeuták teljesítményét pszichológushallgatók pontozták, hangfelvétel alapján. Ezen kívül felmérték, hogy a vizsgálatban résztvevő betegek mennyire érezték hitelesnek a kapott kezelést, mennyire hisznek abban, hogy segíthet tüneteik enyhítésében, illetve ajánlanák-e hasonló zavarban szenvedő ismerősüknek (Credibility and Expectancy questionnaire, Devilly és Borkovec, 2000). A társas támogatás mérésére az Interpersonal Support Evaluation List-et (Cohen és mtsai, 1985) használták. Az elsődlegesen mért kimeneti változó a  depresszió kiújulása (illetve esetlegesen annak ideje volt) volt, melyet interjú lefolytatásával mértek. Az interjúk felvételét kettő ötödéves pszichológia doktori hallgató végezte, a kísérleti feltételekre vakon (az ülésekről hangfelvétel készült, mely alapján a két értékelő interrater megbízhatósága megfelelő volt. A másodlagosan mért kimeneti változó az élettel való elégedettség volt (Satisfaction with Life Scale, Diener és mtsai, 1985), melyet felmértek az intervenció előtt (baseline, T1), után (T2), illetve az azt követő megfigyelési szakasz 6. és 12. hónapjában (T3 és T4). Ezen kívül mérték még a depresszív tünetek jelenlétét is (Beck Depression Inventory). A használt skálák Cronbach alpha mutatói minden skála esetében megfelelőnek bizonyultak (0,85-0,89).

Eredmények

Az visszaesési arányának esetében nem találtak szignifikáns különbséget a MBCT (32,6%) és az ACC (30,4%) kezelést kapó csoportok között (Wald (1, n=92)=.014; hazard ratio (HR)=.945 (95% CI, .364–2.45); p=.91). A csoportok között úgy sem találtak különbséget, hogy a potenciális moderáló változók mentén alcsoportokra bontották a mintát, és regressziós elemzést végeztek rajtuk az alábbi tényezők szerint: korábbi depressziós periódusok száma, depresszió kialakulásának kezdete, depressziós tünetek súlyossága, nem, vagy az otthoni gyakorlás mennyisége.

A depressziós tünetek az idő előrehaladtával lineáris trend szerint szignifikánsan csökkentek, az élettel való elégedettség, pedig szignifikánsan növekedett. Egyik változó esetében sem volt szignifikáns hatása a (kezelést illető) csoporttagságnak. Négyzetes eltérés jelentkezett azonban a csoportok között mindkét változó esetében. A MBCT csoport depressziós tünetei végig lineáris trend szerint csökkentek, míg az ACC csoport tüneteinél négyzetes eltérés jelentkezett: egy idő után nem csökkentek tovább, aztán emelkedni kezdtek.  Ugyanez mondható el az élettel való elégedettségről is: a MBCT csoport pontszámai lineáris trend szerint növekedtek, míg az ACC csoportnál megjelent a négyzetes hatás, mely szerint a pontszámaik növekedése megállt egy idő után, és csökkenni kezdett.

Megbeszélés

A két kezelési csoport közötti különbség hiánya meglepőnek tűnhet, hiszen a korábbi tanulmányok találtak különbségeket az MBCT és a szokásos kezelések között (Ma & Teasdale, 2004;
Teasdale et al., 2000). Az eredmények hitelességét azonban számos tény bizonyítani látszik. Korábbi vizsgálatok sem találtak különbséget a MBCT és más aktív kontroll kezelések között sem a depresszió tüneteinek csökkenése, sem a visszaesés terén (Meadows et al., 2014; Williams et al.,
2014). Másrészt a kutatók moderátor változók vizsgálatával igyekeztek kizárni annak valószínűségét, hogy a MBCT nem működött azok esetében, akik enyhébb depresszióban (kevés korábbi epizód, depresszió kezdete) szenvedtek.  Felmerülhet még, hogy a MBCT nem volt hatékony, mert nem kivitelezték megfelelően, ennek azonban ellentmond a képzést vezető terapeuták jó értékelése és a 32%os visszaesési arány, valamint az, hogy a közepesen súlyos depressziós tünetek a 60 hét alatt a normatív tartományba estek vissza, ami megegyezik a korábbi MBCT tanulmányokban (Chiesa & Serretti, 2011) kapott adatokkal. Ezen kívül még az is elmondható, hogy mind a depresszió, mind az élettel való elégedettség esetében konzisztensen alacsony hatásméreteket találtak.

 A két kezelési csoport hatásában nem volt szignifikáns különbség, azonban találtak ilyet a hatások megjelenésében és lefutásában. Az ACC csoport tagjai azonnali javulást mutattak, melyek aztán az idő előrehaladtával csökkentek, míg a MBCT tagok állapota a 60 hét alatt végig javult. Erre a szerzők két potenciális magyarázatot látnak. Az egyik, hogy a mindfulness-el kapcsolatos képességek elsajátítása tovább tart (azok újszerű volta miatt), mint a kulturálisan nem olyan távoli ACC-ban alkalmazottak (fizikai aktivitás, egészséges étkezés). A másik szerint az ACC során előálló változások bár azonnaliak, de nem működnek olyan hosszú távon, mint a fokozatosan megjelenő mindfulness-hatások. Mindkét magyarázatból azt a következtetést lehet levonni, hogy a MBCT valószínűleg szignifikánsan hatékonyabb intervenció lenne 12 hónapos intervallumon túl, így ennek kutatása releváns volna. Érdemes volna továbbá még vizsgálatokat folytatni, mert jelen kutatás eredményei két ponton felülvizsgálatot igényelnek, melyek az alacsony statisztikai erő, és a korábbi vizsgálatoknál kevesebb kezelést kapó személy (ez utóbbi a nem várt lemorzsolódás következtében jelent meg).

Mivel a MBCT kulcstényezői mentén egyeztetve volt az ACCnel, ezért lehet, hogy a korábbi vizsgálatok, melyek a MBCT és más szokásos (gyógyszeres, pszichoterápiás, várólistás kontroll) kezelés hatékonyságát összehasonlítva a MBCT-t találták hatékonyabbnak ezt csak bizonyos (a MBCT-ra nézve) nem specifikus nem kontrollált változók (pl. társas támogatás) miatt kapták. Ennek ellenére az is elképzelhető, hogy a két kezelés (MBCT, ACC) által előidézett változások hátterében különböző tényezők állnak, melyek mindegyike eredményesen csökkenti a depressziót. Ezért levonható az a következtetés, hogy mivel a MBCT és az ACC hatásában nincs szignifikáns különbség, a rendkívül elterjedt, és magas halálozási arányú (Whiteford et al., 2013) depresszió kezelésében kifizetődőbb volna az elérhetőbb és kisebb képzettséget igénylő ACC-t alkalmazni a széleskörűbb kezelés érdekében.