A súlycsökkenés és a megnövekedett fizikai aktivitás relatív hatásai a glükohemoglobin (HBA1c) szintjére: javaslatok viselkedéses szintű diavétesz kezelésekhez

A súlycsökkenés és a megnövekedett fizikai aktivitás relatív hatásai a glükohemoglobin (HBA1c) szintjére: javaslatok viselkedéses szintű diavétesz kezelésekhez

Annesi, J. J., & Johnson, P. H. (2013). Relative effects of reduced weight and increased activity on hemoglobin A1c: Suggestions for behavioral treatments. International Journal of Clinical and Health Psychology, 13, 167-170.

Készítette: Jámbor Krisztián

Absztrakt

A viselkedésesszintű kezelések gyakran sikertelenek a diabétesz kezelésben, éppen ezért rendkívüli haszonnal bírhat, ha jobban megértjük a két, igen alapvető pillérjét a vércukorszint szabályozására: a súlycsökkentést és a fokozott fizikai aktivitást. A túlsúlyos és elhízott cukorbeteg felnőttek (N=59, M=60 év), akik magas glikohemoglobin szinttel jellemezhetők vettek részt egy olyan 6 hónapos viselkedéses kezelésben, mely a szocio-kongitív elmélet és az én-hatékonyság elképzelés elvein alapult. A kezelés hatásáraa vizsgálati személyek szignifikánsabb nagyobb fizikai aktivitással, valamint csökkent BMI-vel és HBA1c szinttel voltak jellemezhetőek. (p <0.001). A BMI-ben és fizikai aktivitásban bekövetkező változások igen nagy részben magyarázták a HBA1c változásában tapasztalható varianciát. R2=.13, p=.023. A fizikai aktivitásban bekövetkezett változás B=-.36, p=.007 (de nem a BMI-ben B=-.03, p=.792) szignifikánsan hozzájárultak a HBA1c-változások varianciájának magyarázatához. A résztvevők nemét tekintve nem találtak lényeges hatásokat.

Elméleti háttér

            A cukorbetegség viselkedéses szintű kezelése számtalanszor sikertelennek és kihívásokkal telinek bizonyul. A túlsúly csökkentését (mely nélkülözhetetlen a vércukorszint szabályozásához) megcélzó lépések általában két módon valósulnak meg: megfelelő étrenddel és fizikai aktivitással. Számos kutatás igazolta már a kapcsolatot az elhízás és az emelkedett vércukorszint között. Más kutatások eredményei pedig bizonyították a fizikai aktivitás prediktív szerepét a javuló vércukorszintre cukorbetegeknél. Boulé és mtsai (2003) kutatásukban kimutatták a fizikai aktivitás hatását a glikohemoglobin (HBA1c) szintjére. Mind étkezési szokásaink, mind fizikai aktivitásszintünkkel kapcsolatos reprezentációink rendkívül merevnek mondhatók a változásokkal szemben. Erre bizonyíték, hogy az amerikai lakosság csaknem kétharmada túlsúlyos vagy elhízott és kevesebb, mint 4% végzi el a minimálisan ajánlott heti fizikai aktivitást. Azonban azt még nem sikerült tisztázni, hogy minek van nagyobb fontossága a diabétesz menedzselésében: a súlycsökkenésnek vagy pedig a növekedett mértékű fizikai aktivitásnak.

            Jelenlegi kutatás célja az volt, hogy felmérje a relatív előnyeit a súlycsökkenésnek és a fokozott fizikai aktivitásnak a vérglükóz szint csökkentésében, mégpedig túlsúlyos/elhízott cukorbeteg felnőttek esetén. Például, ha az eredmények azt mutatják, hogy a súlycsökkenésnek van a legnagyobb prediktív hatása a vércukorcsökkenésre, akkor egy olyan strukturált viselkedéses kezelés kidolgozása lehet az elsődleges, amely fókuszában az egészséges táplálkozás áll. Ha pedig a fokozott fizikai aktivitás bizonyul a legnagyobb prediktív mutatónak, akkor egy olyan kezelési protokoll kialakítása lenne a legelőnyösebb, amely evidence-based módon támogatja, hangsúlyozza a fizikai aktivitás jótékony hatásait.

Módszer

Résztvevők

Egészségügyi szakértők által beazonosított, cukorbeteg és túlsúlyos/elhízott kanadai felnőtteket vizsgáltak. A beválasztási kritériumok a következők voltak: 18 év feletti életkor, nem végez rendszeres fizikai aktivitást (önbeszámolón alapult, az előző éves átlagot tekintve kevesebb, mint heti 20 perc fizikai aktivitást végzett), túlsúlyos vagy elhízott (testtömegindexe nagyobb, vagy egyenlő, mint 25kg/m2), valamint HBA1c értéke megfelel a cukorbetegek nemzetközi, sztenderd HBA1C értékének (nagyobb, vagy egyenlő, mint 6,5%). A résztvétel orvosi egészségügyi engedélyhez volt kötve. A résztvevők írásbeli tájékoztatásban részesültek, a kutatás összes lépése megfelelt a Helsinki Nyilatkozatban előírtaknak. A mintát 59 fő alkotta, a nemeket tekintve 38 nő és 21 férfi. A minta átlagéletkora M=59,8 év (SD=3.4), etnikai összetételét tekintve 90% kaukázusi, 10% pedig egyéb etnikai csoportba tartozó. A szociökonómiai státuszt illetve a többség az alacsonyabb és a középosztályba volt sorolható.

Mérőeszközök

Fizikai aktivitás: a testmozgás mértékének becslésére a Godin Szabadidős Testmozgás Kérdőívet használták, melynél a kitöltőnek különböző intenzitású mozgásformáknál kell beszámolnia arról, hogy heti rendszerességgel mennyit gyakorolja őket (15 percnél több/alkalom/mozgásforma). A válaszokat megszorozzák 3-mal, 5-tel és 9-cel metabolikus ekvivalensüket tekintve (a legkimerítőbbeket 9-cel, a mérsékelt intenzitásúakat 5-tel, a könnyedeket 3-mal), majd az értékeket összeadva születik meg az adott egyén összpontszáma. Teszt-reteszt reliabilitása 2 hetes újraméréskor 0.74, konstruktum validitását számos más mérőeszközzel kimutatott korrelációja igazolja.

Glikohemoglobin (HBA1c): a glikohemoglobin szint nagynyomású folyadékkromatográfiával lett mérve, mely százalékos értékben fejezi ki az összes hemoglobin közül azokat, melyekhez glükózmolukeula kötődik. Ennek az értéknek a segítségével lehet következtetni az adott személy utóbbi 3 hónapban tapasztalható átlagos vércukorszintjére (ideális érték cukorbetegeknél: 6,5-8%).

BMI (testtömegindex): a súly és a testmagasság értékéből lett kiszámolva, kg/m2-ben kifejezve.

Eljárás

Minden egyes résztvevő egy okleveles életmód tanácsadónak be lett mutatva, aki egy strukturált étrenddel és fokozott fizikai aktivitásra ösztönző protokollal látta el őket. Összesen 6 hónapon keresztül, havi egyalkalmas, 30 perces üléseken. Az ülések olyan magánrendelőkben zajlottak, melyek egészségpromotáló közösségi centrumokban voltak találhatók. A résztvevők az ülések során számos önszabályozó módszerrel ismerkedtek meg (pl.: disszociáció, ingerkontroll, kognitív újrastrukturálás) annak érdekében, hogy átlépjék azokat a gyakori akadályokat, amelyek a fizikai aktivitás és az egészséges életmód fenntartását hátráltatták. Ezek a módszerek Bandura szocio-kognitív és én-hatékonyság elméletein alapultak és olyan terápiás eszközöket alkalmaztak, mint a közös célkitűzés, valamint a pozitív visszajelzés, méghozzá annak érdekében, hogy tovább növelje az egyén én-hatékonyság és kompetencia érzését. A kognitív-viselkedéses kezelést egy számítógépes applikációval egészítették ki, melynek segítségével jobban tudták szemléltetni a fizikai aktivitás és az egészséges étrend pozitív hatásait, segítve a rövid távú célok kitűzésében. Relapszus prevenciós módszereket is alkalmaztak annak érdekében, hogy az adherencia sérülése esetén könnyebb legyen fenntartani a résztvevőnek az együttműködést, valamint újra elköteleződni a megfelelő viselkedésformák iránt. A testmozgásra vonatkozó tervek a résztvevő bevonásával születtek, melynél a mozgásformát maga választhatta ki. Mindegyik tervezet tartalmazott legalább három, enyhe kardiovaszkuláris aktivitást fokozó mozgást, melyek hossza körülbelül 20-30 perc volt. Az étrend kialakításánál szintén figyelembe vették az adott személy preferenciáit. Azonban az egységes volt mindenkinél, hogy csökkentették a zsírok, viszont növelték a zöldségek és gyümölcsök bevitelét. Természetesen végig figyelembe véve a résztvevők orvosainak javaslatait. Az egyéni azonosításra alkalmas adatok az analízis megkezdése előtt eltávolításra kerültek, biztosítva az anonimitást.

Adatelemzés

A kezelést a résztvevők 71%-a csinálta végig. A statisztikai szignifikanciát p=0.05 értéknél határozták meg, Bonferroni-korrekciót alkalmaztak. Független mintás t próba segítségével mérték fel a csoportokon belüli értékek változását. A BMI-ben és a fizikai aktivitás mértékében bekövetkezett változás prediktor hatásait a HBA1c változásra többszörös lineáris regresszióval vizsgálták.

Eredmények

A BMI, a fizikai aktivitás szintje, valamint a HBA1c szintje is szignifikánsan javult. A hatásmértékek alacsonyak voltak a BMI és HBA1c változások esetén, és mérsékeltek a fizikai aktivitásnál. A BMI és fizikai aktivitás változások a HBA1c változások varianciájának jelentős részét magyarázták, R2=.13, F2,58=4.05, P=.023. A fizikai aktivitásban bekövetkezett változás B=-.36, p=.007 (de nem a BMI-ben B=-.03, p=.792) szignifikánsan hozzájárult a HBA1c-változások varianciájának magyarázatához. Ezek az eredmények nem mutattak jelentős eltérést abban az esetben, mikor a BMI és HBA1c baseline értékeket kontrollálták. A résztvevők nemét tekintve nem találtak lényeges hatásokat, nem növelték a megmagyarázott varianciát. A résztvevők életkora homogenitást mutatott, ezért nem lett beemelve az analízisbe. A fokozott fizikai aktivitás és a csökkent BMI közötti kapcsolat szignifikáns volt.

Diszkusszió

Az eredmények támogatják a fokozott fizikai aktivitás kiemelkedő hatását a vércukorszint csökkenésére, ellentétben a súlycsökkenéssel. Ez klinikailag mindenképpen szignifikáns eredmény, hiszen a találtak hangsúlyozzák a fizikai aktivitás prioritását a súlycsökkentő diétákkal a diabétesz viselkedéses szintű kezelése esetén. Azonban, mivel az alkalmazott kezelés csak kismértékű (3%) súlycsökkenésre törekedett és inkább a fizikai aktivitás fokozására fókuszált, ez befolyásolhatta az eredményeket (torzító hatás). A HBA1c kismértékű hatása arra enged következtetni, hogy a klinikailag jelentős javulásokhoz elengedhetetlenek a viselkedéses változások fenntartása a diabétesz menedzselés során. Habár az eredmények konzisztensek más kutatásokban találtakkal, fontos megjegyezni, hogy jelen kutatás jövőbeli, jelentős változtatásokkal végrehajtott replikációja fontos lenne az eredmények általánosíthatóságának érdekében. Például érdemes lenne nagyobb és reprezentatívabb mintát vizsgálni, valamint a kezelés hosszú távú hatásait longitudinális kutatásban tanulmányozni. Ezenkívül, erősebb kísérleti kontroll is szükséges lenne az adherenciára (így a fokozott fizikai aktivitás és az étrend betartására) vonatkozóan. 

Pszichológiai distresszt kiváltó Ártalmas Gyermekkori Tapasztalatok (ACE) és a felnőttkori dohányzási szokások kapcsolatának nemek szerinti vizsgálata

Pszichológiai distresszt kiváltó Ártalmas Gyermekkori Tapasztalatok (ACE) és a felnőttkori dohányzási szokások kapcsolatának nemek szerinti vizsgálata

 

Strine, T. W., Edwards, V. J., Dube, S. R., Wagenfeld, M., Dhingra, S., Prehn, A., … Croft, J. B. (2012). The mediating sex-specific effect of psychological distress on the relationship between adverse childhood experiences and current smoking among adults. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 7(1), 30. http://doi.org/10.1186/1747-597X-7-30

A kivonatot készítette: Bukovenszki Emőke

Absztrakt

Kutatások bizonyítják, hogy az ACE (Adverse Childhood Experience, Ártalmas Gyermekkori Tapasztalat) tartós hatást gyakorol a gyermek viselkedésére, érzelmi és kognitív fejlődésére; illetve a keletkező problémák feldolgozásához a gyermek egész életén át egészségtelen coping stratégiákat mozgósít. Jelen tanulmány nemek szerint igyekezett megvizsgálni a pszichológiai distresszt okozó ACE és a felnőttkori dohányzás kapcsolatát. Az adatokat a Kaiser Permanente nonprofit betegellátó szervezet (San Diego, Kalifornia) klienseitől gyűjtötték 1997 áprilisa és októbere között. A vizsgálat eredményeként kiderült, hogy a nők körében a pszichés distressz magyarázza az ACE (21%-ban érzelmi bántalmazás, 16%-ban fizikai bántalmazás, 15%-ban fizikai elhanyagolás, 10%-ban szülői különélés vagy válás) és a dohányzás közötti kapcsolat nagy részét. A férfiak esetében az ACE és a dohányzás között nem volt szignifikáns kapcsolat. Ezen eredmények arra engednek következtetni, hogy a nők esetén a gyermekkori traumák megértésének szerepe lehet a dohányzásról való leszokást támogató stratégiák kialakításában.

Háttér

Az ártalmas gyermekkori élmények (ACE) hatásai, melyek magában foglalják a visszaélést (érzelmi, fizikai és szexuális), elhanyagolást (érzelmi és fizikai) és a családi működés zavarát, rendkívül gyakoriak a gyermekek körében. /Csak 2010-ben 695.000 amerikai gyermek számolt be rossz bánásmódról./ A ACE-ről szóló legnagyobb vizsgálatban a felnőttek több mint 60%-ának (17.337 felnőtt) kórtörténetében szerepelt legalább egy ACE. Kutatások azt mutatják, hogy az ACE tartós hatást gyakorol a gyermek viselkedésére, érzelmi és kognitív fejlődésére. Ezen problémák egészségtelen copingot, valamint maladaptív pszichológiai működést vagy pszichológiai distresszt eredményeznek. A dohányzás, annak vélt szorongásoldó és nyugtató tulajdonságai – képes hangulatmódosításra, rossz közérzet kezelésére, csökkenti a szorongást és javítja a koncentrációt – miatt jó megküzdési módnak bizonyul. Vizsgálatok kimutatták továbbá, hogy a dohányzás csökkenti a dühöt, az ellenségeskedést és a depressziós tüneteket. Kimutatták azt is, hogy a depresszió, viselkedési zavarok, szorongás, különösen a PTSD növelheti a későbbi dohányzás kockázatát, illetve a skizofrénia és az ADHD a dohányzás rizikófaktorainak minősülnek.

Annak ellenére, hogy a dohányzás továbbra is vezető halálok az Egyesült Államokban, az ACE és a dohányzás közötti összefüggéseket csak most kezdik feltárni és megérteni. Kutatások igazolják, hogy az ACE összefüggésbe hozható a dohányzásra való rászokással, ritkább és rendszeres dohányzási szokásokkal, továbbá kockázati tényezője a kábítószer használatnak. Mivel a jelenlegi kutatások szerint a gyermekbántalmazás és elhanyagolás a nők és férfiak stressz megélésére eltérő módon hat, ennek következtében a dohányzási szokásaik is eltérőek lehetnek.  Mindezekből következően jelen tanulmánynak 3 célja van:

1. Az ACE, a pszichológiai distressz, és a felnőttkori dohányzás közötti összefüggés vizsgálata
2. Nemi különbségek meghatározása az ACE, a pszichológiai distressz, és a felnőttkori dohányzás tekintetében
3. Eldönthesse, hogy van-e pszichésen közvetített kapcsolat az ACE és a felnőttkori dohányzás között nemek szerint tekintve

Módszer (minta, mérőeszközök, eljárás)

A jelenlegi vizsgálat a nagy ACE tanulmány II. hullámának adataira épül, mely adatokat 1997 áprilisa és októbere között gyűjtöttek. A résztvevők a Kaiser Permanente Medical Care Program átfogó orvosi vizsgálaton átesett tagjai voltak: 3895 nő (54,0%) és 3315 férfi (46,0%). Az átlagéletkor 55,9 év; a résztvevők közel háromnegyede fehér (cikkből átvett megjelölés). A részvétel önkéntes volt. Az orvosi vizsgálat előtt értékelték a résztvevők egészségét és jóllétét (San Diego MAB szabvány egészségügyi értékelés és kérdőív (SF-36) a pszichológiai distressz vizsgálatához. A fizikális vizsgálat után a betegek postán kapták meg a Family Health History (FHH), 168 elemből álló kérdőívet, mely a gyermekkori élmények és aktuális egészségi viselkedés széles körét öleli fel. A dohányzási státuszt két kérdés nyomán vizsgálták: 1. Életében elszívott legalább 100 cigarettát?, 2. Jelenleg dohányzik?

Mediációs elemzést végeztek, hogy azonosítsák és magyarázzák az ACE és a felnőttkori dohányzás kapcsolatát.  /A pszichológiai stresszt és ACE-t mint független változót, a felnőtt aktív dohányzást mint függő változót, a pszichés distresszt pedig mint potenciális közvetítő változót kezelték./

Eredmények

Az eredmények közzétételénél a tanulmány külön elemezte az ACE típusait nemekre bontva, felderítette a kapcsolatot az ACE és a felnőttkori dohányzás között, a dohányzás prevalenciáját nemek és az ACE típusai szerint, az ACE és a pszichés distressz közötti kapcsolatot, a pszichés distressz és a felnőttkori dohányzás közötti kapcsolatot, a pszichés distressz közvetítő szerepét az ACE és a felnőttkori dohányzás kapcsolatában.

Lényeges megállapítások: a nők nagyobb valószínűséggel lesznek érzelmi és szexuális visszaélés és érzelmi elhanyagolás áldozatai, míg a férfiak nagyobb valószínűséggel számolnak be fizikai bántalmazásról és elhanyagolásról. Az ACE-t átélt személyek esetén a felnőttkori dohányzás legalább 1,4-szer nagyobb a nők körében. Van kapcsolat az ACE, a pszichológiai distressz és a felnőttkori dohányzás között nemenként vizsgálva: a nők, különösen azok, akik érzelmi vagy fizikai bántalmazás, fizikai elhanyagolás, vagy szülői különválásnak gyermekként elszenvedői voltak, veszélyeztettek a felnőttkori dohányzás kapcsán. A depresszió és a felnőttkori dohányzás között is kapcsolat áll fenn, mely a nők esetén erősebb.

Korlátok

Az ACE vizsgálati adatok alapján való elemzés korlátai: keresztmetszetiek és nem gyűjtenek külön információt az időbeliségről. Ok-okozati kapcsolat feltárására nem alkalmasak; fontos tény továbbá az is, hogy a gyermekkori bántalmazás ténye gyakran alulreprezentált, hisz feltehetőleg sokkal több történik, mint amennyit sikerül feltárni önbeszámolós kérdőívek segítségével. Összességében az ACE, a pszichológiai distressz és a felnőttkori dohányzás kapcsolatának tisztázásához és egy átfogó munka megalkotásához további longitudinális vizsgálatok szükségesek.

Következtetések

Számos újabb tanulmány igazolja, hogy az ACE-vel élők nagyobb valószínűséggel fognak dohányozni, mint akik nem rendelkeznek negatív gyermekkori tapasztalattal, ám ennek pontos közvetítő mechanizmusai egyelőre nem ismertek. Jelen kutatás bizonyítja, hogy a nők körében az átélt pszichológiai distressz magyarázhatja az ACE és a felnőttkori dohányzás kapcsolatát. Jelen tanulmány fontos előremutatásul szolgálhat a trauma fókuszú beavatkozások, prevenciós programok és kutatások elvégzéséhez; illetve fontosnak tartja az ACE és a dohányzás szélesebb körű vizsgálatát, az ACE-hez vezető okok feltárását, valamint a későbbi fejlődést segítő módszerek kidolgozását. A bántalmazott gyermekek pozitív társadalmi támogatása csökkentheti a dohányzási szokások kialakulásának gyakoriságát. További kutatások szükségesek a pontos összefüggések feltárásához, beleértve az időbeliséget, környezeti körülményeket, genetikai hatásokat, dohányzási szokásokat és a mentális betegségek meglétét.

Mindfulness: A dohányzás és más függőségek egyre inkább teret nyerő kezelése

Mindfulness: A dohányzás és más függőségek egyre inkább teret nyerő kezelése

Judson A. Brewer and Lori Pbert, "Mindfulness: An emerging treatment for smoking and other addictions?," Journal of Family Medicine, September 3, 2015

Készítette: Bönöczk Orsolya

A függőségek problematikájának általános felvetése után a szerzők kiemelik, hogy agyunk alapvetően tanulásra van beállítva, amit evolúciós szempontokkal is illusztrálnak: fontos például, hogy a táplálék vagy víz lelőhelyét megjegyezzük, ahogy az is hasznos, ha később emlékezünk arra, ha valami veszélyessel találkoztunk. Ez a jutalom-alapú tanulási rendszer megtalálható már a legprimitívebb idegrendszerekben is (pl. a tengeri csiga durván 20000 neuronja), legalapvetőbb formája három elemből áll: kiváltó inger, viselkedés, jutalom. Erre példaként egy evolúciós hasonlat: látjuk a bogyókat, megesszük, és ha jó ízű, akkor azt bevéssük a memóriánkba. A mai korban bőséges az ételkínálat, a környezet viszonylag biztonságos, de az agyunk még mindig a jutalom-alapú tanulási rendszer alapján működik. Ide sorolható az operáns kondicionálás, az asszociatív tanulás és a pozitív és negatív megerősítés, melyek alapján könnyebben megérthetővé válik a jelenség.

A nehézséget az okozza, hogy az emberek olyan anyagokra bukkantak, melyek képesek eltéríteni ezt a jutalom-alapú tanulási rendszert. Tény, hogy minden szerrel való visszaélés – a dohányzástól a kokainhasználatig – ugyanazt az agyi útvonalat befolyásolja: ez a mezolimbikus pálya, amely elsősorban a dopamin neurotranszmitteren keresztül fejti ki hatását. Minden alkalommal, amikor egy csík kokain felszívásának hatására feldobottnak érzi magát az ember, vagy stresszes állapotban egy cigaretta elszívása után jobban érezzük magunkat, megerősítjük a szokásokat kialakító visszacsatolási hurkot (ld. az ábrán a „megszokási kör”). A dopamin-rendszer és a viselkedéses ismétlés ilyen fajta kombinációja halálos kimenetelű lehet: például a dohányzás a vezető megelőzhető halálok az Egyesült Államokban.

 Az olyan kezelések, mint például a kognitív viselkedésterápia, a prefrontális kéreg működésére – gondolkozás, tervezés és kognitív kontroll – alapoznak. Ha tudjuk, hogy ne együk meg a második süteményt, vagy ne szívjuk el a cigarettát, akkor ez a része az agynak segít szabályozni a késztetést. Azonban sajnos a prefrontális kéreg is elfárad egy idő után, amit sokszor énkimerülésként írnak le. Mint ahogy angolul a HALT betűszó (hungry, angry, lonely, tired) is mutatja, amikor éhesek, dühösek, magányosak vagy fáradtak vagyunk, sokkal fogékonyabbak leszünk a dohányzásra, valamint egyéb drogok használatára. Azért is lehetséges ez, mert evolúciós szempontból agyunk legfiatalabb része az első kérgi (prefrontális) terület, amely „kikapcsol” amikor stresszesek, vagy más módon kimerültek vagyunk. Felmerül a kérdés, hogyha a fentiek miatt nem tudunk a prefrontális kérgünkre támaszkodni, milyen egyéb módja lehet a viselkedésünk megváltoztatásának?

Egyre inkább úgy tűnik, hogy a tudatos jelenlét („mindfulness”) tréning egy lehetséges megoldást jelenthet. A módszer alapja az az ősi buddhista megfigyelés, mely szerint a tudatos jelenlét segít a személyeknek megérteni az alapvető mozgatórugóikat: gondolataikat és testi érzéseiket. Ezzel a tudatossággal már a sóvárgás fellépésekor észrevehetik annak pillanatról pillanatra történő változását – ahelyett, hogy örökké tartónak gondolnák. Ennek eredményeként megtanulnak együtt élni a késztetéseikkel, sőt uralni azokat. Emellett az odafigyelés segíti, a tisztánlátást a viselkedés adott pillanatban kiváltott hatásainak felmérésében.  

Tehát a tudatos jelenlét technikája segíthet kiábrándulni a rossz szokásunkból – csak odafigyelés kell hozzá. Ezzel kapcsolatos a mindfulness tréning kettős célja: egyrészt a kijózanodás a függőségből, másrészt képessé válni önmagunk lenni ahelyett, hogy automatikusan reagálnánk a különböző helyzetekre – ez pedig nyerő kombinációt jelenthet a különböző függőségek legyőzésében. Többen úgy találták, hogy a tudatos jelenlét módszer segít azoknak, akik alkohol- vagy dohányzásfüggőségben érintettek, vagy kokain addikcióban szenvednek. Sőt, egy randomizált klinikai vizsgálat eredményei alapján a jelenleg leginkább elfogadott módszerhez („gold standard”) képest kétszer olyan jónak bizonyult a mindfulness metodika a tartós leszokás tekintetében. Ennek hátterében az állhat, hogy a tudatos jelenlét technika a függőségi kör leglényegesebb eleménél avatkozik be – a késztetéseink uralásában segít. Megszünteti a dohányzás és a sóvárgás összekapcsolódását, ezáltal hatékonyan képes lebontani a függőségeket fenntartó kört. Ez azért is fontos, mert így érthetővé válik, hogy milyen módon fejti ki hatását a mindfulness technika (amit nem mindig könnyű megtalálni a viselkedésterápiáknál).

Noha a szerzők szerint még több kutatásra van szükség, a mindfulness alapú visszaesés megelőzés ígéretesnek tűnik, már a gyakorló szakemberek számára is elérhető a képzés, valamint internetes változatát is tesztelik. A mindfulness tréning serdülők körében javítja az érzelmi- és kognitív funkciókat (beleértve az önszabályozást is), és mivel a mobiltelefon a serdülők mindennapi életének meghatározó része, a tudatos jelenlét erősítését segítő applikációk óriási lehetőséget jelentenek a leszokás érdekében tett erőfeszítések támogatásában.

A Project EX egy éves hatása: egy dohányzásról való leszokást segítő intervenciós program hatékonyságának vizsgálata spanyol serdülők körében

A Project EX egy éves hatása: egy dohányzásról való leszokást segítő intervenciós program hatékonyságának vizsgálata spanyol serdülők körében

Espada, J. P., Gonzalvez, M. T., Orgiles, M., & Sussman, S. (2016). One-year effects of Project EX: A smoking intervention pilot program with Spanish adolescents. Journal of Health Psychology. http://doi.org/10.1177/1359105315623628

Készítette: Csordás Tímea

Absztrakt

A serdülőkori dohányzás jelentős népegészségügyi probléma. Ez vezetett ahhoz, hogy a leszokást segítő programok fejlesztésére egyre nagyobb figyelmet fordítanak, és egyre újabb intervenciós programok látnak napvilágot, mint például a Project EX. A spanyol serdülők körében még nincs publikált empirikus adat arra vonatkozólag, hogy a leszokást segítő programoknak hosszú távú hatásai lennének. Jelen tanulmány 1 éven keresztül követte nyomon a Project EX dohányzásról való leszokást segítő program hatékonyságát 211 dohányzó vizsgálatával. A program csoportban a leszokás aránya 7.81 %-os volt (Fisher-teszt: p = 0.04), míg a kontroll csoportban nem volt olyan serdülő, aki abbahagyta volna a dohányzást (Fisher-teszt: p = 0.02). Az intervenció jelentős hatással volt a jövőbeni dohányzás valószínűségére, a szándékra és a motivációra. A klinikai alapokon nyugvó Project EX program hosszú távú hatása ígéretesnek tűnik a spanyol serdülők körében.

Bevezetés

A serdülőkori dohányzás jelentős népegészségügyi probléma. A fiatal dohányzók úgy vélik, hogy majd hamar le tudnak szokni, ha akarnak, azonban nem számolnak a nikotin rendkívüli addiktív jellegével. A nyugati országokban a középiskolások fele már kipróbálta a cigarettát. Az USA-ban az új dohányosok majdnem 90 %-a 18 éves kora előtt szívta el élete első cigarettáját. Európában a 15 évesek 54 %-a már rágyújtott legalább egyszer az életében. Spanyolországban a rendszeres dohányzás prevalenciája a fiúk esetében 12 %, a lányok körében pedig 13.1 %. A felnőttek számára készített leszokást segítő programokhoz viszonyítva meglehetősen kevés tanulmány készült a tinédzsereket segítő programok hatékonyságáról. Spanyolországban nincs publikált empirikus adat arról, hogy a leszokást segítő programoknak hosszú távú hatásai lennének a serdülőkorúak körében.

A Project EX program az USA-ban, California-ban lett kifejlesztve, mely olyan elméleti modellen alapszik, ami a motivációs tényezők, a személyes készségek és a megküzdés szerepét hangsúlyozza. Számos nemzetközi egészségügyi szervezet hatékonynak minősítette a programot. Egy spanyol tanulmányban a Project EX szignifikánsan csökkentette a jövőbeni nikotinfüggőséget, a leszokási szándékot és a leszokást. 6 hónapos utánkövetés kimutatta, hogy a vizsgált csoportban 14.28 % abbahagyta a dohányzást, míg a kontroll csoportban nem volt leszokó személy. Ez volt az első kontrollált klinikai vizsgálat, mely a tinédzserek körében tanulmányozta a program hatékonyságát, azonban a hosszú távú hatásokról nem derült ki semmi.

Jelen tanulmány tehát kifejezetten a Project EX program hosszú távú eredményességét vizsgálta. A vizsgálatban a résztvevőktől 1 éves követés után önbevallásos módszerrel nyertek adatokat. Hipotézisük szerint a programban résztvevő csoportban az intervenció hatása fennáll 1 év után is, amely erősítené a program gyakorlati jelentőségét Spanyolországban.

Módszer

Toborzás és kísérleti elrendezés

Dél-Spanyolország 22 városából 73 iskolát választottak ki. Az iskolavezetésekkel való első találkozás után – melynek során bemutatták a beavatkozás célkitűzéseit – 9 iskola vállalta a vizsgálatban való részvételt. Az iskolákat véletlenszerűen a két kísérleti körülmény valamelyikére jelölték ki: program csoport vagy kontroll csoport. A diákok a kontroll csoportban várólistán maradtak. Amikor a program befejeződött, és a program csoport eredményeit értékelték, ezután részesültek a kontroll személyek is a vizsgálatban. 4 iskola volt a program csoportban és 5 iskola a kontroll csoportban. A beválasztási kritériumok: serdülőkorú dohányzó 13 és 19 év között; az utolsó 30 napban rágyújtott; és nyilatkozott arról, hogy részt vesz egy iskolára fókuszáló klinikai programban. Megadtak egy email címet a diákoknak, amelyen keresztül felvehették a kapcsolatot a kutatóval, bővebb információt kérhettek, és jelentkezhettek a vizsgálatra.

Project EX

A Project EX klinikai program 8 ülésből áll. Az első 4 ülésben arra fókuszálnak, hogy a diákok megerősítsék leszokási szándékukat. A második 4 ülésben a leszokási kísérletekre helyezik a hangsúlyt.

Fordítás és kulturális adaptáció

A programot a Californiai Egyetem dolgozta ki, így a „tananyag” eredeti nyelve az angol. Ezért szükséges volt spanyol nyelvre fordítani, melyet két kényelvű fordító végzett el. A spanyol változatot először elővizsgálat keretén belül tesztelték 10 fiatalon.

Minta

A Dél-Spanyolországi régióból 211 dohányzó fiatal alkotta a mintát. Nem és életkor tekintetében reprezentatív volt a minta a spanyol serdülőkre nézve. A résztvevők véletlenszerűen lettek besorolva a program vagy a kontroll csoportba. A program csoportban 99, a kontroll csoportban 112 vizsgálati személy volt. A diákok és szüleik is beleegyező nyilatkozatot írtak alá. A szülőket arról tájékoztatták, hogy gyermekeik egy egészségfejlesztő programban vesznek részt, melynek része a dohányzás kérdésköre is. A minta 48,6 %-a férfi, 93 %-a spanyol, és 7 %-a egyéb nemzetiségű volt (Észak-Afrika, Közép-Európa és Dél-Amerika), valamint a diákok 74,6 %-a élt mindkét szülővel.

A Project EX programra való kiképzés

A kutatócsoport tagjai a Kaliforniai Egyetemen (USC) kapták meg a megfelelő kiképzést a Project EX programra. Az USC felügyelte és irányította a fordítást és a kulturális adaptáció folyamatát. Az önkéntes segítők is 2 órás ülések és workshopok keretein belül sajátíthatták el a program alapelveit.

Végrehajtás, adatgyűjtés, mérőeszközök

A klinikai program az osztálytermekben zajlott 5 héten keresztül, heti kétszer, az iskolai tanórák után. Papír-ceruza tesztek felvétele történt a program kezdetekor, majd 1 évvel később a program befejezését követően. A kérdőívek kitöltése 20 percet vett igénybe, melyek tartalmazták: demográfiai kérdések – nem, életkor, nemzetiség (Spanyolországban született vagy Spanyolországba emigrált), illetve hogy jelenleg kivel él együtt. A dohányzási szokásokat az elmúlt hónap alapján mérték fel egy nyitott kérdéssel: „Hányszor dohányoztál az elmúlt 30 napban?”. A leszokási szándékot a következő kérdés vizsgálta: „Mit gondolsz, le fogsz szokni valaha a dohányzásról?” Válaszkategóriák: „1: Igen, már leszoktam”,  „2: Igen, majd valamikor a jövőben", „3: Igen, itt a következő néhány hétben”, „4: Lehet”, és „5: Nem”. A jövőbeni dohányzás valószínűségét mérte az alábbi kérdés: „Mennyire valószínű, hogy dohányozni fogsz a következő 12 hónapban?” A leszokás iránti motivációra fókuszál a következő kérdés: „Mennyire szeretnél leszokni jelenleg a dohányzásról?” A nikotin függőség szintjét a Fagerström Tolerance Questionnaire (mFTQ) kérdőív mérte. A nikotin függőség pontszámait dichotomizálták: 0 vagy alacsony szint (0-5) és a magas szint (6-9).

Adatelemzés

Khi-négyzetet alkalmaztak a lemorzsolódás elemzésére. A tanulmányban vizsgált változók: iskola, életkor, nem, vizsgálati feltétel, nemzetiség, a résztvevő kivel él, az utolsó 30 napos dohányzás, a jövőbeni dohányzás valószínűsége, a leszokási szándék, a leszokási motiváció, és a nikotinfüggőség szintje (melyet dichotomizáltak az alacsony és magas szintre).

Az adatok elemzése többváltozós kevert elemzésekkel történt, melyet az R statisztikai program nlme csomagjával végeztek. A rögzített faktor a program és a kontroll csoport összehasonlítása volt, a véletlen faktor pedig az iskola. A lemorzsolódási hajlandóságot is becsülték a program kezdetén felvett eredmények, válaszok alapján.

A kimeneti változók a következőek: az utolsó 30 napos dohányzás, a jövőbeni dohányzás valószínűsége, a leszokási szándék, a leszokási motiváció, és a nikotinfüggőség szintje. A hatásméretet minden változóra kiszámították.

Eredmények

119 személy lemorzsolódott az 1 éves utánkövetés időpontjára. A program csoportnál 48,21 %-os, míg a kontroll csoportnál 65,65 %-os volt a lemorzsolódás (Χ₂ (1) = 24.11; p <0.01). A program csoportban a leszokás aránya 7.81 %-os volt (Fisher-teszt: p = 0.04), míg a kontroll csoportban nem volt olyan serdülő, aki abbahagyta volna a dohányzást (Fisher-teszt: p = 0.02). A Project EX nagy mértékben csökkentette a jövőbeni dohányzás valószínűségét (d = 0.73; p = 0.04), nagyobb mértékű leszokási szándékot váltott ki (d = 0.82; p = 0.001), nagyobb motivációt a leszokásra (d = 0.34; p = 0.009), alacsonyabb nikotinfüggőségi szintet eredményezett (d = 0,56; p <0,05), illetve nagyobb befolyással volt az elmúlt 30 napban elszívott cigaretták mennyiségére (d = 0,26; p <0,001).

Diszkusszió

A serdülőkorú dohányosok magas száma Spanyolországban jelzi, hogy kiemelt figyelmet kell fordítani az intervenciós programok fejlesztésére. A Project EX egy több országban is hatékonynak és eredményesnek bizonyult intervenciós program. Jelen tanulmány 1 éven keresztül követte nyomon a Project EX dohányzásról való leszokást segítő program hosszú távú hatékonyságát 211 dohányzó vizsgálatával. A program nagy mértékben csökkentette a jövőbeni dohányzás valószínűségét, nagyobb mértékű leszokási szándékot és nagyobb leszokási motivációt váltott ki, alacsonyabb nikotinfüggőségi szintet eredményezett, illetve nagyobb befolyással volt az elmúlt 30 napban elszívott cigaretták mennyiségére. Figyelembe véve a korábbi tanulmányokat más országokban a Project EX programmal kapcsolatban, megállapíthatjuk, hogy az eredmények Spanyolországban kiemelkedően biztatók.

Meg kell azonban említeni a kutatás korlátait, melyek segíthetik a jövőbeni vizsgálatokat. Szükség lenne nagyobb mintára, és az ország más régióiból is résztvevőkre. Tartalmaznia kellene különféle társadalmi-gazdasági és kulturális változókat, hogy elemezni lehessen a különbséget a hatékonyságban az eredeti és a spanyol adaptált programban. A lemorzsolódási arány 1 év után 56,39 %-os volt. Ez a magas lemorzsolódási arány nagyban megnehezíti, hogy teljes egészében értelmezni lehessen az intervenció hatékonyságát, illetve hogy általánosítani lehessen az eredményeket. A lemorzsolódásban szerepe lehet annak, hogy az ülések az iskolai tanítás után történtek, és semmilyen anyagi ellenszolgáltatást nem nyújtott. A vizsgálatot érdemes lenne elvégezni más dohánytermékekkel kapcsolatban is.

Egy szelektív, személyiséget célzó prevenciós program hatékonysága a serdülők alkohol fogyasztására: egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet

Egy szelektív, személyiséget célzó prevenciós program hatékonysága a serdülők alkohol fogyasztására: egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet

Conrod, P. J., O’Leary-Barrett, M., Newton, N., Topper, L., Castellanos-Ryan, N., Mackie, C., & Girard, A. (2013). Effectiveness of a selective, personality-targeted prevention program for adolescent alcohol use and misuse: a cluster randomized controlled trial. JAMA psychiatry, 70(3), 334-342.

Forrás: http://archpsyc.jamanetwork.com/ by a University of Illinois - Chicago User on 02/03/2014

készítette: Ország Rebeka

Kontextus: Szelektív, iskolai alapú alkohol prevenciós program, ami rizikós személyiség faktorokkal rendelkező fiatalokat célzott meg, akik hajlamosabbak a mentális betegségekre és addikciókra. Azt találták, hogy a program csökkentette az anyaghasználatot a rizikós személyiségprofillal rendelkezők körében.

Tárgy: A Tanárok által Közvetített Személyiséget Megcélzó Intervenciók az Anyaghasználatra Kísérlet (Kaland Kísérlet) 24 hónap után elért eredményeit adja közre ez a tanulmány. Ebben a programban az iskolai személyzetet képezték ki, hogy intervenciót nyújtsanak a 4 Rizikós Profil (RP=HR) valamelyikével rendelkező diákok számára. A Rizikós Profilba tartozott a szorongásra való érzékenység, a reménytelenség, az impulzivitás, és a szenzoros élménykeresés. Ezenkívül a vizsgálat a közvetett hatásait is megnézte ennek a programnak a szélesebb alacsonyabb rizikójú (AR=LR) diák-populáción, akik nem lettek kiválasztva az intervencióra.

Elrendezés: Klaszter-randomizált, kontrollált vizsgálat.

Környezet: Középiskolák Londonban, az Egyesült Királyságban.

Résztvevők: 1210 magas rizikójú, és 1433 alacsony rizikójú diák, a kilencedikes korosztályból. (Az átlagéletkor 13, 7 év volt.)

Intervenció: Az iskolák randomizáltan lettek kiválasztva a rövid személyiséget-célzó intervenciók nyújtására a magas rizikójú diák populációnak, vagy a szokásos kezelési módra. (Hivatalos drog-edukáció az osztályokban.)

Mért értékek: A résztvevőknek mérték az alkohol fogyasztási szokásait, mint a roham ivás (binge drinking), és problémás italhasználat : mindezt a randomizáció előtt és 6-hónapos intervallumokban két éven keresztül.

Eredmények: Két-részes látens növekedés modellek  az intervenció hosszú távú hatásait jelezték az italfogyasztás arányában (_=_0.320, SE=0.145, P=.03) a rohamivászat arányában (_=_0.400, SE=0.179, P=.03); a rohamivászat növekedésében (_=_0.716, SE=0.274, P=.009), és a problémás italfogyasztásban (_=_0.452, SE=0.193, P=.02) a magas rizikójú csoportban. A magas rizikójú fiatalok továbbá profitáltak a programból a 24-hónapos után követés eredményei szerint, mind az ivás mennyiségében ( _=_0.098, SE=0.047, P=.04), mind az ivás mennyiségének növekedésében (_=_0.176, SE=0.073, P=.02), mind pedig a rohamivászat gyakoriságának növekedésében (_=_0.183, SE=0.092, P=.047). Néhány közvetett hatás is mutatkozott, az alacsony rizikójú csoportban is, főleg az ivás arányában, (_=_0.259, SE=0.132, P=.049) és a rohamivászat növekedésében. (_=_0.244, SE=0.073, P=.001), a 24-hónapos nyomon követés során.

Konklúzió: Az eredmények tovább támogatják a személyiséget megcélzó intervenciókat és megközelítésmódok eredményességét, az iskolai személyzet által biztosítva; és közvetett, enyhe hatásokat mutat a szelektív programban részt nem vevők számára is.

BEVEZETÉS:

Az alkoholhasználat nagyon elterjedt és problematikus a fejlett országokban, a serdülők körében. A betegség-érintett életévek számát is jobban megnöveli, mint bármelyik más egészségkárosító viselkedés, 9%-át adja ki a halálozás okának a a 15 és 29 év közötti korosztályban. Habár sok fiatalokat célzó intervenciós programot találtak hatékonynak az évek során, ezek mindegyike sokszintű elköteleződést követelt meg a résztvevőktől, és sok kontextusban nehéz volt alkalmazni.

Ennek alternatívájaként, az általános iskolai-alapú prevenciós programok úgy törekszenek a reziliencia növelésére a fiatalok körében, hogy a tudásukat növelik az alkoholfogyasztás ártalmairól, és elősegítik a jobb megküzdési képességeket a gyerekek és a szüleik körében is.

Azonban számos szisztematikus tanulmány mutatta ki, hogy ezeknek a megközelítéseknek az evidenciája korlátozott, és enyhe, inkonzisztens hatást mutat csupán az italfogyasztásbeli kimenetelen, valamint hogy nehéz őket átültetni a gyakorlatba.

A szerhasználati rendellenességek rizikófaktorait sem sikerült azonosítaniuk, amilyen például a családtörténet, a viselkedéses és érzelmi nehézségek, és a személyiség tényezők.

Ennek hatására vezették be a kutatások a szelektív programok alkalmazását a kutatásokban, a magas rizikójú csoportok megcélzásával.

Ezen megközelítések először specifikus, személyiségjegyeket célzó megküzdési technikákat tanítanak a gyerekeknek, akik magas rizikót mutatnak, mielőtt valóban az alkoholfogyasztási szokásokat céloznák meg.

Két randomizált kísérlet is azt találta, hogy ennek szignifikáns hatása van az alkoholhasználatra, a rohamivászatra, az ivásmennyiség növekedésére, és az ivásproblémák gyakoriságára és súlyosságára.

A prevenció alapfeltevése, hogy ha a személyiség-specifikus megküzdési képességeket fejlesztjük, akkor az egyének nem fognak alkoholhasználathoz folyamodni megküzdési módszerként.

Az előkutatás azt találta, hogy ez valóban hatásos volt az alkoholfogyasztás motivációjának csökkentésére, és csökkentette a tüneteket egy két éves perióduson belül.

Ez azonban nem a személyiségen belüli változást jelent, hanem azt, hogy hogyan kezelik az egyének a saját személyiségtényezőiket és ivásra hajlamosító rizikótényezőiket.

A jelenlegi kutatás, a Tanárok által Közvetített Személyiséget Megcélzó Intervenciók az Anyaghasználatra (Kaland Kísérlet) egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet, ami a program hatékonyságát nézi, amikor az a kiképzett iskolai személyzet által van biztosítva, valós környezeti körülmények között. A cél a külső validitás megállapítása, és a gyakorlatba való átfordításának elősegítése volt.

A Kaland Kísérlet hat-hónapos italfogyaztási eredményeinek interim analízisét nemrég publikálták, jelezve, hogy a hatások összehasonlíthatóak az előző két hatékonységvizsgálat eredményeivel.

A jelen cikkben a két éves kutatás elsődleges eredményeit vizsgáljuk meg az italfogyasztásra, többféle statisztikai technikával, nevezetesen, a két-részes látens növekedés modellek használatával. Ennek az előnye, hogy mind a kezdeti, mind a szerhez kapcsolódó viselkedések gyakoriságát lemodellezi, mint egymáshoz kapcsolódó jelenséget, és megragadja ezeknek az egyéni különbségeit az idő változásának függvényében.

A tömegimmunitás jelensége: ha a populáció nagy része be van oltva egy járvány ellen, akkor azoknál is csökken a betegség rizikója a populációban, akik nem kapták meg az oltást.

A tömeghatások erre a közvetett védettségre utalnak. Másodlagosan ezt a jelenséget is megvizsgáltuk: azaz, hogy az alacsony rizikójú diákok is védettebbek lesznek-e azáltal, hogy a magas rizikójú egyének részt vesznek az intervenciós programban. Ennek a csoportnak a védettségét is megbecsültük.

Az alapfeltevésünk az volt, hogy a prevenciós program mind a magas, mind az alacsony rizikójú diákokra hatással lesz, az alkoholfogyasztás növekedésének és súlyosságának megelőzése terén.

MÓDSZEREK

Minta és folyamat

Iskolák

148 londoni középiskolának lett kiküldve a kutatásra való felhívás 2007-ben, és a 21 először reagáló iskola vett végül részt benne; az iskolák 14%-át reprezentálva. A tanulmány egy klaszter randomizált elrendezést követetett, ahol az, hogy melyik iskola lett kontroll csoport, és melyik intervenciós csoport, egy komputerizált randomizációs eljárás választotta ki. Minden középiskolában a személyzet négy tagját képezték ki az intervenció nyújtására. Az iskolák közül egy kivételével az összes állami támogatottságú volt. Mindegyik sűrűn lakott, alacsony jövedelmű területein helyezkedtek el Londonnak.

Serdülők

A résztvevők a kilencedikesek közül kerültek ki, csak azokat zárva ki, akik nem tudtak passzív beleegyezést adni a szülőktől, vagy aktív tanulói beleegyezést. A minta etnikailag sokszínű volt, 42% rendelkezett fehér, európai felmenőkkel, ami megegyezik London lakosságának etnikai arányaival.

Az intervencióra azok lettek kiválasztva, akik egy alap felmérésen az átlag fölött egy szórásnyira helyezkedtek el az iskola populációjától a „Substance Use Risk

Profile Scale (SURPS)” valamelyik alskáláján a négy közül. (Szorongás érzékenység, reménytelenség, impulzivitás, szenzoros élménykeresés. A magas rizikójúak közül, akik hozzájárultak a randomizációhoz, mindenkit belevettek a „szándék a kezelésre” analízisébe, attól függetlenül, hogy valóban részt vett-e a kezeléseken, vagy sem. Az alacsony rizikójú csoportba a maradék 55% diák került, akik nem vettek részt az intervencióban. Minden diák részt vett a  nyomon követésben, a következő 6., 12., 18. és 24. hónapban.

Maszkolás

A viszgálat „open-label” volt, azaz nyitott címkéjű. Azonban a kiválasztási kritérium bizalmas jellege miatt, az intervencióban való részvétel el lett titkolva a nem kiválasztott csoportok, és a részt nem vevő tanárok elől. Az intervencióban részt vevő diákok pedig nem tudtak az egyéb intervenciókról, amik az iskolájukban zajlottak, és arról, hogy ezeken kik vettek részt.

Mérések

Az adatokat önbevallásos kérdőívekkel gyűjtötték, órák alatt, vagy iskolai környezetben, amit az önbevallások pontosságát növelendő eljárások követték. (Például bizalmasság megerősítése, illtve, hogy a szülők, tanárok nem férnek hozzá az adatokhoz.) A megbízhatóságot is külön vizsgálták, pl ismétlődő itemek alapján a kérdőívben. Az adatok minőségi kezelését a kutatási asszisztensekre bízták, akiknek a kiléte maszkolva volt a magas rizikójú, kezelésben részt vevő csoportok előtt.

A „Substance Use Risk Profile Scale (SURPS)” kérdőívet használtáka négy személyiség dimenzió (szorongás érzékenység, reménytelenség, impulzivitás, szenzoros élménykeresés) megállapítására. A skála magas megbízhatóságot mutatott. A magas rizikójú csoport azonosítására határértéket használtak. A skálánál magas szenzitivást (70-80%) és magas specificitást (70-80%) találtak a jövőbeli szerfogyasztás rizikójának megállapítására, és speciális mentális problémák kialakulására 18 hónappal később.

Az italfogyasztási státusz megállapítására az ivás gyakoriságát és mennyiségét kérdezték meg a diákoktól az elmúlt hat hónapban, két 6 pontos skálát használva („soha” választól a „tíz vagy több alkalom” válaszig.) A rohamivászat megállapítására annak gyakoriságát kérdezték meg, amikor a diák 5 vagy több alkoholos italt fogyasztott el egyszerre, szintén az előző, 6 pontos skálát használva. Az alkoholproblémák súlyosságának megállapítására a Rutgers féle Alkohol Probléma Indexet (Rutgers Alcohol Problem Index) használták, serdülőkre adaptálva.

A megbízhatósági vizsgálat kimutatta, hogy az önbevallásos kérdőívnek magas a reliabilitása: (Cronbach-alfa: 0,95 és 0,92.)

Intervenció

Az intervenció kivitelezői tanárok, mentorok, tanácsadók és oktatásügyi specialisták voltak.

Ők egy két-három napos workshopon vettek részt, ahol felkészítették őket az intervenció elméleti hátteréből, és komponenseiből.

Akik ezelőtt nem vettek részt hasonló tanácsadói képzésen, egy további nap képzést kaptak tanácsadói készségekből (pl. empátia) és a kognitív viselkedésterápia valamint a motiváció-fejlesztő terápia (motivational enhance therapy – MET) alapelveiből. Arra is megtanították a résztvevőket, hogy hogyan kivitelezzék és adminisztrálják a terápiákat egy személyiség-specifikis módon. Az intervenció ideje alatt minimum négy órás szupervíziós időt is biztosítottak a számukra. A tényleges intervenció előtt szupervízióval felügyelt intervenciós üléseket tarthattak a programban részt nem vevő néhány diáknak. Végül 31 személyzeti tag végezte el a képzést, és vált kvalifikált kísérlet vezetővé.

Az intervenció adminisztrációja

Az iskolai alapú intervenciókat 2008-2009 telén tartották meg, amik két 90 perces csoport foglalkozást tartalmaztak, a négy rizikós személyiség faktorok egyikét célozva meg. Az intervencióra a magas rizikójú diákok voltak meghívva egy 4 hónapos perióduson belül.

Az 694 főből álló magas rizikójú diákcsoportból végül 574 fő vett részt az intervencióban; ez 83 % részvételi arányt jelent.

Az intervenció tartalma

Négy különböző két-üléses intervenció volt megtartva mindegyik iskolában, melyek mindegyiike egy-egy rizikós személyiségtényezőt célzott meg a négy közül. A résztvevők az órákról lettek kihívva, és nem kaptak visszajelzést az általuk mutatott rizikóról a kísérlet során. Mindegyik intervencióhoz készültek terapeuta illetve diák kézikönyvek; és mindegyik a MET vagy a kognitív viselkedésterápia (CBT) elemeiből épült fel, amik pl. az impulzivitást, szorongást célozzák meg; de a probléma orientáltság helyett ezek az intervenciók személyiségtényező-központúak voltak. A szerhasználat csak kis fókuszt kapott a program során. Cél-kitűzős gyakorlatokkal igyekeztek a motivációt növelni a célszemélyekben. Egyéb modulokban pedig információt nyújtottak a diákoknak a rizikós személyiségtényezőkről, és a hozzájuk kapcsolódó rizikós viselkedésről.  A CBT alapelveit is megtanították a résztvevőknek, hogy szabályozni tudják ezeket a viselkedéseket.

A szokásos kezelés körülményei:

A kontroll iskolák nem kaptak intervenciós képzést; ezen diákok csupán a hivatalos, államilag vezetett drog edukációban vettek részt.

Lemorzsolódás és hiányzó adatok:

A kutatásból két iskola esett ki: az egyik visszalépett az alapfelmérés elvégzése után (n=135), a másikat pedig a képzés után ki kellett zárni, mert nem voltak képesek elköteleződni a kísérleti protokoll mellett. (n=198) További nehézségek adódtak egyes iskoláknál a nyomon követéssel: náluk a diákokkal személyesen, telefonon keresztül, vagy e-mailes kérdőívvel kellett felvenni az után követés méréseit. A logisztikus regresszió analízis lemorzsolódást mutatott ki az összes nyomon követésben, és amikor ezek ki lettek zárva az elemzésből, csak a magas rizikó státusz jelezte előre a lemorzsolódást. (Esélyhányados=0,67, SE=0,11, p=0,02)

Mivel az adatok 25%-a hiányzott, ennek pótlására a meglévő adatokat használták fel, maximum likelihood becslés útján az SPSS program segítségével, a Kenward-Carpenter által leírt eljárást követve.

Mintanagyság meghatározása:

A jelen kutatás statisztikai ereje 80% az intervenció hatásának leírására. A csoportbeli standardizált különbségek detektálására, 0,3 hatásmértéket határoztak meg (p=0,05). Ez összevethető volt az előző Intervenciós programok ereményeivel. Húsz százalékos kiesési aránnyal számolva, összesen 17 iskolára volt szükség a kutatáshoz, iskolánként 100 diák részvételével.

Statisztikai analízis:

Mind a négy, különböző mért érték (ivás gyakoriság, ivás mennyiség, rohamivás gyakoriság, és problémás italfogyasztás tünetei) esetében két-részes látens növekedés modellt alkalmaztak, amivel külön lehetett modellezni az intervenció hatását mindegyik viselkedésre, valamint alkalmas volt az intervenció főhatásának vizsgálatára az idő függvényében.

Az első részben, az ivás eseményének valószínűségét az elmúlt hat hónapban elkülönítették egy bináris változót kreálva, ami az ivás jelenlétét vagy hiányát mutatta, és ezt modellezték le random-hatás modellben.

A második részben a viselkedés folytonos indikátorait vizsgálták meg (pl. az ivás gyakorisága) és modellezték, a kezdeti időpontjukat felhasználva.

A szignifikáns interakció egyszerű hatásait figyelték meg, az intervenciós és kontroll csoportok mindegyikében, a rizikó bármely szintjén.

Minden mérési időpontra kiszámították a négy italfogyasztási viselkedés csoportszintjét és egyéni értékét is.

A klaszteren belüli korreláció a folytonos változókban 0,1 alatt volt, ami azt mutatja, hogy kicsi variancia áll csak fent az iskolai szintek között az idő előre haladtával. Ezért a klasztereket nem vették figyelembe a két-részes modellekben. A dichotóm változók esetében azonban volt hatása a klasztereknek: ezért erre további elemzést végeztek, hogy megnézzék az iskola hatását az eredményekre. A hatásméret becsléséhez a dichotóm változók esetében a viselkedés esélhányadosát hasonlították össze az intervenciós és kontroll csoportban, a klasztert, az alap italfogyasztás értéket, és a demográfiai változókat kontrollálva.

EREDMÉNYEK

Az alapeltérések

A minta átlagéletkora 13,7 év volt; az intervensiós iskolák 40,8%-a, a kontroll iskolák serdülőinek pedig 24,6%-a rendelkezett fehér, európai felmenőkkel. A kontroll iskolákban több volt a fiú (57,8%) mint az intervenciós iskolákban (53,5%), de az alap szerfogyasztásban nem mutatkozott különbség az intervenciós és a kontroll iskolák között.

Az ivásgyakoriság modell esetében, szignifikáns rizikó és intervenciós hatásokat találtak: összességében nagyobb posztintervenciós ivási arány mutatkozott a magas rizikójú csoportban az alacsony rizikójú csoporthoz képest; és alacsonyabb ivás-értéket találtak az intervenciós iskolákban a kontroll iskolákhoz képest. Az intervenciókban részt vevő diákok alacsonyabb ivási értéket jelentettek az intervenció ideje alatt a társaiknál, mind a magas, mind az alacsony rizikójú diákok esetében (_ = _0.322,

SE = 0.145, P = .03, and _ = _0.259, SE = 0.132, P = .049). Az intervencióban résztvevő iskolákban 29%-kal csökkent az ivás esélyhányadosa, a kontroll iskolákhoz képest, a kísérlet ideje alatt (OR = 0.71, 95% CI = 0.51-0.99, P = .046). Az ivás mértékének növekedésében nem találtak szignifikáns eredményeket, ahogy az ivás gyakoriságában sem, a kontroll és intervenciós csoportot összehasonlítva. A magas rizikójú csoport azonban profitált az ivásmennyiség esetében az intervencióból, a kontroll magas rizikójú csoporthoz képest (_ = _0.098, SE = 0.047, P = .04) és (_ = _0.176, SE = 0.073, P = .02).  Az intervenció 43%-kal csökkentette a rohamivászat esélyhányadosát a magas rizikójú csoportnál, az intervenció ideje alatt. (OR = 0.57, 95% CI = 0.41-0.80, P= .001). Az alacsony rizikójú intervenciós csoport rohamivászat értéke is csökkent a kontroll csoporthoz képest. (_ = _0.716, SE = 0.274, P = .009, és _ = _0.244, SE = 0.073, P = .001) Az esélyhányadosuk 35%-kal csökkent. A magas rizikójú csoportnál lassabb volt a növekedés mértéke a rohamivászatban az idő előrehaladtával. Összességében 29%-kal csökkent a magas rizikójú intervenciós csoportban az italfogyasztással kapcsolatos problémának a kialakulása, a kontroll csoporthoz képest. (OR = 0.71, 95% CI = 0.53-0.94, P = .02; OR;

OR= 0.96; 95% CI = 0.68-1.35, P = .82). Valamint, az ivás kezdetének idejét is kitolta az intervenció a magas rizikójú csoport esetében.

A célzott intervenció hatásai

Az eredmények kimutatták az intervenció hosszútávú jótékony hatásait az italfogyasztási kimenetek mindegyikére, az intervencióban részt vett, magas rizikójú diákok esetében.

Náluk 29%-ban csökkent az italfogyasztás esélye, 43%-kal a rohamivászat esélye, és 29%-kal az italfogyasztással kapcsolatos problémák esélye, a magas rizikójú kontroll csoporthoz képest. Továbbá, az intervenció késleltette a problémás italfogyasztási viselkedés kifejlődésének folyamatát. Összességében tehát a kutatás alátámasztja az iskolai személyzet által tartott intervenció hosszútávú hatékonyságát.

A tömeghatás

Az intervencióban részt nem vevő alacsony rizikójú tanulók is profitáltak az intervencióból, habár nem valószínű, hogy akár diáktársaik, akár a tanárok megosztották volna velük az intervenciók anyagát. Ennek a hatásnak egy lehetséges magyarázata, hogy a magas rizikójú diákok az intervenció hatására nem adtak modellt az alacsony rizikójú csoportnak az italfogyasztásra nézve; így azok nem követték le a viselkedésüket. Ennek az alaposabb megértése azonban még további vizsgálatokat igényel.

ERŐSSÉGEK ÉS KORLÁTOK                  

A vizsgálat erőssége, hogy hosszútávú, több alkalmas nyomon követést tartalmaz, és szenzitív statisztikai elemzéseket használ, ami képes megragadni az egyéni különbségeket a kimenetek kialakulásában; továbbá, képes megragadni az adathalmaz komplex szerkezetét, és kontrollálja az egyes iskolák egyéni hatását.

A kutatás korlátai lehetnek az önbevallásos technika információinak megerősítésére szolgáló módszer hiánya; bár a vizsgálatok az önbevallást megbízhatónak mutatták.

A tanulmány megvalósíthatónak találta a tanárok kiképzését az intervenciókra; és azt találta, hogy ennek szignifikáns hatása volt az egész évfolyamra nézve (29%-kal csökkent az italfogyasztás aránya.)

Mivel az alkoholfogyasztás hatalmas költségekkel jár, az intervenció kiterjesztett körű használata nagy összegeket spórolhatna meg a lakosság számára, és érdemes lenne további kutatásokban elmélyíteni a programról való ismeretünket.

Az OSV intervenciós program hatása párkapcsolati erőszak női áldozatainak mentális egészségére - pszichés tüneteire és észlelt társas támogatásuk hatására

Az OSV intervenciós program hatása párkapcsolati erőszak női áldozatainak mentális egészségére - pszichés tüneteire és észlelt társas támogatásuk hatására

Feldolgozott tanulmány:

Hansen, N. B., Eriksen, S. B., & Elklit, A. (2014). Effects of an intervention program for female victims of intimate partner violence on psychological symptoms and perceived social support. European Journal of Psychotraumatology, 5. http://doi.org/10.3402/ejpt.v5.24797

Készítette: Horváth Lívia Mariann

Bevezetés

A párkapcsolati erőszak egy óriási méreteket öltött, globális probléma. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint a nők 10-50%-a fizikai vagy szexuális visszaélés áldozata lesz valamikor az élete során. Kutatások súlyos mentális problémákat azonosítottak, párkapcsolati erőszak áldozatai körében: a poszttraumás stressz zavar előfordulása párkapcsolati erőszak áldozatainál nők körében 24-84%, súlyos depresszió és szorongás előfordulása 47,6%. A különböző mentális egészségi problémák mellett, a párkapcsolati erőszak áldozatai alacsonyabb mértékű és kevésbé támogató szociális hálóról számolnak be. A tényleges és az észlelt szociális támogatás hiánya azonban kockázati tényező a PTSD kialakulására, traumának kitett egyének körében, míg a megfelelő valós és vélt társas támogatás egy pufferként működhet a PTSD-vel szemben.

A program és annak célkitűzése

  Mindössze kevés tanulmány vizsgálta ezidáig intervenciós programok hatását a párkapcsolati erőszak fenti következményeinek csökkentésére. Annak hatékony kezelése ezért kulcskérdéssé vált. A tanulmányban ismertetett intervenciós program egy dán szervezet ("The Mother's Aid" (MA)) által kifejlesztett beavatkozás, melynek alapját Mendelson és munkatársai (2011) által - traumának kitett felnőttek számára - kifejlesztett csoportos intervenciós program ("The Trauma Recovery Group" (TRG) adta. A jelen tanulmány így ezen -háromfázisú intervenciós program- hatását vizsgálta párkapcsolati erőszak női áldozatanak pszichés tüneteinek (PTSD, szorongás és depresszió) valamint az észlelt támogatásuk szintjének vonatkozásában. A vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy megvizsgálja a teljes intervenciós program és annak egyes fázisai hatását az egyének pszichológiai tünetei (PTSD, depresszió és szorongás) és az észlelt társas támogatás mértékére. Továbbá, hogy megvizsgálja és azonosítsa a lehetséges különbségeket (így pl. a kezdetben mért tünetek és társas támogatás mértékének külömbségeit) azok között, akik idő elett kiestek a programból és akik befejezték az egész programot.

Vizsgálat módszere

A programba 212 párkapcsolati erőszaknak kitett nőt (s annak gyermekeit) vontak be. Kezdetben a minta 212 nőt tartalmazott, később azonban 75 fő kiesett a programból még annak kezdete előtt, majd másik 67 a kezelés alatt. Minden alany kapcsolatban állt a fent említett MA szervezettel, akik tovább irányították őket és javasolták részvételüket az ún. "Out of the Shadows of Violence (OSV)" programban való részvételre. A továbbiakban az intervenciós program három különálló szakaszát ismeretem, mely egy stabilizációs, kezeléses és követési fázisból állt.

1.Fázis: Stabilizációs program

A stabilizációs fázis azért jött létre, mert sok nő olyan súlyos pszichés tünetektől szenved traumatikus tapasztalatai által, melyek révén nem tudnak profitálni standard pszichológiai intervenciós programok pozitív hatásából. Ezen program általános célja a nők pszichés tüneteinek, pénzügyi és gazdasági helyzetének stabilizálása, hogy fizikailag biztonságot és jogi támogatást nyújtson az ő és gyermeke számára, egyfajta kontroll érzés kialakítása érdekében, fizikai biztonságuk, pszichológiai és társadalmi helyzetükre vonatkozóan. A stabilizciós fázis 1-12 egyéni foglalkozást tartalmazott, az érintett alany egyéni igényeitől függően. Minden ülést szociális munkások folytatták. A stabilizációs program egyes komponensei tartalmazták például a pszichoedukációt, s a mindennapi rutin újjáépítését. Azon esetekben, amikor a nők még mindig ki voltak téve a korábbi partnerük abuzálásának, a program biztosított számukra egy új lakóhelyet és segítséget abban, hogy egy menekülési tervet dolgozzanak ki, szükség esetére. A stabilizációs program felmérése által határozták meg azt is, hogy a nők csoportos vagy egyéni intervencióban vegyenek részt.

2. Fázis: Kezelés

            Az egyéni (pszichológus által vezetett) foglalkozások célja - azon egyének számára, akiket nem találtak alkalmasnak csoportos ülésekre vagy nem akartak azokban részt venni- az volt, hogy segítsen a nőknek feldolgozni a traumát, csökkentsék pszichés tüneteiket, továbbá hogy fokozzák gyermekük helyzetének megértését, s hogy erősítsék azon képességükben, hogy beszéljenek a gyermeküknek az erőszakról. Az egyéni ülések hossza 1 és 1,5 óra között mozgott, s 1-12 ülést tartalmazott, a nők igényeitől függően. Az ülések a tervet követve minden 14.napon, szükség esetén azonban gyakrabban voltak megtartva.

A csoportos foglalkozás a nőket szintén a trauma feldolgozásában, pszichológiai tüneteiknek csökkentésében (pl. bűntudat, szégyen, magány és elidegendés) segítette. A csoportos foglalkozások pszichológus és szociális munkás vezetésével zajlottak, 14, 3 órás ülést tartalmazott, heti egy alkalommal. Az ülések világosan strukturáltak voltak, meghatározott célokkal. Az ülések alatt ők biztosították, hogy minden csoporttag szóhoz jusson, s hogy előmozdítsák a tapasztalatcserét a csoport tagjai között, s a közöttük levő esetleges konfliktusat csökkentsék. Az ülések menete a következő volt: 1. Megbeszélése annak, mi történt az előző ülés alkalmával 2. Konkrét napi téma átbeszélése (erőszakos tapasztalatok, az erőszak pszichés és fizikai következményei, a gyermekek helyzete, a jövő és a lezárás) 3. Az ülés befejeztével a tanultak írásban való összefoglalása.

3. Fázis: Nyomon követés

            A nyomon követési program célja az volt, hogy fenntartsa az elért pozitív változásokat, továbbá hogy támogassa őket az új életük kialakításában, fenntartásában. Az ülések fókuszában a nők jólléte, továbbá nők gyermekükkel és korábbi abuzáló partnerükkel való kapcsolata állt. A program 24 egyéni foglalkozást tartalmazott az egyéni intervencióban részt vett nők számára és 3 csoportos foglalkozást, a korábban csoportos ülések résztvevői számára, az intervenciót követő hat hónapban.

A jelenlegi tanulmány az erőszakot úgy határozta meg, mint a partner bármely nemű hatalommal való visszaélését (ahol a partner dominált, kontrollálta, fizikailag, érzelmileg és/vagy szexuálisan bántalmazta partnernőjét) egy intim kapcsolatban. Az intervenciós programba való bekerülés kritériuma volt, hogy az érintett nő már ne legyen benne az erőszakos kapcsolatban, kifejezte óhaját arra, hogy továbblépjen, s 0-12 éves korú gyermeke legyen. Továbbá nem vehetett részt párhuzamosan más kezelési programban. A projekt idején az egyének PTSD súlyosságának, depressziójuk és szorongásuk szintjét és az észlelt társas támogatásuk mértékét mérték négy különböző időpontban: a stabilizációs program előtt és után, a kezelési programot követően, továbbá a követési program befejeztével. A tanulmányban a PTSD súlyosságát a "Harvard Trauma Questionnair"e dán változatával, A szorongás és depresszió szintjét a "Hopkins Symptoms Checklist" dán változatával, az észlelt társas támogatást pedig a "Crisis Support Scale" dán változatával mérték fel. Mindegyik teszt valid és jó megbizhatósággal rendelkezik. A tanulmány az adatok statisztikai analízisét Páros mintás T-próbával, Egyszempontos Variancia-analízissel (és post-hoc teszttel), továbbá Chi-négyzet próbával végezték. Az eredményeket (hatásnagyságokat) a Cohen-féle d-hatásmutatóban határozták meg.

Eredmények

Az eredmények azt mutatták, hogy az OSV intervenciós program jelentősen csökkentette a nők pszichés tüneteinek szintjét az intervenciós időszak alatt. Legnagyobb pozitív hatása a szorongás (d=2,16) és depresszió (d=1,59) szintjére volt, ugyanakkor nagy hatása volt a PTSD súlyosságára (d=1,19).  Közepes mértékű (d=0,88) hatása volt a nők észlelt társas támogatásásának szintjére is (habár ez a növekedés csak a program első fázisát követően volt statisztikailag szignifikáns, s bizonyos kutatók úgy vélik, hogy az észlelt szociális támogatás növekedése, akár egy mellékterméke is lehet a jóllét növekedésének). A hatásnagyságok tehát a közepes és a nagyon magas között mozogtak, melyek egyeznek más párkapcsolati erőszaknak kitett nőkkel folytatott programok hatásméreteivel. A fenti eredmények továbbá kiemelik a jelentőségét annak, hogy ezen intervenciós programok ne csak a PTSD tüneteire fókuszáljanak a párkapcsolati erőszak áldozatainak kezelésénél.

Jelentős pozitív hatása volt megfigyelhető minden egyes intervenciós fázisnak is. Nem mutatkozott szignifikáns különbség azon nők között, akik befejezték az egész programot és azok között, akik idő előtt léptek ki a programból. Nem talált szignifkáns összefüggést a projektben való részvétel hossza valamint a pszichológiai tünetek, észlelt társas támogatás szintje és az oktatásban eltöltött évek, munkahelyi státusz, az erőszak gyakorisága és időtartama között.

Konklúzió, kitekintés

A fent bemutatott speciálisan párkapcsolati erőszak női áldozatai részére kifejlesztett program hatékonyan csökkenti a párkapcsolati erőszak negatív pszichés következményeit. Előzetes tanulmányok már számos intervenciós módszer pozitív hatását találták, a legsikeresebb program azonosítása érdekében a jövőbeni kutatásoknak fel kéne mérnie, mely hasonló intervenciós programok a legsikeresebbek a párkapcsolati erőszak káros hatásainak csökkentésére, s szükség lenne a magas lemorzsolódás okainak vizsgálata is. Végezetül az OSV program speciális kutatási elrendezése alapján, a résztvevők vagy egyéni vagy csoportos intervencióban vettek részt. A besorolást olyan tényezők határozták meg, mint az egyén stabilitása, csoportban való működés képessége és az egyén személyes preferenciái. Bár nem volt azonosítható különbség a két kezelési csoport között, további vizsgálatokra lenne szükség a két csoportban résztvevők lehetséges különbségei feltárására.

Tanulmány korlátozásai

            Jelen tanulmány eredményei értelmezésénél figyelembe kell venni több korlátozó tényezőt is: a tanulmány nem tartalmazott kontrollcsoportot (párkapcsolati erőszak áldozatainak várólistába sorolása etikailag komolyan megkérdőjelezhető lett volna), így nehéz meghatározni, hogy a megfigyelt pozitív hatások magának az intervenciónak vagy más tényező hatásának, így pl. az intervenció során eltelt időnek köszönhetők. A kutatás egy további korlátja, hogy nem rendelkezik információkkal a vizsgált alanyok koráról, gyermekeinek számáról. Fontos megemlíteni, hogy a vizsgálatban résztvevőknek magas a lemorzsolódási aránya (33%), amely korlátozza az eredmények általánosíthatóságát. Bár nem volt különbség a pszichés tünetek és észlelt társas támogatás szintjében a különböző időpontban kiesett nők között, ami jelzi számunkra, hogy a végső vizsgálati minta hasonló volt az eredeti mintához, a mért változók tekintetében.