A jóga alvásminőségére gyakorolt hatásának multicentrális, randomizált, kontrollált vizsgálata rákos megbetegedést túlélők körében

Mustian, K. M., Sprod, L. K., Janelsins, M., Peppone, L. J., Palesh, O. G., Chandwani, K., ... & Morrow, G. R. (2013). Multicenter, randomized controlled trial of yoga for sleep quality among cancer survivors. Journal of Clinical Oncology, 31(26), 3233-3241.

Készítette: Madácsi Virág

Absztrakt

A rákot túlélők 30-90%-a számol be alvásminőségének romlásáról a kezelés után, amely olyan súlyos lehet, hogy növelheti a morbiditást és a mortalitást. Az alvászavar kezelésében javasoltak a gyógyszeres és a kognitív viselkedésterápiák (CBT) mellett az életmódot érintő intervenciók, mint a testedzés is. Előzetes eredmények alapján úgy tűnik, a jóga javíthatja az alvást a ráktúlélők körében. Ezen vizsgálat elsődleges célja, hogy megnézze a standardizált jóga-intervenció hatását, összehasonlítva a standard ellátással a kezelés után lévő ráktúlélők globális alvásminőségére. 410 közepes vagy súlyosabb mértékű alvászavartól szenvedő személy (akiknek műtéte, kemoterápiája és/vagy sugárkezelése óta 2-24 hónap telt el) vett részt a vizsgálatban, akiket random módon osztottak be standard ellátásba vagy standard ellátásba és egy 4 hetes jóga-intervencióba. Az intervenciós program a Jóga a Ráktúlélőkért (Yoga for Cancer Survivors, YOCAS) volt, amely pranayamát (légzőgyakorlat), 16 Gentle (kímélő) Hatha és Restorative (erősítő) asanát (testhelyzet) és meditációt tartalmazott. A résztvevők hetente 2 db 75 perces gyakorlatot hajtottak végre. Az alvásminőséget a Pittsburgh Alvásminőség Index és az intervenciót megelőző és követő aktigráfiás vizsgálattal mérték. Az eredmények alapján a jógát gyakorlók körében nagymértékű javulás következett be a globális alvásminőségükben, valamint a szubjektív alvásminőségükben, nappali diszfunkciójukban, ébredésükben, alváshatékonyságukban és gyógyszeres kezelésükben, összehasonlítva a kontrollcsoporttal.

Elméleti háttér

Rákos megbetegedésekben az alvásminőség romlik a kezelés előtt, rosszabbodik a kezelés alatt és károsodott marad a kezelések után is. A ráktúlélők 30-90%-a számol be alvászavarról a kezelés után. Az alvászavar – túlzott nappali alvás, elalvás és ébren maradás nehézsége, túl korai felébredés – a ráktúlélők körében az egyik legrosszabb mellékhatás. Ennek ellenére az alvásproblémák aluldiagnosztizáltak és nincsenek megfelelően kezelve ebben a csoportban.

Az alvászavar kezelésére alkalmaznak gyógyszereket (pl. nyugtatók, altatók), kognitív viselkedésterápiát (CBT) és életmód-intervenciókat. Sajnos az altatók és nyugtatóknak számos káros hatása lehet (pl. függőség, interakciók rákot célzó gyógyszerekkel, abbahagyás esetén újbóli alvásproblémák) és végeredményben ezek nem gyógyítják meg az alvászavart. A CBT segíthet, de nem feltétlenül vonzó minden beteg számára. Az életmód-intervenciók, mint a testedzés, kiegészítő kezelésként szolgálnak, és a jelenlegi alvászavarok kezelésével kapcsolatos irányelvek a gyógyszerekkel és CBT-vel együtt alkalmazzák.

Bár vizsgálatok igazolják a testedzés hatékonyságát az alvásjavulásban, kevés adat vonatkozik ráktúlélőkre, különösen a jógára. A jóga egy egyre népszerűbb testi és szellemi, mindfulness-típusú módszer. A legnépszerűbb a hatha jóga, mely minden jóga-stílus alapja, s egyre elterjedtebb a hagyományos nyugati orvoslásban is. A Gentle Hatha jóga a fizikai aspektusokra fókuszál, a Restorative jóga pedig a teljes relaxációra. A kettő kombinációja hatékony lehet az alvás javításában, mivel meditatív, légzési és fizikai gyakorlatok összehangolt sorozatait jelenti, amely a vázizmok aktív és passzív munkáját egyaránt igényli.

Ezen klinikai vizsgálat elsődleges célja, hogy megnézze a standardizált jóga-intervencó hatását a globális alvásminőség javulására, összehasonlítva a standard ellátással, amelyet a kezelés utáni ráktólélők kapnak, akik alvászavartól szenvednek. A hipotézis szerint a jógát gyakorló ráktúlélőknek inkább fog javulni a globális alvásminőségük egy négy hétig tartó vizsgálat során, mint a standard ellátásban részesülőknek. Emellett a kedvezőtlen eseményeket, az adherenciát és az élvezetet is mérték.

Résztvevők és módszer

Az adatokat a Rochester Egyetem Rákközpontja (URCC) gyűjtötte országszerte. A résztvevőket csoportokba osztották (n=20-30) nemük és alvászavaruk mértéke alapján (egy 11 pontos tünetfelmérő skálán, amelyen 0=nincs alvászavar és 11=legsúlyosabb alvászavar volt, az 5-öt vagy annál alacsonyabbat, illetve az 5-nél magasabbat megjelölőket osztották külön csoportba), majd randomizáltan a kísérleti vagy kontrollfeltételbe sorolták őket. Vak elrendezés volt: sem a vizsgálatvezető, sem a biostatisztikus nem tudott a beosztásról, amiről a résztvevők az alapmérések után értesültek. Az alapméréseket közvetlenül a négy hetes intervenció előtt végezték el, a végső mérések pedig közvetlenül  az intervenció befejezte után történtek. Az elő- és utótesztelés részeként a résztvevők minden kérdőívet otthon töltöttek ki és aktigráfokat viseltek hét egymást követő napon, napi 24 órában. Az alvásra ható gyógyszerek nem kerültek kizárásra, de végig monitorozták őket.

A rákos megbetegedést túlélőket klinikai kutatás-koordinátorok gyűjtötték szórólapok és közvetlen kapcsolatfelvétel segítségével rendszeres klinikai vizitek alkalmával 12 amerikai városban 2007 és 2010 között. A személyek 2-24 hónappal voltak túl műtéten, kemoterápián és/vagy sugárkezelésen, s ezekre irányuló kezelésben vettek részt. A kiválasztáshoz feltétel volt, hogy (1) igazolt rák-diagnózisuk legyen, (2) befejezték a rákkezelést, (3) alvászavaruk volt (a 11-fokú skálán 3 vagy annál magasabb érték), (4) tudtak angolul olvasni, (5) 21 évesek vagy annál idősebbek voltak, (6) írásos beleegyező nyilatkozatot kaptak, (7) a vizsgálat előtti 3 hónapban vagy a kezdetet követő 4 hétben nem jógáztak/terveztek jógázni, (8) nem voltak diagnosztizálva alvási apnoéval, (9) nem részesültek rákot irányzó kezelésben, kivétellel a hormonális és monoklonális antitest kezelést, és (10) nem volt áttétjük. 410 személy vett részt a vizsgálatban, közülük 393 nő volt, átlagéletkoruk 54,1 év volt (szórás=0,51).

A jóga-intervenció (n=206) a standardizált Jóga a Ráktúlélőkért (YOCAS) programot használta, amelyet a Rochester Egyetem Rákközpontja tervezett. A foglalkozások közösségben zajlottak (pl. jóga stúdiók, közösségi házak), átlag 12 fős csoportokban, késő délután vagy este.

A kontrollcsoport (n=204) standard ellátásban részesült, ők továbbra is a diagnózisuknak megfelelő követéses ellátást kapták. Ezen résztvevőknek a vizsgálat lebonyolítása után felajánlották a 4 hetes YOCAS program teljesítését.

Klinikai, demográfiai, etnikai adatokat gyűjtöttek leíró célból. Az adherenciát és a teljesítményt a mindennapi naplóbejegyzések és a foglalkozáson való jelenlétek alapján monitorozták. A jóga intenzitását is figyelték. A résztvevőket arra kérték, hogy folytassák napi rutinjukat, de ne kezdjenek új jógafoglalkozásba vagy testedzésbe a vizsgálaton kívül. Visszajelzés alapján mérték az élvezetet és a jóga-intervenció segítségének érzékelt mértékét, valamint azt, hogy ajánlanák-e azt másoknak. Az elsődleges alvásminőség mérését a Pittsburgh Alvásminőség Index (PSQI) segítségével végezték, a másodlagosat az aktigráffal. A kedvezőtlen életeseményeket (váratlan, komoly, életet veszélyeztető, végzetes) is monitorozták.

Az adatokat a SAS és az R program segítségével elemezték, ANCOVA-t és ordinális logisztikus regressziót alkalmazva.

Eredmények

A résztvevők 22%-a nem nyújtott teljes mértékben értékelhető adatokat. A lemorzsolódások okai főként személyes okok, betegség, kezeléshez köthető megbetegedés voltak, s nem a jóga-intervencióval kapcsolatos elégedetlenséghez voltak köthetők. A jelenléteket vizsgálva azt találták, hogy átlagosan 6.5 foglalkozáson vettek részt az előírt 8-ból, ez átlag 480 percet jelentett a 4 hét során (600 perc helyett), s átlagosan 182 percig gyakorolták a jógát az órákon kívül, otthonukban. A kontrollcsoportban minimális volt a testedzés mértéke.

A globális alvásminőséget nézve a jóga feltételben résztvevőknél ez szignifikánsan jobban javult (p<0.01) az intervenció után, mint a kontrollszemélyeknél, ezen belül nagyobb volt a javulásuk mértéke a nappali diszfunkcióban (p<0.01), a szubjektív alvásminőségben (p<0.05) és az alvásra ható gyógyszerek használatában (p<0.05) is.

Az általános alvásminőséget tekintve a jóga-csoport eredményei jobbak lettek a globális alvásminőség (p<0.01), az alváslatencia (p<0.01), az alvás időtartama (p<0.05), az alvás hatékonysága (p<0.01), a zavart alvás (p<0.05), a szubjektív alvásminőség (p<0.01) és a nappali diszfunkciók (p<0.01) terén, de az alvásra ható gyógyszerek használatában nem. A kontrollszemélyeknél javulás volt megfigyelhető a globális alvásminőségben (p<0.01), az alváshatékonyságban (p<0.05), a zavart alvásban (p<0.01) és a szubjektív alvásminőségben (p<0.01), de nem az alváslatenciában, az alvás időtartamában, a nappali diszfunkciókban vagy a gyógyszerek használatában.

Mindkét csoportban a személyek PSQI segítségével mért átlagos globális alvásminőségének pontszáma 9 volt. A jóga-csoport nagy mértékű javulást mutatott az intervenció után (d=0.62), a kontrollcsoport nem (d=0.37). A jóga-csoport gyógyszerhasználata hetente 21%-kal csökkent, míg a kontrollcsoporté hetente 5%-kal nőtt. A jóga-csoport 90%-a találta hasznosnak a jógát az alvásminőségük javításában, s 100% ajánlaná ezt a testedzési módot más ráktúlélőknek is, akik alvásproblémákkal küzdenek.

Az aktigráffal mért adatok azt mutatták, hogy a jógát végzőknél szignifikánsan javult az ébredés (p<0.01) és az alváshatékonyság (p<0.01) az intervenció után a kontrollszemélyekhez képest.

Diszkusszió

A vizsgálat kimutatta, hogy a YOCAS program hatékony lehet a kezelésen túlesett rákos megbetegedést túlélők alvászavarának javításában. A jóga-csoport szignifikánsan nagyobb mértékű javulást mutatott a globális alvásminőség, a szubjektív alvásminőség, a nappali diszfunkciók, az ébredés, az alváshatékonyság és a gyógyszerek használatának tekintetében, összehasonlítva a kontrollszemélyekkel, akik standard ellátásban részesültek. Bár mindkét csoportban szignifikánsan javult a globális alvásminőség, alváshatékonyság, zavart alvás és szubjektív alvásminőség, de a javulás jobb volt a jóga-csoportban, akiknek emellett szignifikánsan jobb lett az alváslatenciájuk, az alvásuk időtartama és a nappali diszfunkciójuk is. Valamint a jóga-feltételben résztvevők 21%-kal csökkentették a gyógyszerszedésüket, míg a kontrollszemélyek 5%-kal növelték azt. Ezek az eredmények arra utalhatnak, hogy a jógát gyakorlók alvásminőségének javulása összefüggésben állhat a nappali diszfunkciók csökkenésével (pl. nappali elalvás, kisebb mértékű fáradtság, ennek következtében folytonosabb alvás), míg a kontrollcsoport globális alvásminőségének javulása a gyógyszerek további szedésével állhat kapcsolatban. Fontos megjegyezni, hogy az aktigráf eredményei (bár a változások kicsik a nagy variabilitás miatt) megerősítik a PSQI-n megjelenő önbevallásos adatokat, melyek szerint a jóga gyakorlása javította a személyek alvásminőségét.

Jelen vizsgálat összhangban áll korábbi kutatások eredményeivel a jóga és az alvásminőség kapcsolatáról ráktúlélők körében, s az eredményeket ki is terjesztik a Gentle Hatha és a Restorative jóga bevonásával.

A kutatás fontos információkat ad a betegek szűrésére és kezelésük ajánlására vonatkozóan. Még azok a páciensek is, akik enyhe vagy közepes mértékű alvászavarról számoltak be, érezték a YOCAS program jótékony hatását alvásuk javulására. A súlyosan alváskárosodott (több mint egy óra ébrenlét éjszaka, nagyon rossz alváshatékonyság, vagy ezek kombinációja) személyeknek származott a legnagyobb előnye a YOCAS programból (alvásuk javult, gyógyszerszedésük csökkent).

Pozitív eredményei ellenére a vizsgálatnak megvannak a limitációi. Az olyan tényezők, mint idő vagy figyelem nem voltak kontrollálva, mivel ehhez egy placebo jóga intervenciós csoportot is be kellett volna iktatni, azonban ilyen validált megközelítés nem létezik. Az eredményeket nem lehet minden típusú jógára általánosítani. A kutatásban résztvevők nagy része fehér, házas, magasan iskolázott mellrákot túlélő nő volt, amely határt szab az általánosíthatóságnak. A hármas vak elrendezés hiányát részben az objektív aktigráfos mérésekkel, valamint a kísérletvezető és a biostatisztikus vak elrendezésével igyekezték pótolni. Hosszútávú utánkövetés nem volt. A résztvevők 22%-a lemorzsolódott az utánkövetésből és/vagy nem biztosított teljes mértékben értékelhető adatokat.

Összefoglalva, az eredmények azt mutatják, hogy a jóga, különösen a YOCAS program Gentle Hatha és a Restorative jóga komponensei javítják az alvásminőséget kezelésen túlesett ráktúlélő páciensek esetében. További kutatások szükségesek, amelyekben hosszabb és intenzívebb jóga-foglalkozások és hosszútávú utánkövetéses mérések vannak, amelyek összehasonlítják a jógát más hatékony kezelési módokkal (pl. CBT, gyógyszeres kezelés) illetve placeboval, és megvizsgálják, hogy melyek azok a biopszichoszociális komponensek, amelyek miatt a jóga javítja az alvásminőséget. Ezek az információk segíthetnek azonosítani az optimális jógázás mértékét az alvásproblémák tekintetében. Ezenkívül azt is vizsgálni lehetne, hogy a jógának milyen hatása van a rák újbóli kialakulására és a túlélési arányokra.