A kliens  motivációs interjú során mutatott viselkedésének hatása a marihuána használat  kezelésének hatékonyságára

Walker, D., Stephens, R., Rowland, J., & Roffman, R. (2011). The influence of client behavior during motivational interviewing on marijuana treatment outcome. Addictive behaviors, 36(6), 669-673.
Forrás: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3342010/

Készítette: Podina Ivett

Bevezető

A motivációs interjú széles körben elterjedt pszichoterápiás alkalmazás, de keveset tudunk a módszer valódi hatásmechanizmusáról. Általánosan elfogadott, hogy az előrelépést a beszélgetés teremti meg, melynek célja, hogy a személy maga mondjon ki fontos állításokat saját ambivalens élményvilágára vonatkozóan és növekedjen motivációja a jelen állapot változtatásának irányába. A személy vágyainak kettős természete beszédében is megnyilvánul: a változás akarása és a változástól való elzárkózás két fajta beszédstílus formájában jelenik meg a kommunikáció során („change talk” és „status quo talk”). A motivációs beavatkozás mögött álló előfeltételezés, hogy a kliens által kimondott dolgok később cselekvésbe fordulnak. A terapeuta feladata erősíteni a változtatásra irányuló állításokat, rámutatni a változás előnyeire és felhívni a figyelmet a változás hiányának kedvezőtlen hatásaira. Fontos vizsgálni tehát a kliens beszédét és a nyelvi kifejezés cselekvéssel való kapcsolatát.

Néhány tanulmány rámutatott a kliens nyelvi kifejezése és az alkoholfogyasztás közötti kapcsolatra. A Project MATCH Kutatócsoport (1997) által végzett elemzés szerint az alapszinthez képest jobban változott a kliensek változtatási kedve motivációs intervenció után. Moyers (2007) eredményei szerint is igaz, hogy a kliens megnyilvánulása a motivációs interjú alatt bejósolta az alkoholfogyasztást. Ez azon kevés kutatás egyike, amely a motivációs szintet a nyelvvel összefüggésben eredményesen vizsgálta. Amrhein és munkatársai (2003) szintén a motivációs interjú alatt zajló kliens beszéd és a későbbi droghasználat összefüggéseit figyelték meg kábítószerfüggő felnőtteken. Az első ülés videófelvételen lett rögzítve és a kliens megnyilvánulásainak erősségét (-5 és +5 közötti skálán) és gyakoriságát kódolták, valamint címkézték a beszédben előforduló nyelvi jegyeket. A nyelvi kifejezés 6 kategória valamelyikébe volt sorolható: vágy, képesség, magyarázat, szükséglet, elköteleződés és készen állás a változásra. A megnyilvánulások gyakorisága nem, de azok erőssége befolyásolta a későbbi droghasználatot és ez a hatás eltért a motivációs interjú nélkül tapasztalható alapszintű változástól. Ebben a vizsgálatban a vágy, képesség, szükséglet vagy a magyarázat a változásra kifejezésmódok nem jelezték előre a viselkedéses változást, de az elköteleződés kifejezésének erőssége igen, ami az elköteleződés motivációs alapjaira világít rá. Az is fontos volt, hogy a személy az ülés melyik részén említette a változtatás felé való elköteleződést. Annak érdekében, hogy a megnyilvánulások időpontja behatárolható legyen, a terápiás üléseket periódusokra bontották. Eredményeik szerint az elköteleződés kifejeződése a motivációs interjú utolsó felében jelentős és akkor mutat pozitív bejósló hatást.

Az elköteleződés erőssége egy szerencsejátékkal foglalkozó kutatásban is előre jelezte a játék kimenetelét, ám ez a kutatás nem tudta megismételni az eredményt, miszerint az ülés későbbi felében a nyelvi kifejezésben megjelenő elköteleződés indikátor jellegű a viselkedésre nézve. Helyette a motivációs interjú k üléseinek témaválasztásában eszközölt változatosság szerepére világítottak rá. A motivációs interjú alatt a megfelelő időpontban felhozott témák befolyásolták a szerencsejátékozást. Gaume és munkatársai (2008) azt találták, hogy a páciensek beszédében a képességre utaló kifejezések az elköteleződésnél jobban utaltak az ivási szokások megváltoztatására rövid intervenciós terápia során. Az eredmények megerősítéséhez persze szükség lenne további kontrollált vizsgálatokra és szélesebb populáció, például droghasználók bevonására. A motivációs interjú vizsgálata népszerű kutatási terület a kannabisz használathoz kapcsolódó intervenciós terápiák területén.  Újabb eredmények szerint azok a módosított motivációs terápiák, melyek személyes visszajelzést tartalmaznak, önmagukban, illetve kognitív viselkedéses terápiával és/vagy eset menedzsmenttel kombinálva is hatékonynak bizonyultak. Az úgynevezett fokozott motivációs terápia (motivational enhancement therapy) tehát személyes visszajelzésekkel egészül ki az alap módszerhez képest, és egyre elterjedtebb a használata.

Jelen kutatás véletlenszerű mintavétellel kiválasztott felnőtt droghasználók csoportját figyelte meg, hogy az utánkövetéskor miként változott marihuána használatuk az interjúk során mutatott verbális viselkedés függvényében. Egészen konkrétan a kliens nyelvezete és a marihuána használat kapcsolata állt a kutatás fókuszában, olyan felnőtt drogfüggők körében, akik valamilyen segítő terápia megtalálásában motiváltak. A kliensek beszédében elkülöníthető különféle kifejezés típusok elengedhetetlenek a vizsgálat elvégzése szempontjából, mert ezek beazonosítása segítheti a terápia hatékonyságának növelését a megfelelő állítás típusok alkalmazásával.

Módszer

A véletlenszerű mintavétel során felnőtt marihuána használókat válogattak be a kutatásba. A résztvevőket két csoport valamelyikébe sorolták: 1) 12 hétig tartó, 9 ülésből álló motivációs interjú/ kognitív viselkedéses terápia/ esetmenedzsment terápiát kapó csoport, és 2) 4 hétig tartó, 4 ülésből álló ugyanilyen üléseken résztvevő csoport. Mindkét csoportban személyre szabott visszajelző interjúval indult a terápia (personalized feedback report), amely a marihuána használatra vonatkozott. Az üléseket képzett terapeuta vezette le. Minden első interjúról videófelvétel készült és kódolták a személyek viselkedését. A Kliens nyelvezet és kódoló rendszert (Client Language and Coding System, Amrhein, 2002) alkalmazták a személyek megnyilatkozásainak regisztrálására. Minden állítás 6 kifejezés kategória valamelyikébe volt sorolható: vágy, képesség, magyarázat, szükséglet, elkötelezettség és marihuána használat változtatására való készen állás. Mindegyik megnyilvánulás -5 és +5 közötti skálán értékelődött (- a minél pozitívabb érték a droghasználatról való lemondást, a negatívabb a visszaesést jelezte). Két képzett terapeuta bevonásával kettős vak elrendezésben történt a felvételek kódolása. Az első ülést három periódusra osztották: 1) a motivációs interjú azon része, amely megelőzte a személyes visszajelzést 2) a visszajelzés hatására elhangzó állítások szakasza, és 3) a visszajelzést követő interjú szakasz.

Résztvevők

203 felnőtt közül a végső minta véletlenszerű mintavétel alapján 87 marihuána fogyasztóból állt, akik 18 év felettiek és a DSM-IV szerinti marihuána függőségben szenvednek. Az eredeti mintából 5 személy kizárásra került, mert nem vett részt az utánkövetéses vizsgálaton, további 21 személy egyéb okok miatt került ki a mintából. A maradék 61 személy közül 48 férfi és 13 nő, átlagosan 35,05 évesek.

Marihuána használat utánkövetése

Az úgynevezett Form 901 segítségével mérték több hónapon keresztül a személyek marihuána használatát. 90, 120 és 180 nappal az alapszint bemérésétől számítva vizsgálták, hogy hány nap telt el az utolsó marihuána használat óta, ami a sikeres absztinencia mutatója volt. A marihuána használatról való lemondás motivációját a SOCRATES (Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale, Miller és Tonigan, 1996) 19 tételes kérdőívvel mérték fel.

Eredmények

A vizsgálat elején minden személy napi marihuána használó volt, de szignifikánsan kimutatható, hogy minden csoportban csökkent a fogyasztás az utánkövetés során. A 9 ülésen résztvevő személyek csoportjában a tréning utáni 4. hónapban alacsonyabb volt a marihuána használat mértéke, de más idői eltérés nem volt a 4 ülésen résztvevőkhöz képest. Parciális korrelációval minden nyelvi kifejezés kategóriát és az utánkövetéskor mért marihuána használatot összehasonlították, hogy a beszédtípus és a későbbi drogviselkedés kapcsolata világosabb legyen. Azt is elemezték, hogy az ülések különböző időpontjaiban történő megnyilvánulások milyen bejósló erővel bírnak.  A marihuána használattól mentes napok aránya a kezelés utáni időszakban kisebb, mint a kezelés előtt felmért alapszint. A magyarázat és vágy nyelvi kifejezése a visszajelzést tartalmazó interjú szakaszban összefüggést mutatott az absztinencia növekedésével. (Kevésbé erős korrelációkat találtak a magyarázat kifejezés erőssége illetve a képesség kifejezés erőssége és a későbbi marihuána használat között az ülések különböző szakaszaiban.)

Megvitatás

Jelen kutatás a motivációs interjú alkalmazásának mélyebb megértését tűzte ki célul, melyben a kliens által használt nyelvi kifejezéseket és a későbbi viselkedés kapcsolatát vizsgálták marihuána használó felnőttek körében. Az eredmények alapvetően támogatják azt a feltételezést, hogy a személyek kimondott állításai a terápia során bejósolják a későbbi addikciós viselkedést, azonban ezen a mintán nem voltak megismételhetők a korábbi kutatások eredményei. Amrhein (2003) és Hodgins (2009) kutatócsoportjai azt találták, hogy az elköteleződés nyelvi kifejeződése olyan specifikus nyelvi kifejezésmód a kliens beszédében, amely a leginkább bejósolja a későbbi viselkedést, de jelen esetben a kliens visszajelzési periódus alatt mutatott vágykifejező beszéde és a változásra adott magyarázatok nyelvi elemei kapcsolódtak össze az utánkövetéskor megfigyelt marihuána használattal. A személyek vágykifejező állításai és a változás magyarázatai világos prediktorai voltak a későbbi viselkedésnek, a kezelés előtti marihuána használathoz és motivációs szinthez képest is. Többváltozós elemzések alapján az is elmondható, hogy főhatásként is megmaradt a magyarázat és vágykifejezések ható ereje, tehát külön is hatnak a változás motivációjára nem csak együttesen. Ezek az eredmények –összhangban korábbi kutatásokkal - alátámasztják a motivációs interjú fő elvét, miszerint a kliens által hangoztatott állítások elősegítik a későbbi változás elérését. A kliens nyelvi kifejezése a terápia alatt olyan motivációs változásokat vetít előre, amelyek a terápia előtt nem voltak kilátásban és a változtatásra irányuló kimenetelek a terápia utáni 34 hónap alatt fennáltak az utánkövetési adatok szerint. A visszajelzési periódus alatt fontos nyelvi megnyilvánulás elemek voltak viselkedést bejósló tényezők. A változás vágyának kifejezései csak a visszajelzési periódus után mutattak előrejelző hatást, ami arra enged következtetni, hogy a motivációs interjú visszajelzéssel való alkalmazása még hatékonyabb a kliens változásra irányuló megnyilvánulásainak előhívásában. A későbbi kutatásokban érdekes lenne összehasonlítani a kliens változtatásra irányuló beszédét a motivációs interjúban a visszajelzéssel és visszajelzés nélküli üléseken. Ezen kívül klinikai szempontból fontos lehet az is, hogy a különféle visszajelzési formák (normatív adatok, biológiai markerek) közül melyek generálnak nagyobb változtatásra irányuló beszédet a kliensnél.

Amrhein (2003) eredményeit ez a kutatás nem tudta replikálni: az elkötelezettség nyelvi kifejezése nem bizonyult a változás legjobb bejóslójának, habár ugyanazt a kódolási technikát alkalmazták. Mindkét kutatás drogabúzus kezelésére irányuló motivációs interjúval indult, melynek első ülésén változtatási terv űrlapot szerkesztettek a kliensekkel. A motivációs interjút, a kognitív viselkedéses terápia és eset menedzsment kezelést ugyanaz a terapeuta végezte. A kutatók a marihuána függő felnőttekre fókuszáltak, míg a korábbi tanulmányban bevonásra kerültek másféle kábítószerek használói is. Baer és munkatársai (2008) szintén nem találtak az elköteleződés nyelvezete és a későbbi droghasználat között összefüggést felnőttek körében. Jelen eredmények azt mutatják, hogy a motivációs interjúban fontos, hogy elhangozzanak a változás vágyára és a változás szükségességének magyarázatára szolgáló állítások.

A résztvevők különféle konzultációkon vettek részt, de az még nem tiszázott, hogy a kognitív viselkedéses terápia és az esetmenedzsment típusú beszélgetések hogyan hatottak a kliens nyelvi kifejezésére és érdekes lenne megvizsgálni, hogy a motivációs interjún túl más terápiás stílusokban miként változik a kifejezésmód. További kérdéseket vet fel az intervenciós ülések időtartamának szerepe. Korábban rámutattak, hogy a jövőbeli alkoholfogyasztással összefüggésben áll a kliens változásra irányuló beszéde rövid terápia során, de további vizsgálatot igényelne a hosszabb és rövidebb terápia hatásának összehasonlítása. Fontos lenne megfigyelni a kliens és terapeuta kapcsolatát is. Nem tudjuk biztosan, hogy a kliens reakciója pozitívabb lesz-e ha kérdőívet kell kitöltenie. Egyes kutatások szerint az írásos válaszok kiszoríthatják a szóbeli kezelést. Egy pilot keretein belül a marihuána kezelés számítógépes változatát próbálják kifejleszteni, ahol a program kérdésfeltevésekkel serkenti a változtatásra irányuló kliens felszólalásokat. Felmerülhet a kérdés, hogy vajon a gép tudja-e helyettesíteni a személyes emberi interakciót egy motivációs interjú szituációját mesterségesen megteremtve. A különféle felszólító jellegek kliensre gyakorolt hatásáról még nem született eddig hasonló tanulmány. Jelen eredmények rávilágítanak szóbeli megnyilvánulások viselkedést előrejelző szerepére és a további kutatások jövőbeli kihívásaira.