Motivációs  interjú diabétesszel élők körében

Hunt, J. (2011). Motivational interviewing and people with diabetes. European Diabetes Nursing, 8(2), 68–73b. https://doi.org/10.1002/edn.180

Készítette: Losonczi Antónia

ABSZTAKT

            A motivációs interjú (MI) egy evidenciákon alapuló módszer a tanácsadásban, amivel növelni lehet a magatartásváltoztatásra irányuló intrinzik motivációt. Az eddigi kutatások kimutatták, hogy a módszer hatékony szerhasználat, illetve más egészségmagatartásbeli problémák esetén. Krónikus betegségekkel élők körében (mint a cukorbetegség) is sikeresen alkalmazták.

            Ez a tanulmány a MI elméletét és gyakorlati alkalmazását kívánja bemutatni, kiemelve hatékonyságát a diabetesszel élő betegek intervenciós programjában. Több vizsgálat is abba az irányba mutat, hogy a MI hatékony módszer lehet a cukorbetegség kezelésében, a leghatékonyabbnak azonban akkor mutatkozott, ha egy bizonyos viselkedésre fókuszáltuk (mint például a súlyvesztés, vagy az étrend betartása). Tehát a módszernek vannak határai, amik korlátozzák a hatékony és sikeres beillesztését a betegek ellátásába. Mindezeken kívül megtárgyalásra kerülnek olyan fontos aspektusai a témának, mint a standardizált tréning, illetve a kezelés integritásának biztosítása. További kutatásokra szükség lenne, amik feltérképezik a változás mögött álló mechanizmusokat, illetve a MI hosszú távú hasznát mind a betegek, mint a módszert alkalmazók körében. Ez segíthetné a MI módszerének beillesztését a diabetesszel élők kezelési rutinjába.

BEVEZETÉS

            Több kutatás is abba az irányba mutat, hogy glikémiás kontrollal (a vércukor szintentartásával) megelőzhetőek a cukorbetegség esetleges szövődményei. Azonban az optimális vércukorszint elérése problémákba ütközhet, mivel legnagyobb részben a páciens adherenciáján múlik, azaz azon, hogy hogyan sikerül betartania az orvosi utasításokat, melyek kiterjednek az étrend, testmozgás, dohányzás, alkoholfogyasztás kontrollálására is, valamint a gyógyszer és/vagy inzulin használatára. Az beteg viselkedése pedig pszichoszociális környezetétől is függ, ez vezette a kutatókat arra, hogy vizsgálják a motiváció fontosságát az egészségmagatartás megváltoztatásában, az elmúlt évtizedben pedig arra fókuszáltak, hogyan lehetne növelni a belső motivációt.

MI A MOTIVÁCIÓS INTERJÚ?

            Egy Miller által 1983-ban leírt kommunikációs módszer, melyet továbbfejlesztett Miller és Rollnick 1991-ben. Ez egy direktív kliens-központú tanácsadási módszer, amivel előcsalogathatjuk a kliens belső motivációját ahelyett, hogy kívülről próbálnánk ráerőltetni a viselkedés változást.

Elméleti váz

            Több elméleti megközelítésből indul ki a MI módszere. Egyik közülük Prochaska és DiClemente, akik szerint a viselkedés változás különböző fázisok közti ciklikus ingadozás eredménye. Azt pedig, hogy adott kliens melyik fázisban van, azért fontos feltérképezni, mert különböző fázisokban más módon tudunk eredményt elérni. Ezen túl Bem önészlelési elmélete, valamint számos társas észlelési elmélet is fontos kiindulópont volt.

A MI alapelvei

            A MI módszerének alapja, hogy a kliens és a szakember együtt dolgoznak a viselkedésváltozást gátló tényezők felderítése érdekében, nyitott, elfogadó környezetben, amelyben a kliens szempontjai kerülnek előtérbe. Ezt a négy alapstratégia biztosítja: nyitott kérdések, megerősítések, tükrözések és összegzések.

            Bundy szerint az öt alapelv a következő: az empátia kifejezése, a vita elkerülése, az énhatékonyság érzés növelése, az ellenállás/konfrontáció minimalizálása és végül a diszkrepancia megteremtése.

A MI HASZNÁLATA DIABÉTESSZEL ÉLŐKNÉL

            Különösen a kettes típusú cukorbetegséggel élőknek a diagnózis felállítása után általában radikális életmódbeli változtatásokat javasolnak orvosaik. Ilyen esetekben pedig az eddigi eredményeket tekintve a MI eredményei felülmúlják a hagyományos tanácsadás hatásait. Channon és mtsai 1-es típusú cukorbetegeknél azt találták, hogy a kontroll csoporthoz képest szignifikánsan javult a glikémiás kontrollja azoknak, akik MI-ban részesültek, aminek hatása még egy év után is látható volt, valamint magasabb élettel való elégedettségről és kevesebb szorongásról számoltak be. West és mtsai pedig 2-es típusú cukorbeteg nőknél mutattak ki sikereket súlycsökkentés terén MI-val, amit az adherencia növekedése jellemzett. A glikémiás kontroll viszont 18 hónap elteltével már nem volt szignifikánsan jobb, mint a kiindulásnál. Channon és mtsai pedig arra jutottak, hogy 1-es típusú cukorbeteg serdülők jobban boldogulnak betegségükkel, ha a MI-kongruens eszközöket használnak, mint például napirend írása, fókuszálás a viselkedésváltozás előnyeire és hátrányaira, egy “tipikus nap a betegséggel” leírása, a “változás útjának” átbeszélése – a kliens magabiztosságának felmérése a változással kapcsolatban.

            Nem minden vizsgálat támasztotta alá azonban a MI módszerének sikerességét. Egy kutatásban például felülmúlta a Strukturált Diabetes Edukáció (SDE) 1-es típusú cukorbeteg serdülőknél – az SDE-ban részesült csoport HbA1c értékei jobban csökkentek, mint a MI-ban részesülteké, habár az eredmények kevéssé általánosíthatók a kis mintaelemszám miatt. Heinrich és mtsai nővéreket képeztek ki a MI módszerére, és 2-es típusú cukorbetegeken alkalmazva nem kaptak szignifikáns javulást sem a fiziológiai paramétereket tekintve (mint pl. a HbA1c, a vérnyomás, vagy a BMI), sem pedig a viselkedés változás tekintetében, habár szignifikánsan javultak a betegségről való ismereteik, és csökkent a betegséggel kapcsolatos kontrollhely tekintetében a véletlen dimenzió pontszáma. Welch és mtsai vizsgálatukban MI-alapú DSME (diabetes self management education) és a hagyományos DSME módszerrel kezeld 2-es típusú cukorbetegeket hasonlítottak össze. Utóbbi csoportnál inkább javultak a HbA1c értékek, tehát náluk változott pozitívan a vércukor kontroll. Az MI-csoportban az énhatékonyság érzés nem nőtt számottevően, így összességében a MI beemelése semmiben nem múlta felül a hagyományos diabétesz ellátást.

HATÁROK

A fentebb említett vegyes eredmények arra engednek következtetni, hogy lehetséges, hogy rejlik a MI módszerének jótékony hatása a diabétesszel élőkre, viszont további kutatások kellenek, hogy határait feltérképezhessük, és leküzdhessük.

A kezelés limitációi

            Habár bizonyos kutatások hoztak pozitív hatást különböző típusú csukorbetegek terápiájában, de neház megmondani, mik voltak a módszer kritikus komponensei, amik a sikerhez vezettek.

            Ezen túl megfontolandó, hogy nem feltétlenül megfelelő olyan helyzetekben használni a módszert (pl. klinikákon), ahol nem áll a rendelkezésünkre elégésges idő.

            A társas kontextus ugyancsak kulcsfontosságú probléma lehet, mivel a szegénység, a munkanélküliség, és egyéb hasonló faktorok útjában állhatnak a viselkedés változásnak. Emmons javasolja is, hogy szélesítsék ki a MI stratégiákat viselkedéses és társas kontextusbeli aspektusokkal.

Tréning

            A MI megalkotói azon a véleményen vannak, hogy ez a módszer nem tanítható lépésről lépésre, mivel nincs egy konkrét listája a technikáknak, amik hatékonyak – a sikeressége inkább a “hangulatában” rejlik, a személyközi stílusában, aminek elsajátításához gyakorlás kell. Kutatások azonban törekszenek rá, hogy feltárják azokat a tényezőket, amik segíthetnek a MI-t alkalmazók technikájának tökéletesítésében. Miller és Mount például kismértékű, de szignifikáns javulást értek el klinikusoknál kétnapos workshopjuk alkalmával, igaz ez a javulás a klienseik szintjén már nem volt kimutatható. További kutatás viszont kimutatta, hogy a legjobb tréning a workshop és azt követő szupervízió (miközben már használják a klinikusok a módszert klienseiken) kombinációja lehet – a szupervíziónak kulcsszerepet tulajdonítanak.

            A MI hatékonysága az azt alkalmazó szakember kompetenciáinak és profizmusának is függvénye lehet. A MISC-t (Motivational Inteviewing Skill Code) arra fejlesztették ki, hogy megállapítsa a MI minőségét úgy, hogy megnevezi az aktív komponenseket, megvizsgálja a klinikus és a kliens viselkedését is, és a kettejük interakcióját is. A MITI (Motivational Interview Treatment Integrity) pedig 10 elemét szedi össze a MI-nak a klinikus teljesítményét véve alapul. Ezek használatával javul a módszer inter-rater megbízhatósága.

A MI és a kognitív viselkedésterápia

            A MI előcsalogatja a személyben egyébként is meglévő motivációt, míg a CBT segítségével a terapeuta helyreállít téves képzeteket, hibás kogníciókat. A MI nem használható akkor, ha például a kliensnél feltételezhetően “hiányzik” valami. Feltételezhető, hogy a két módszer hatékonyan kombinálható úgy, hogy a MI megelőzi, úgymond “bemelegít” a CBT előtt.

KONKLÚZIÓ

A kutatások abb az irányba mutatnak, hogy a motivációs interjú módszere alkalmas lehet viselkedésváltozás elérésére cukorbetegeknél. Ugyan nem minden vizsgálat támasztja alá, de több is azt az eredményt kapta, hogy segít a cukorbetegeknek vércukorszintjük kontrollálásában, fizikai aktivitásuk fokozásában, súlyvesztésükben és optimális étrendjük betartásában. Abban egyetértenek a kutatók, hogy az egészségügyi szakembereket ki lehet képezni erre a módszerre tréning és szupervízió kombinációjával. Fontos megjegyezni, hogy az optimális vércukorszint elérése több, bonyolult tényező függvénye, önmagában a MI nem elégséges. Így a jövőben egyéb aspektusokra kellene koncentrálni, mint például a lipidek, amik közvetlenebb összefüggésben vannak az étrend és a testmozgás megváltoztatásával.

            Ha a módszer limitációit figyelembe vesszük, elégséges bizonyíték szolgál amellett, hogy érdemes a MI-t beemelni az egészségügyi ellátásba a biomedikális nézőpont mellé.