A mindful eating és a szelf-menedzsment  módszerére épülő intervenciók összehasonlítása 2-es típusú diabétesszel diagnosztizált  felnőttek körében: randomizált kontroll vizsgálat

Miller, C. K., Kristeller, J. L., Headings, A., & Nagaraja, H. (2014). Comparison of a Mindful Eating Intervention to a Diabetes Self-Management Intervention Among Adults With Type 2 Diabetes A Randomized Controlled Trial. Health Education & Behavior, 41(2), 145-154.

Az összefoglalót készítette: Balla Tamara

Absztrakt

A mindful eating módszerére épülő intervenció hatékony lehet az éhség és a telítettség jelzéseinek tudatos követésére, segíti az étkezés és a diéta követését, csökkenti a depresszió és idegesség tüneteit, illetve segít a testsúlycsökkentésben. A diabéteszre vonatkozó szelf-menedzsment oktatás, amely a tudást, az énhatékonyság érzését és az ételek minőségi kiválasztásának következtében megjelenő elvárásokat célozza, szintén hatékony módszer lehet diabétesz esetében. Korábban kevés tanulmány hasonlította össze a mindful eating és a szelf-menedzsment hatását diabétesszel diagnosztizált betegek körében. Jelen kutatásban 35 és 65 év közötti, 2-es típusú diabétesszel diagnosztizált felnőtteket vizsgáltak, akik esetében egy évnél korábban történt a diagnózisállítás és nem kaptak inzulin kezelést. A kutatásban két intervenció zajlott párhuzamosan: a mindful eating módszerére épülő intervenció (MB-EAT-D; n = 27), illetve a szelf-menedzsment módszerére épülő ’okos döntés’ intervenció (DSME – smart choices (SC); n=25). Az intervenciót egy három hónapos utánkövetés követte. Összetartozó mintás varianciaanalízist és kontraszt elemzést használtak az idő folyamán bekövetkező változások összehasonlítása érdekében. A statisztikai próbák alapján a két intervenciós csoport között nem mutatkozott különbség a testsúly változásában. A három hónapos utánkövetés alapján elmondhatjuk, hogy mindkét csoport fejlődött a depresszív tünetek, a kimeneti elvárások, a tápanyag és étkezésre vonatkozó énhatékonyság, kognitív kontroll, és gátlástalanság tekintetében (p < 0.0125). Az SC csoport esetében magasabb volt a tápanyagra vonatkozó tudás és az énhatékonyság érzés (p < 0.05) a kutatás végét követő harmadik hónapban. Az MB csoport fejlődött a mindfulness terén, míg az SC csoportban nőtt a zöldség és gyümölcs bevitel közvetlenül a vizsgálat végét követően (p < 0.0125). Mindezek alapján elmondhatjuk, hogy mindkét módszer hatékony terápiának bizonyult a diabétesszel diagnosztizált betegek számára.

Bevezetés

Diabétesszel élni nagy kihívást jelent és a betegséggel kapcsolatos érzelmi distressz is jelentős mértékű (Fisher, Glasgow, & Strycker, 2010). A hatékony önmagáról való gondoskodás azt igényli, hogy az egyén széles körű szelf-menedzsment viselkedést folytasson, amelybe beletartozik az egészséges étkezés a testsúly kontrollja érdekében. Azonban a 2-es típusú diabétesz betegek kevesebb, mint fele fogyasztja az ajánlott mennyiségű és minőségű táplálékot (mint például gyümölcsök és a zöldségek) (Vitolins és mtsai, 2009), illetve sokaknak gondjuk akad az étkezés szabályozásában  is (Savoca, Miller, & Quandt, 2004). Mindezek alapján nyilvánvaló, hogy azok az új irányok, amelyek a stressz kezelésében, illetve a testsúly és tápanyagbevitel szabályozásában segítséget nyújtanak, elengedhetetlenek.  

Növekvő számú bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy azok az intervenciók, amelyek az önmagunkra és belső folyamatainkra irányuló éber figyelemre (mindfulness) épülnek, növelik a jóllétet, illetve csökkentik a depressziót és az idegességet, (Hofmann és mtsai, 2010), az étkezési zavarokat (Wanden-Berghe, Sanz-Valero, & Wanden-Berghe, 2011), és elősegítik a testsúlycsökkenést (Dalen és mtsai, 2010). A mindfulness alapú stresszcsökkentés (Kabat-Zinn, 1990) egy szisztematikus folyamatra épül, amely ítélkezés nélküli tudatosságot, éber figyelmet ad a jelenbeli pillanatokban tapasztalható saját belső fizikai szenzációknak, érzékleteknek, affektív állapotoknak és gondolatoknak. Mindez számos medikális probléma esetében használható (Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004). Ezen elméletre épülve, a mindful eating azt jelenti, hogy ez az éber figyelem a saját, belső fizikai éhség és telítettség jelzéseire irányul, csökkentve ezzel az evéshez vezető környezeti és érzelmi triggerek befolyásoló hatását, vagyis a tudatos figyelem által képessé teszi az egyéneket a táplálkozás szabályozására. A mindfulness alapú étkezési tréning (MB-EAT) (Kristeller & Wolever, 2011) csökkenti a túlevést az elhízottak körében, illetve fejleszti az étkezés szabályozásának képességét (Kristeller, Wolever, & Sheets, 2013).

A diabétesz szelf-menedzsment edukáció (DSME) a diabétesz minőségi ellátásának alapvető eleme. DSME a következő elemek mentén nyújt segítséget: ismeretanyag szerzése a betegségről és a hatékony önkezeléshez szükséges képesség fejlesztése (Funnell és mtsai, 2007). A korábbi diabétesz programok, amelyek viselkedéses és pszichoszociális stratégiákat használtak annak érdekében, hogy az önmagukról való gondoskodást fejlesszék, jó eredményeket mutatnak (Gary és mtsai, 2003).

Mindezek alapján elmondhatjuk, hogy a mindful eating és a szelf-menedzsment elméletére épülő módszerek egyaránt hatékonynak mutatkoznak a diabétesz menedzselésében, viszont eddig még nem hasonlították össze őket. Így ezen kutatás célja a DSME értékelése az MB programmal összehasonlítva 2-es típusú diabétesszel diagnosztizált betegek körében. A kutatási hipotézis szerint a mindful eating-re épülő intervenció a tápanyagbevitel kontrollját nagyobb mértékben facilitálja, mint a szelf-menedzsment elméletére épülő intervenció.

Módszer

Kutatási elrendezés

A kutatás egy prospektív randomizált kontroll vizsgálat két párhuzamosan futó intervencióval. A résztvevőket egy számítógépes program segítségével random módon osztották be a két kezelési csoportba az első adatgyűjtést követően. Az intervenciós program három hónapon keresztül folyt, majd ezt egy újabb adatgyűjtés követte. A vizsgálat végeztével utánkövetés zajlott, amelyre a második adatgyűjtést követő első és harmadik hónapban került sor.

Minta

A beválasztási kritérium a következő volt:

·         35 és 65 év közötti személy

·         a 2-es típusú diabétesszel diagnosztizált

·         a diagnózisállítás egy évnél korábban történt

·         BMI > 27

·         a glikolitikus hemogolobin > 7.0%

·         nem áll inzulin kezelés alatt

Kizárási kritériumok:

·         testsúlycsökkentő programban résztvevők

·         terhes, illetve szoptató nők

Toborzás helye: helyi orvosi rendelők, egyetemi hirdetés, rádió, elektronikus hirdetések.

A részvételt megelőzően a személyek írásos, beleegyező nyilatkozatot írtak alá. A minta nagyságának meghatározásához power elemzést végeztek. Egy korábbi intervenció adataira támaszkodva (power = 0.80; 2-tailed α = 0.05) azt találták, hogy a testsúlyváltozás kimutatásához 29 ember szükséges mindkét intervenciós csoportba (Gutschall, Miller, Mitchell, & Lawrence, 2009).

Diabétesz intervenciók

Mindkét intervenciós program előre meghatározott protokollt követett: szakképzett ember által vezetett 8 alkalmas tréning hetente egyszer, illetve kéthetente egy 2,5 órás tréning. A DSME esetében a vezető egy dietetikus volt, míg az MB csoportban egy szociális munkás is társult, aki a mindfulness meditációt vezette. Mindvégig figyelemmel kísérték a részvételt, kihagyás esetében részt kellett venni egy pótló alkalmon. A program végén volt egy utó-alkalom annak érdekében, hogy a változás fenntartását facilitálják.

MB-EAT program eredetileg falásrohamra és elhízásra volt kifejlesztve (Kristeller & Wolever, 2011). A mindful eating a mindfulness meditációra épül, célja az ítéletmentes éber figyelem belső tapasztalatokra történő irányítása az étkezésre vonatkozóan. Segít abban, hogy az egyének megszakítsák a stresszel összefüggő táplálékbevitelt. Ehelyett saját, természetes fiziológiai ritmusukat követve szabályozzák étkezésüket. Mindegyik alkalom vezetett meditációt tartalmazott, ami az étkezésre vonatkozó tapasztalatokat, gondolatokat és érzéseket helyezte a figyelem középpontjába. Emellett a következő elemekre is figyelmet fordítottak a meditáció során: éber figyelem a fizikai és érzelmi éhség jelzéseire, a szociális nyomásra, és az ételpreferenciákra. Minden résztvevő kapott egy CD-t, amelyek az otthoni gyakorlást segítették. Heti hat napon át kellett meditálniuk, és mini-meditációkat is kellett csinálniuk, annak érdekében, hogy képessé váljanak különböző élményeket (éhség, stressz) tudatosítására.

Az okos döntés (smart choice – SC) intervenció egy viselkedéses DSME alapú program, amely a szociális kognitív elméleten (McAlister, Perry, & Parcel, 2008), illetve az értelemteli tanulás elméletén (Ausubel, Novak, & Hanesian, 1978) alapul. Elemei a következőek: diabéteszre vonatkozó tudás, kimenetelre vonatkozó elvárások, és a sikeres öngondozásra vonatkozó énhatékonyság. A program mélyreható tudást kínál: megtanítják például, hogy vércukorszintre és a vérben található lipidekre milyen hatással van a bevitt szénhidrátok típusa és mennyisége. Az edukáció mellett mindegyik alkalom tartalmazott fizikai aktivitást is, például 15-20 perces sétát. Az alkalmak során csak korlátozott számú információ hangzott el, az információtúltöltődés kivédése érdekében. Minden tréning végén önmaguk által állított célokat fogalmaztak meg a résztvevők, és a következő alkalom során megbeszélték az elért célokat és azokat az akadályokat is, amelyek gátolták a célok elérését.

Az utánkövetés során újra átnézték az intervenció fő elemeit, megvizsgálták a haladást és az akadályokat is. Mindemellett, az MB csoportnál meditációra, a másik csoport esetében pedig sétára is sor került.

Mérőeszközök

·         Testsúly: elektronikus mérleg segítéségével, cipő nélkül lenge ruhát viselve.

·         Tápanyagbevitel

A bevitt tápanyagmennyiséget a 110 itemes Block 2005 Food Frequency Questionnaire-t használva állapították meg (Block és mstsai, 1990). A teszt során a résztvevők egy képet kaptak, amelynek segítségével meg kellett állapítaniuk a fogyasztott ételmennyiséget. 9 válaszopció volt, amely a gyakoriságra is vonatkozott. A hasonló ételek együtt voltak feltüntetve.

·         SC intervenció

Mivel az SC intervenció a szociális kognitív elméleten alapszik, a megbízható és valid kérdőív három faktor mentén mért: diabéteszre vonatkozó tudás, kimenetre vonatkozó elvárás, énhatékonyság

o   Diabéteszre vonatkozó tudás: a tápanyagok forrásai, a tápanyag és az egészség közötti kapcsolat, a diabéteszes étrend tervezése (Miller & Achterberg, 1999). 5 válaszlehetőség volt minden kérdésre, a nem vagyok benne biztos is egy választípus volt. A deklaratív tudást (tényekre vonatkozó tudás) 20 item mérte, a procedurális tudásra (hogyan használja a tudást problémamegoldásra) pedig 12 item vonatkozott.

o   Kimenetre vonatkozó elvárás: 10 item vonatkozott a pozitív, 5 item pedig a negatív elvárásokra. A válaszadás egy 11 pontos Likert-skálán történt (0 - nagyon nem értek egyet, 10 - teljesen egyet értek).

o   Énhatékonyság: az énhatékonyság érzése viselkedés-specifikus és a kontextustól függő (Bandura, 1997), így egy 18 itemes diabétesz specifikus énhatékonység kérdőívet használtak (Miller és mtsai, 2002), amely a szelf-menedzsment támogatását, illetve az erre vonatkozó akadályokat vizsgálta. A résztvevők egy 11 pontos Likert-skála segítségével dönthettek az állításokról (0 - nagyon nem értek egyet, 10 - teljesen egyet értek).

·         MB intervenció

A MB program célja a túlevés minimalizálása volt. A 25 itemes Eating Self-Efficacy skálát alkalmazták annak a feltárásában, hogy a különböző helyzetekben (például düh vagy főzés esetében) mennyire könnyű a túlevést kontrollálni (Glynn & Ruderman, 1986). A válaszadás egy 7 fokú Likert-skálán történt (1 - nincs nehézség, 7 - legnehezebb kontrollálni az evést). A túlevés mellett a figyelmetlen étkezés csökkentése is célkitűzés volt. A Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ) az étkezés kognitív kontrollálásának képességét mérte: 21 item a nem-fizikai éhségre való hajlamra, 14 item a kontroll képességére, 15 item pedig a gátlástalanságra (kontroll hiánya) vonatkozott (Stunkard & Messick, 1985).

·         Idegesség és depresszió

Az idegesség és depresszió érzése a túlevés triggerei. A mindfulness megközelítés hatékonynak bizonyult ezen tünetek csökkentésében (Hofmann és mtsai, 2010). 21 itemes Beck Idegesség Kérdőív az elmúlt hét idegesség tüneteit méri (Beck, Brown, Epstein, & Steer, 1988). A 21 itemes Beck Depresszió Kérdőív pedig az elmúlt két hét depressziós tüneteire kíváncsi (Beck és mtsai, 1996).

·         Mindfulness

A Five-Facet Mindfulness Questionnaire azt vizsgálja, hogy az intervenció hatására az élet hétköznapi tapasztalataiban mennyire sikerült növelni a mindfulness kapacitást (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006). A kérdőív öt alskála segítségével méri ezt a változást: nem-reaktivitás a belső tapasztalatokra (7 item), érzékletek, gondolatok és érzések figyelemmel kísérése (8 item) éber figyelemmel cselekedni (8 item), szavakkal leírni (8 item), ítéletmentesség (8 item). A válaszadás egy öt fokú Likert-skálán történik (1 - soha vagy nagyon ritkán, 5 - nagyon gyakran vagy szinte mindig igaz).

Eredmények

Az elemzéshez a SAS JMP program 9.0-ás verzióját használták. A csoportok közötti különbségek feltárása érdekében Fisher-féle egzakt próbát vagy kétmintás t-próbát használtak. Vegyes varianciaanalízist futtattak le annak érdekében, hogy össze tudják hasonlítani az intervenció folyamán bekövetkező változásokat. Kontraszt elemzést is használtak azért, hogy a kimenetelben mutatkozó csoportok közötti különbségeket megnézzék, illetve többszörös összehasonlítás esetében Bonferroni korrekciót alkalmaztak.

A 450 érdeklődőből 44 nem válaszolt a felkérésre, így 406 főt sikerült elérniük. Azonban közülük 245 nem felelt meg a kritériumoknak, és 93 visszautasította a részvételt. Így végül 32 embert randomizáltak az MB csoportba, ebből 27 volt az, aki megkapta és végigcsinálta az intervenciót. A SC csoportba pedig 36 ember került, akik közül 25 volt az, aki megkapta és végigcsinálta a programot. A lemorzsolódás tekintetében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között, illetve nem volt különbség azok között sem az alapmérésnél, akik befejezték vagy nem fejezték be a kutatást. Mindezek mellett nem volt demográfiai különbség, illetve a kimeneti változók esetében sem volt kimutatható különbség a két csoport között.

A két csoport között mutatkozó különbség az intervenciót követően

A testsúlyban, illetve a bevitt étel mennyiségében sem volt szignifikáns különbség a két csoport között (p > 0.05). Azonban az SC csoport több gyümölcsöt és zöldséget fogyasztott, illetve magasabb pontszámot ért el a tudás és az énhatékonység esetében is, míg az MB csoport a mindennapi élmények megfigyelésében mutatott magasabb pontszámot (p < 0.05).

Mindkét csoport esetében kimutatható változások az intervenciót követően

Mindkét csoport esetében szignifikáns növekedés volt tetten érhető a kutatás végét követően közvetlenül, illetve három hónap után is a következő elemek esetében: tudás, kimenetre vonatkozó elvárás, énhatékonyság érzése, depresszió és idegesség tünetei (p < 0.01). Mindkét csoportnál fejlődött a kognitív kontroll és csökkent a gátlástalanság (p < 0.001). Az SC csoport szignifikáns csökkenést mutatott az éhség érzékenységben (p < 0.01), illetve szignifikánsan nőtt a leírás képességének pontszáma. Az MB csoport esetében pedig nőtt az ítéletmentesség és a megfigyelés késességének pontszáma (p < 0.1).

A bekövetkező változások közötti kapcsolat

A testsúlyban bekövetkező változás összefüggést mutatott az énhatékonyság érzésével (p < 0.05). A tudás, a kimeneti elvárások és az énhatékonység kapcsolatban volt a megnövekedett gyümölcsfogyasztással (p < 0.05), míg a tudás változása, a kontroll hiánya, az éhségre való érzékenység, az énhatékonység és a megfigyelés képessége a zöldségfogyasztásban található különbségekkel függtek össze (p < 0.05).

Diszkusszió

A kutatás alapján levonhatjuk azt a következtetést, hogy mindkét intervenció hasznos lehet bizonyos formában történő alkalmazásuk esetében. Habár a testsúlycsökkenésben nem volt szignifikánsan kimutatható különbség, mindkét csoport esetében volt testsúlyvesztés, illetve változás következett be a diabéteszre vonatkozó tudásban, a kimenetelre vonatkozó elvárásokban, az énhatékonyságban, a kognitív kontrollban, illetve a depresszió tüneteiben. Mindezek mellett ezek a változások 3 hónap múlva is tetten érhetőek voltak.  

Az SC csoport több zöldséget és gyümölcsöt fogyasztott a programot követően, amely protektív tényező lehet a szívbetegség, a stroke, az elhízás és bizonyos típusú daganatos betegségek esetében (Ness & Powles, 1997). Az SC intervenció az egészséges ételválasztás, zöldség- és gyümölcsfogyasztás előnyeit vitatta, és a program végén nőtt is ezek fogyasztása. Mindezek mellett az SC intervenció, ahogyan már korábban is írtam, az értelemteli tanulás elméletén alapszik, így fő célja a tápanyagra vonatkozó információ átadása. Ennek eredményeképpen a kutatás végén  ezen csoportba tartozó egyének magasabb pontszámot értek el a diabéteszre vonatkozó tudás és énhatékonyság esetében. Az MB program ezzel ellentétben nem a különböző fajtájú ételek fogyasztását hangsúlyozta, hanem az étel kisebb mennyiségben történő fogyasztására fektetett hangsúlyt a mindfulness alapelveinek megtanítása segítségével. A mindful eating célja az ételre vonatkozó gondolatok és érzések ítélkezés nélküli megfigyelésének gyakorlása anélkül, hogy megváltoztatnánk vagy elkerülnénk ezeket az érzéseket (Kristeller & Wolever, 2011). Az SC csoporthoz hasonlóan, ebben a csoportban is tetten érhető az intervenció fókuszának gyakorlatban megmutatkozó eredménye: a csoportban résztvevők fejlődést mutattak a megfigyelés képessége és az ítéletmentesség esetében. Ezek alapján látszik, hogy az eredmények egybeesnek az intervenciók céljával és fókuszával. Mindezek mellett a mindful eating gyakorlása során figyelnünk kell az ételekkel és az éhséggel kapcsolatos érzéseinket, ki kell lépni az ételre vonatkozó ruminatív gondolatokból, illetve fenn kell tartani a kontrollt, amikor az étkezésre vonatkozó jelzőingerek érnek minket. Az MB csoport ezeket az eredményeket képes volt megvalósítani és fenntartani, azonban a SC csoportban a belső érzésék leírásának képességében növekedés volt kimutatható. Mindezt befolyásolhatja, hogy a SC csoport tagjai intenzív tréningen vettek részt és megbeszélték a célokat, illetve a problémamegoldást is gyakorolták. Így további vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy a mindfulness tréningnek a diabétesz szelf-menedzselésében megmutatkozó hatásait jobban láthassuk.

Az intervenció eredményeképp mindkét csoportban fejlődött annak a képessége, hogy az egyén képes legyen minimalizálni a túlevést különböző helyzetekben. Mindez jobb kognitív kontrollt mutat. Korábbi kutatások (Keranen és mtsai, 2009) szerint túlsúlyosak esetében a fejlettebb kognitív kontroll és megfelelő szabályozás összefüggött azzal, hogy képesek lefogyni, illetve hogy ezt a testsúlycsökkenést képesek is megtartani, míg a telítettség utáni evés (magas gátlástalanság) elhízáshoz vezet (Keranen és mtsai, 2011). A korrelációs elemzések a jelen kutatásban mindkét módszer esetében bebizonyítják, hogy az intervenció növelte a tudatos kontrollt az étkezési viselkedésben és csökkentette a kontroll nélküli túlevést.

A kutatás korábban ismertetett jelentős mértékű, sokat ígérő eredményeinek általánosíthatóságát számos limitáció korlátozhatja. Először is, a kutatás etnikailag homogén mintán vizsgálta az intervenciók hatékonyságát. Azt sem mérték fel előzetesen, hogy a résztvevőknél áll-e fenn pszichopatológia vagy kognitív károsodás. Mindezek mellett a résztvevők 24%-a kilépett a befejezés előtt, illetve az utánkövetés csak 3 hónapra vonatkozik, így arról nincs adat, hogy ezt követően mennyire hatásos a program.

Gyakorlati alkalmazhatóság

Mindent egybevéve elmondhatjuk, hogy mindkét intervenciós programból számos előny kovácsolható. A szakembereknek elsőként a diabéteszről való tudást, a kimenetre vonatkozó elvárásokat, a szelf-menedzsment készségeket, illetve az énhatékonyság érzését kellene fejleszteniük. Tehát első lépésként a DSME-re épülő SC intervenciót vethetik be, mivel ezen program célja az edukáció: alapvető tudás szerzése a betegségről és szelf-menedzsmenthez szükséges alapvető készségek elsajátítása. Mindezt követheti a mindful eating technikája, mivel ezen módszer célja arra vonatkozik, hogy hosszú távon hogyan lehet az étkezési szokásokat és a testsúlyt szabályozni, amely úgy lehetséges, ha a saját fiziológiájuk alapján táplálkoznak, és nem szociális vagy érzelmi nyomásra teszik mindezt. A hatékony szelf-menedzsment és a mindful eating elköteleződést és sok gyakorlást kíván. Mindent összefoglalva, az edukációs programokat célszerű a mindful eating módszerével kiegészíteni, mivel így egy hosszantartó segítséget nyújthatunk a diabétesszel diagnosztizált betegek számára.

Irodalomjegyzék

Ausubel, D.P., Novak, J. D., Hanesian, H. (1978). Educational psychology: A cognitive view. New York: Werbel & Peck.

Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13(1), 27-45.

Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: W. H. Freeman.

Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of consulting and clinical psychology, 56(6), 893.

Beck, A. T., Steer, R. A., Ball, R., & Ranieri, W. F. (1996). Comparison of Beck Depression Inventories-IA and-II in psychiatric outpatients. Journal of personality assessment, 67(3), 588-597.

Block, G., Woods, M., Potosky, A., & Clifford, C. (1990). Validation of a self-administered diet history questionnaire using multiple diet records. Journal of clinical epidemiology, 43(12), 1327-1335.

Dalen, J., Smith, B. W., Shelley, B. M., Sloan, A. L., Leahigh, L., & Begay, D. (2010). Pilot study: Mindful Eating and Living (MEAL): weight, eating behavior, and psychological outcomes associated with a mindfulness-based intervention for people with obesity. Complementary therapies in medicine, 18(6), 260-264.

Fisher, L., Glasgow, R. E., & Strycker, L. A. (2010). The relationship between diabetes distress and clinical depression with glycemic control among patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 33(5), 1034-1036.

Funnell, M. M., Brown, T. L., Childs, B. P., Haas, L. B., Hosey, G. M., Jensen, B., ... & Siminerio, L. M. (2009). National standards for diabetes self-management education. Diabetes care, 32(Supplement 1), S87-S94.

Gary, T. L., Genkinger, J. M., Guallar, E., Peyrot, M., & Brancati, F. L. (2003). Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. The Diabetes Educator, 29(3), 488-501.

Glynn, S. M., & Ruderman, A. J. (1986). The development and validation of an eating self-efficacy scale. Cognitive therapy and research, 10(4), 403-420.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of psychosomatic research, 57(1), 35-43.

Gutschall, M. D., Miller, C. K., Mitchell, D. C., & Lawrence, F. R. (2009). A randomized behavioural trial targeting glycaemic index improves dietary, weight and metabolic outcomes in patients with type 2 diabetes. Public health nutrition, 12(10), 1846-1854.

Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 78(2), 169.

Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living. New York: Delacorte Press.

Keränen, A. M., Savolainen, M. J., Reponen, A. H., Kujari, M. L., Lindeman, S. M., Bloigu, R. S., & Laitinen, J. H. (2009). The effect of eating behavior on weight loss and maintenance during a lifestyle intervention. Preventive medicine, 49(1), 32-38.

Keränen, A. M., Strengell, K., Savolainen, M. J., & Laitinen, J. H. (2011). Effect of weight loss intervention on the association between eating behaviour measured by TFEQ-18 and dietary intake in adults. Appetite, 56(1), 156-162.

Kristeller, J. L., & Wolever, R. Q. (2010). Mindfulness-based eating awareness training for treating binge eating disorder: the conceptual foundation. Eating disorders, 19(1), 49-61.

Kristeller, J., Wolever, R. Q., & Sheets, V. (2014). Mindfulness-based eating awareness training (MB-EAT) for binge eating: A randomized clinical trial. Mindfulness, 5(3), 282-297.

McAlister, A. L., Perry, C. L., Parcel, G. S. (2008) How individuals, environments, and health behaviors interact: Social cognitive theory. In: K. Glanz, B. K. Rimer, K. Viswanath. (Eds.) Health behavior and health education: Theory, research, and practice. (pp. 169–188). San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Miller, C. K., & Achterberg, C. L. (2000). Reliability and validity of a nutrition and food-label knowledge test for women with type 2 diabetes mellitus. Journal of Nutrition Education, 32(1), 43-48.

Miller, C. K., Edwards, L., Kissling, G., & Sanville, L. (2002). Evaluation of a theory-based nutrition intervention for older adults with diabetes mellitus. Journal of the American Dietetic Association, 102(8), 1069-1081.

Ness, A. R., & Powles, J. W. (1997). Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a review. International Journal of epidemiology, 26(1), 1-13.]

Savoca, M. R., Miller, C. K., & Quandt, S. A. (2004). Profiles of people with type 2 diabetes mellitus: the extremes of glycemic control. Social science & medicine, 58(12), 2655-2666.

Stunkard, A. J., & Messick, S. (1985). The three-factor eating questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger. Journal of psychosomatic research, 29(1), 71-83.

Vitolins, M. Z., Anderson, A. M., Delahanty, L., Raynor, H., Miller, G. D., Mobley, C., ... & Mayer-Davis, E. (2009). Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) trial: baseline evaluation of selected nutrients and food group intake. Journal of the American Dietetic Association, 109(8), 1367-1375.

Wanden-Berghe, R. G., Sanz-Valero, J., & Wanden-Berghe, C. (2010). The application of mindfulness to eating disorders treatment: a systematic review. Eating disorders, 19(1), 34-48.