A mozgásterápia jótékony hatása a major depresszióban szenvedő betegek mentális és fizikai egészségére

A mozgásterápia jótékony hatása a major depresszióban szenvedő betegek mentális és fizikai egészségére

Knapen, J., Vancampfort, D., Moriën, Y., & Marchal, Y. (2015). Exercise therapy improves both mental and physical health in patients with major depression. Disability and rehabilitation, 37(16), 1490-1495.

Készítette: Galgóczi Zsuzsanna     

Absztrakt

A szerzők célja, hogy útmutatót adjanak a mozgásterápia alkalmazásához depressziós betegek esetében. A mozgásterápia hatásosságát, illetve implikációit több metaanalízis eredményi alapján hasonlítják össze, a cikk végén pedig javaslatokat sorolnak fel a mozgásterápiás intervenció kivitelezésére.

Tanulmányukban kifejtik, hogy az enyhétől a közepes depresszióig a testmozgás hatása az antidepresszánsokéhoz és a pszichoterápiához hasonlítható. Súlyos depresszió esetében pedig a mozgás értékes kiegészítő terápiaként szolgálhat a hagyományos módszerek és kezelés mellett. A depressziónak magas a komorbiditása olyan szomatikus betegségekkel, mint a kardiovaszkuláris megbetegedések, a kettes-típusú diabétesz és a metabolikus szindróma. A testmozgás nagyon hatásos ezen betegségek megelőzésében és kezelésében. Továbbá a mozgás javítja a testképet, a stresszel való megküzdést, az életminőséget, illetve idősebb felnőttek esetében javítja az önállóságot a mindennapi tevékenységek kivitelezésében.

A cikk szerzői figyelmeztetik a kutatókat, hogy a major depresszió tünetei (érdeklődés- és motiváció hiánya, az enerváltság, insomnia/hypersomnia, a generalizált fáradtság, az alacsony önértékelés és önbizalom, a mozgástól való félelem, pszichoszomatikus panaszok és esetleges öngyilkossági gondolatok) és különböző fizikai egészséggel kapcsolatos problémák zavaró hatással lehetnek a testmozgásban való részvételre.

Bevezetés

Major depresszió, egy jelentős közegészségügyi probléma

A depresszió tüneteit súlyosságuk szerint három kategóriába csoportosíthatjuk:

1.      Enyhe depresszió, amikor 5 vagy több tünet jelentkezik enyhe funkcionális zavarral

2.      Közepes depresszió: a tünetek vagy a funkciózavar az enyhe és a súlyos között helyezkednek el

3.      Súlyos depresszió: a legtöbb tünet jelen van, és ezek zavarják a mindennapi működést (pszichotikus tünetekkel vagy azok nélkül)

A major depresszió legalább egy 2 hetes major depresszív epizódból áll, melynek fő tünete a depresszív hangulat vagy az érdeklődés és öröm hiánya. Nem beszélhetünk major depresszióról, ha valaha fennállt mániás vagy hipomán epizód, és a tüneteket más orvosi betegséggel, szerhasználati hatással vagy más pszichotikus kórképpel, pl. szkizofréniával lehet magyarázni. Továbbá a tüneteknek klinikailag szignifikáns distresszt és zavart kell okozniuk a szociális életben, a munka vagy más fontos funkció területén.

Kutatások kimutatták, hogy a depresszió életprevalenciája 10-15 %, és kapcsolatot mutat a populációban bekövetkező általános mortalitással, ill. morbiditással. Például depressziós betegeknél az öngyilkosság esélye 20-szorosa az átlagos populációban mérthez képest, továbbá rizikófaktora lehet a kardiovaszkulásris betegségek miatt bekövetkező halálozásnak. Rontja az életminőséget is, többek közt csökkenti a munkahelyi produktivitást, ezáltal növeli a betegség miatt hiányzást is, és növeli a későbbi munkanélküliség esélyét. 2004-ben az unipoláris major depressziót a 3. vezető betegségtehernek klasszifikálták világszerte mindkét nemre nézve (az enyhébb légúti fertőzések és hasmenéses betegségek után).

Néhány metaelemzés: kezdeti kérdések

A Cochrane kutatási csoport egy nemrégiben publikált metaanalízise kimutatta, hogy a testmozgás mérsékelten hatásosabb a depresszió tüneteinek csökkentésében, mintha semmilyen terápiát nem alkalmaznánk, de se nem jobb, se nem rosszabb, mint az antidepresszáns kezelés, és nem is hatásosabb, mint a pszichoterápia (azonban ők viszonylag kevés kutatást vizsgáltak). Azt viszont kiemelték, hogy fontos vizsgálni, milyen típusú testmozgást alkalmazzunk az intervencióban (melyek a hatásosabbak; melyeket szeretik jobban a páciensek).

Egy másik, 2013-as metaelemzés (amely az aerobic és az erő-edzés hatásosságát vetette össze) arra jutott, hogy az aerobic hatásosabb testmozgás a terápia szempontjából, illetve a testmozgás mérsékelten csökkenti a depresszív tüneteket a kontroll csoporthoz képest, azonban ez az eredmény inkább az idősebb (60 év feletti) pácienseknél volt markánsabb. Illetve az enyhén depresszív betegek adtak jobb választ a kezelésre, szemben az enyhe-közepes súlyosságú páciensekkel. Tehát nem biztos, hogy az idősebb depressziós betegek esetében a gyógyszerelés a legjobb megoldás, hanem előfordulhat, hogy a fizikai aktivitásukat kellene növelni, és segíteni nekik abban, hogy ehhez megtalálják a kellő motivációt.

Testmozgás

A testmozgás hatásait több tanulmány is vizsgálta. Többségük arra utal, hogy a fizikai aktivitás hatásos kiegészítő terápia lehet a depressziós tünetek csökkentésében többek között azért, mert csökkenti a kórházi ellátás és gyógyszerekre kiadott költségeket, továbbá javítja a fizikai egészséget és a fiziológiás stresszválaszt. Sok elképzelés született arra nézve, hogy a testmozgás milyen fiziológiai és pszichológiai mechanizmusokon keresztül javítja a betegek mentális egészségét. Például a testmozgás beindíthat olyan folyamatokat, melyek növelik a neurotóp faktorok szintézisét és felszabadulását, javítják a kognitív funkciókat, elősegíthetik az angiogenezist, a neurogenezist és a plaszticitást. Továbbá kutatások kimutatták, hogy a testmozgás javíthatja a fizikai és általános önértékelést, az életminőséget, a megküzdési stratégiákat és a társas kapcsolatokat.

Metabolikus X szindróma és depresszió kapcsolata

A metabolikus szindróma nem más, mint kardiovaszkuláris faktorok konstellációja, melynek részei a túlsúly, a magas vérnyomás, a vérzsírszint-problémák és a hiperglikémia. Egyes metaanalízisek kétirányú kapcsolatot fedeztek fel a metabolikus szindróma és a depresszió között. Metabolikus szindrómában szenvedő személyek idővel depressziósak lesznek, illetve 2004 és 2013 közötti tanulmányok alapján a depressziós személyeknek esetében másfélszer nagyobb annak a kockázata, hogy metabolikus szindrómájuk legyen, mint az átlagpopulációból vételezett kontrollszemélyeknek (más tanulmányok szerint még ennél is több, OR=2.8). Ez azt jelenti, hogy közös patofiziológiai átfedés van a két betegség között.

Pontosabban a HPA tengely hiperaktivitása miatti megnövekedett kortizol szekréció, egyes gyulladást elősegítő folyamatok, az oxidatív stressz, az autonóm idegrendszer diszregulációja, és az inzulin rezisztencia mind olyan egymással interakcióban álló biológiai mechanizmusok, melyek mediálhatják a kapcsolatot a depresszió és a metabolikus szindróma között. Azonban, kutatók szerint az életvitel és a szocio-ökonómiai tényezők legalább ilyen fontosak. A diéta, a mozgás vagy inaktivitás, a dohányzás, a droghasználat vagy éppen a túlzott alkoholfogyasztás nagyban befolyásolhatják az említett kapcsolatot.

Ha pedig a depresszív tünetek és a metabolikus szindróma tényleg kétirányú kapcsolatban állnak, akkor feltételezhető, hogy a diéta (étkezési szokások) és az alacsony fizikai aktivitás részlegesen mediálja a depresszió és a metabolikus szindróma kapcsolatát. Ha mindkét feltétel jelen van, akkor olyan metabolikus zavarok jelentkezhetnek, melyek elősegíthetik a depresszív tünetek krónikus jellegét.

Összességében az életvezetési intervenciók a depressziós személyek számára javíthatják mind a mentális, mind a fizikai egészséget.

Módszerek

Evidence based javaslatok mozgásterápiára, depressziós betegek esetében

A szerzők általános javaslatokat tesznek arra nézve, hogy a megfelelő mozgásterápiához hogyan mérjük fel a betegek fizikai erőlétét, hogyan alakítsunk ki nekik a körülményeikhez igazodó edzéstervet, hogyan szembesítsük a betegeket a saját korlátaikkal és a terápia előnyeivel, és milyen stratégiákat alkalmazzunk a beteg motivációjának fejlesztésére és a mozgásprogramban való részvételének biztosítására.

Az edzésterv kialakításánál tehát több szempontot kell figyelembe venni:

Figyelni kell magának a depressziónak a tüneteit, és hogy felmerülhetnek-e komorbid szomatikus zavarok (pl. kardiovaszkulásris megbetegedések vagy diabétesz; muszáj leellenőrizni a betegségtörténetet, nehogy rosszul legyen a beteg fizikai aktivitás közben). Továbbá mindig a beteg jelenlegi állapotához kell kialakítani az edzéstervet, fokozatosan kell haladni a gyakorlatok nehézségét illetően.

Fel kell mérni – fizioterapeuta jelenlétében – mekkora a beteg észlelt fizikai tűrőképessége fizikai gyakorlatok végzése alatt, vagyis „mennyit bír” a beteg. Például ezt jól lehet mérni azzal, hogy megnézzük maximális erőkifejtés mellett mekkora a maximálisan belélegzett oxigén mennyisége. Hátrány lehet, hogy depressziós vagy akár szorongó betegek esetében nincsen meg a motiváció vagy a fizikai erőlét az efféle feladatok kivitelezéséhez, ezért a maximális teljesítmény alatti (szubmaximum) szintet érdemes megcélozni. Alkalmazható módszerek lehetnek a 6 perces séta teszt vagy a szobabicikli használata, illetve szükséges a teljesítmény mérésekor a beteg pszichoszociális körülményeit is figyelembe venni. A páciens testedzés alatti érzéseit, érzeteit két kérdőívvel ajánlott megvizsgálni: Borg 15 Graded Category Scale (pontozás 6-20-ig) és Borg Category Ratio 10 Scale (0-10-ig). Mindkét skála lineáris kapcsolatot mutat a szívveréssel progresszív edzés alatt.

A felmerülő korlátokkal kapcsolatban érdemes megbeszélni a pácienssel, hogy hogyan lehetne túllépni az akadályokon, és milyen stratégiákat lehetne alkalmazni ezek leküzdésére és a jobb erőlét elérésére (probléma megoldás, aktivitás megtervezése, társas támogatás keresése). Továbbá előre érdemes kihangsúlyozni, hogy milyen mentális és fizikai előnyökkel járhat a testmozgásban való részvétel. Pl., kis lépésekkel, de egyre jobb lehet az illető az adott gyakorlatokban, egyre erősebb lesz testileg; sikerélményt tapasztalhat meg; jobb lesz a hangulata az edzések következtében; és a külső megjelenésén is meglátszódik majd a pozitív eredmény. Fontos, hogy segítsünk a betegnek észrevenni a kapcsolatot az eredmény és az ő saját erőfeszítése között (nem biztos, hogy egy depressziós beteg ezt kézenfekvőnek veszi).

Az intervenció szempontjából kiemeltem fontos, hogy a beteg együttműködjön a terápiában, és ő maga érezzen késztetést és motivációt a mozgás-programban való részvételre. Eleinte olyan edzéstervet érdemes kidolgozni, ami a beteg saját preferenciáján nyugszik, tehát valószínűleg nagyobb kedve lesz elvégezni ezeket a feladatokat, illetve a tervezésbe érdemes beépíteni a korábban felmért erőléttel kapcsolatos információkat is. Emellett egy személyre szóló tervet kell kialakítani, amely figyelembe veszi a major depresszió sajátosságait, és a vele járó kognitív viselkedéses és érzelmi nehézségeket. Ezen kívül fontos realisztikus célokat kitűzni, hogy legyen kihívás a gyakorlatokban, de ne csalódhasson nagyot a páciens, illetve dokumentálni kell a fejlődést, hogy aztán megfelelő visszajelzéssel tudjon a terapeuta szolgálni. A beteg részéről pedig az önmonitorozás kifejezetten fontos, hogy tudatosítsa a saját fejlődését, és önmagához képest is tudjon viszonyítani.

Lehetnek időszakok, amikor a beteg visszaesik a terápiában, de ilyenkor át kell beszélni vele, hogy ilyen előfordul, átkeretezhetjük a pillanatnyi negatív elképzeléseit, és fel kell világosítani, hogy a súlyos önkritika és a bűntudat hátráltatni fogja a fejlődését, és ez egyiküknek sem érdeke. Illetve a családot és fontos személyeket is be lehet vonni a terápia ösztönző részébe. Hasznos lehet, ha csalódás és visszaesés esetén egyetlen alkalomra koncentrálunk, és ösztönözzük a beteget, hogy a terápiás alkalom végén sikerélménye legyen.

Diszkusszió

Összességében több metaelemzés is beszámolt arról, hogy a fizikai aktivitás javítja a mentális és fizikai egészséget, enyhe és közepes depressziónál hasonlatos az antidepresszáns és pszichoterápiás hatáshoz. Súlyos depresszió esetén pedig komplementer terápiaként alkalmazhatjuk gyógyszeres és más terápiás setting mellett. A mozgásterápiás intervenciónál olyan edzéstervet érdemes kidolgozni, ami illeszkedik a beteg fizikai és pszichoszociális állapotához, és figyelembe veszi a major depresszió tüneteit is. Így javulhat a páciens állapota, életminősége, önértékelése, szociális kapcsolatai, és motivációt találhat a kezelésben való részvételhez, saját indíttatásból vesz majd részt a közös munkában.