Mindfulness-alapú  intervenciók a depresszív rumináció kezelésében: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis

Perestelo-Perez, L., Barraca, J., Penate, W., Rivero-Santana, A. & Alvarez-Perez, Y. (2017) Mindfulness-based interventions for the treatment of depressive rumination: Systematic review and meta-analysis. International Journal of Clinical and Health Psychology, 17(3), 282-295.

Készítette: Fodor Anna

Absztrakt

Ezen szisztematikus áttekintés célja a mindfulness és az elfogadás folyamatán alapuló intervenciók hatásának vizsgálata a depresszióban szenvedő páciensek ruminációs gondolataira. Módszer: a Medline, Embase, Cochrane Central, PsycInfo és Cinahl által 2016 decemberéig végzett vizsgálatok valamint egyéb relevánsnak ítélt és a beválogatási feltételnek megfelelő, összesen 11 kutatás számbavétele.  Eredmények: Az intervenció hatásának metaanalízise összevetve az általános gondozással szignifikáns és  mérsékelt csökkenést mutatott a ruminációs gondolatokat tekintve (g= -0.59, 95% CI: -0.77, -0.41; I2=0%). Három kutatás metaanalízisénél, amelyeknél az intervenciót más aktív kezeléssel vetették össze (gyógyszeres kezelés, kognitív viselkedésterápia), nem találtak szignifikáns különbséget. Következtetés: A mindfulness alapú kognitív terápia ruminációt csökkent hatása szignifikáns és mérsékelt. Ez a hatás függetlennek bizonyul a kezelési fázist (akut vagy fenntartó fázis) vagy a múltbéli depressziós epizódok számát tekintve, és a kezelés végétől számított egy hónap elteltével is fennállt.

Bevezetés

A kognitív rumináció és depresszió kezelése céljából a mindfulness-alapú módszereket támogató klinikusok körében a legelterjedtebbnek a Mindfulness-alapú Stressz Redukciós Program (MBSR) és a Mindfulness-alapú Kognitív Terápia (MBCT) tekinthető. A két módszer hasonlatos szerkezetét és főbb irányelveit tekintve, valamint mindkettő közkedvelt az úgynevezett harmadik hullámos terápiában. A második hullámos terápiákkal és kognitív viselkedésterápiákkal ellentétben, amelyek a maladaptív gondolatok (és cselekvések) módosítására és eltávolítására teszik a hangsúlyt, a harmadik hullámos terápiák ezen gondolatok elfogadására buzdítanak leküzdésüket célzó stratégiaként.

A mindfulness-alapú intervenciók célja nem a küzdelmen, hanem a nyugodt alkalmazkodáson alapuló hozzáállás kialakítása a fiziológiai problémák (mint egyes krónikus fájdalmak) és pszichológiai események (például kellemetlen emlékek, félelem, szorongás, depresszió, fenyegetettség érzés) esetén. Az elfogadási folyamat abból áll, hogy az egyén közvetlenül és teljes mértékben kapcsolódik az élményhez anélkül, hogy pszichésen védekezne ellene. Ez azonban nem azt jelenti, hogy egy lemondó attitűdöt sajátítana el vagy elhagyná a változásra irányuló igyekezetét, hanem azt, hogy az élet könnyebben változtatható aspektusaira fókuszáljon. Ily módon a ruminatív gondolatok, emlékek vagy érzések negatív hatása csökken (annak ellenére is, hogy a kiváltó események gyakorisága vagy intenzitása változatlan).

A rumináció számos zavarban jelen van, ám a depresszív zavaroknál kiváltképp. A rumináció más érzelem szabályozási stratégiánál (mint amilyen az elkerülés, probléma megoldás, elfojtás, újraértékelés, elfogadás) károsabbnak bizonyul. Figyelembe véve a rumináció depresszióban betöltött szerepét és az elfogadás és mindfulness-alapú terápiák hatékonyságát, a kérdésünk az, hogy vajon milyen hatása van a ruminációs gondolatokra az elfogadáson alapuló stratégia azoknál a pácienseknél, akik a múltban vagy jelenleg depresszióban szenvednek.

Módszer

Szelekciós kritérium
Angol vagy spanyol nyelven megjelent tanulmányok közül válogatták ki azokat, amelyek megfeleltek az alábbi kritériumoknak: (1) randomizált vagy pszeudo-randomizált kontrollált vizsgálati felépítés (2) olyan résztvevők, akiknek volt legalább egy major depressziós epizódjuk (3) olyan mindfulness-alapú intervenció hatását vizsgálták, amely szakirodalmi hátterét tekintve széles körben elfogadott (4) olyan általános vagy aktív intervenciós eljárások hatásával vetették össze, amely a depresszió kezelésére irányul (5) a kimeneti változóhoz ruminációs gondolatokat mérő egy vagy több érvényes eszközt használtak (pl. RSS, RRS, RSQ, RRQ).

Kizártuk azokat a kutatásokat, amelyek nem angol vagy spanyol nyelven kerültek publikálásra, illetve azokat, amelyek nem randomizáltak, nem kontrolláltak vagy megfigyelésen alapuló tanulmányok illetve esetleírások.

Tanulmányok azonosítása és kiválasztása
Olyan elektronikus adatbázisokat használtak szisztematikus keresésük közben, mint az Embase, Medline és PreMedline, PsychInfo egészen 2016 decemberéig megjelent kutatások közül válogatva. Minden adatbázis keresőrendszerére optimalizálva olyan keresőszavakat használtak, mint például az [elfogadáson alapuló viselkedés terápia], [elfogadás-alapú kezelés], [mindfulness] vagy [mindfulness-alapú intervenciók].

Adatgyűjtés
Adatgyűjtési adatlap került kifejlesztésre, ami tartalmazza a szerzőt, évet, az elemzési országot, a kutatás felépítését, a minta sajátságait (kor, nem, minta típusa, feltétel), csoportjellemzőket (beleértve az intervenciót, összehasonlítási feltételt, kizárásra ítélteket, utánkövetést), primer eredményeket, hatékonyság meghatározását és a főbb  megállapításokat.

Statisztikai elemzés
A metaelemzést a RevMan 5.2 nevű szoftverrel végezték. A standerdizált átlagkülönbséget (Heges g) használták a kezeléses és kontroll csoport értékváltozásainál a baseline és intervenció utáni állapot összehasonlításával (a negatív érték az MBCT intervenciót előnyben részesítő hatást jelenti). Az összesített eredményt az egyes vizsgálatok hatásának súlyozásával számították ki a variancia inverzét használva.  Véletlen (random effect) modellt használtak. A heterogenitást a Cochrane Q és Higgins I2 statisztikájával vizsgálták.

Eredmények

Ruminációra való hatás

MBCT vs TAU (mindfulness-alapú kognitív terápia vs általános gondozás)

Metaelemzésnek vetették alá azt a hat tanulmányt, ami az MBCT utáni értékeket vetette össze a TAU-val vagy a várólistával. Az eredmény szignifikánsan alátámasztja a mindfulness intervenció hatékonyságát az általános gondozással szemben (n = 516; g = −0.59, 95% CI: 0.77, 0.41; I2 = 0%).

Utánkövetéses adatok három tanulmány esetében voltak elérhetőek. A metaelemzés szignifikáns különbséget mutatott az MBCT javára a baseline és az egy hónapos utánkövetési eredmények összevetésével, habár kisebb hatásfokkal a közvetlenül az intervenció utáni értékekhez képest (g = −0.46, 95% CI: −0.81, −0.10; I2 = 0%).

MBCT vs aktív kezelések

Három tanulmány vetette össze az MBCT eredményeket más aktív kezelés eredményeivel (gyógyszeres kezelés, kognitív-vselkedésterápia), azonban a kezelést követő értékek között nem találtak szignifikáns különbséget.

Diszkusszió

Célunk annak megértése, hogy milyen hatással van a mindfulness/elfogadás alapú kezelés a ruminációs gondolatokra depressziós múlttal vagy jelennel rendelkező páciensek esetében. A metaanalízisbe emelt tanulmányok mutatnak némi heterogenitást, de az eredmények statisztikailag konzisztensek. Az MBCT intervenció hatásának metaanalízise összevetve az általános gondozással szignifikáns és  mérsékelt csökkenést mutatott a ruminációs gondolatokat tekintve és a hatás egy hónap múlva is kimutatható volt. Más aktív kezeléssel összevetve viszont (gyógyszeres kezelés, kognitív viselkedésterápia), nem találtak szignifikáns különbséget.

Habár az elfogadáson alapuló megközelítés lényege, hogy a páciensek engedjék bekövetkezni az intruzív érzéseket és gondolatokat, paradox módon mégis csökkenti azokat, mert az érzések és gondolatok nem stimulálódnak azáltal, hogy megpróbálják elnyomni, újraértelmezni vagy elkerülni azokat. A kutatás jelen állapota alapján nem tudjuk, hogy a rumináció csökkenését a páciens az intrúzív gondolataihoz fűződő kapcsolatának változása okozza, vagy a gondolatok gyakorisága/intenzitása.

Klinikai nézőpontból a mindfulness/elfogadó intervenciók olyan hatékonynak bizonyultak a depresszív tünetegyüttes csökkentését tekintve, mint az antidepresszánsok vagy a kognitív viselkedésterápia, de a hatásmechanizmusukra vonatkozó bizonyítékok még mindig szűkösek.

A szerzők több limitációt is említenek, többek között a metaelemzésbe emelt kutatások alacsony számát, a mérőeszközök heterogenitását, az utánkövetéses adatok hiányát több tanulmány esetén, valamint a rumináció, a mindfulness elsajátításának önmegfigyelésen alapuló szintje és a depresszió tüneteinek jelenléte közti kapcsolat vizsgálatának hiányát. Véleményük szerint több jövőbeli kutatásra lenne szükség, ahol más bevett kezelési móddal hasonítják össze a mindfulness alapú kezelést, valamint ahol hangsúlyt fektetnek az utánkövetésre (a potenciális hosszútávú hatást felderítése érdekében), és a kezelés több pontján is végeznek méréseket, hogy minél pontosabb képet kapjanak a kezelés hatásmechanizmusáról. 

Az eredeti cikk megtalálható az alábbi linken:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1697260017300510