Figyelmeztetés egészségügyi ellátásban dolgozó szakembereknek: Félrekezelt emberek a gyász különböző szakaszaiban

Stroebe, Margaret, et al. “Cautioning Health-Care Professionals.” OMEGA - Journal of Death and Dying, vol. 74, no. 4, 2017, pp. 455–473., doi:10.1177/0030222817691870.

Az összefoglalót készítette: Peller Nóra Hedvig

A tanulmány a Kübler-Ross féle gyászolási stádiumok kategorizálását, az elmélet gyakorlati hasznát és a köztudatban képviselt mindenhatóságát vitatja. A „DABDA” (denial-anger-bargaining-depression-acceptance) -ként elnevezett modellt Elisabeth Kübler-Ross az 1969-ben jelent meg „On Death and Dying” (magyarul: A halál és a hozzá vezető út) című könyvében írta le. Összefoglalva: a haldoklás folyamatában a haldokló öt stádiumon megy keresztül: 1. stádium: elutasítás és izoláció, 2. stádium: düh, 3. stádium: alkudozás, 4. stádium: depresszió, 5. stádium: belenyugvás. (Ugyanezeket az állomásokat a haldokló családjára, a gyászolókra is vonatkoztatja, velük és az ő gyászreakcióikkal foglalkozik a cikk.)

A tanulmány bírálja a szemlélet azon következményét, hogy minden gyászolónak a leírt sorrendben mindegyik állapoton át kell esnie. Ez azt implikálja, hogy az egészségügyben dolgozó szakemberek szinte elvárják, hogy a gyászoló az összes szintet „teljesítse”, ami kárt okozhat a szenvedő embernek. (Erre a szemléletre szélsőséges példa, hogy a DSM-V-be bekerült egy „komplex állandósult gyász zavar” („persistent complex bereavement disorder”) nevű kategória.) Több vélemény is szól amellett, hogy a teoretikus modellből hiányzik az elégséges empirikus bizonyíték, koncepciója nem tiszta, valamint a magyarázó hatása sem tökéletes. Az elméleti kereteknek elsődleges haszna, hogy annak modelljét használva praktikus felhasználást nyújt mind a tudományban, mind az egészségügyben, és ez utóbbi esetében a gyász átélésének leírásának segítségével a szakemberek professzionális intervenciót adhatnak a gyászolónak.

Fentiek miatt állítja az összefoglaló cikk, hogy szükségesek az alternatív modellek és be kell látni, hogy mind az elméleti, mind a gyakorlati felhasználásban tovább kell mozdulni a leírt kerettől. A tanulmány célja, hogy áttekintse és értékelje az eddig megjelent empirikus bizonyítékokat, replikákat, bírálatokat. A történelmi perspektívától a kritikai hangokig és újonnan elvégzett kutatásokig vezeti az olvasót, hogy az végül eljusson a cikk szerzőjének a konklúziójához: tovább kell lépni és alternatívát kell találni egy olyan általános irányelv kialakításához, ami az egészségügyben konkrétan felhasználható lehet a Kübler-Ross elmélet helyett.

Kübler-Ross könyve hamar bestseller lett, a legendás orvos (és tanár) egész életében népszerűsítette elméletét. Hamarosan, a megjelenés után érkezett rá kritika Parkstól és Bowlbytól, akik az elmélet központúságát és a stációk elmosódott határait bírálták, valamint azt, hogy bárki megakadhat egyik vagy másik közt, tehát a körülhatárolhatóság sem egyértelmű. Az évtizedek alatt a legtöbb ellenkezést az utolsó fázis, az elfogadás kapta, mivel ez a leginkább egyénenként sokféleképpen átélt és a feldolgozás milyenségét, mértékét legnehezebben körülhatárolható állapot leírását egységesítette. Az Institute Medicine által kiadottak szerint könnyen elhamarkodott következtetésekhez vezethet az, hogy a stációkban bejósolt viselkedés leírása miatt a gyászolótól elvárnak egy jól leírható és körülhatárolt reakciót és viselkedésformát, továbbá azt, hogy annak mikor kellene bekövetkeznie. Neimeyer 2000-ben egyenesen elvetendő, túlegyszerűsítő teóriának nevezte a modellt, ami ritkán gyújt segítséget a gyászolókkal való segítő munkában. Több tudós a linearitás ellen érvelt és kevésbé körülhatárolható fázisokat javasolt.

2005-ben Küblerr-Ross reagált az őt érő kritikák egy részére. Summásan így fogalmazott: „(A stációk) sohasem használhatók arra, hogy a zavaros érzéseket rendezett kategóriákba tegyék. Ezek azok a gyászreakciók, amik sok embernél jelen vannak. (…) A gyászunk épp olyan egyéni, mint egész életünk.”

Fentiekben kiállt azon állítása mellett, hogy az emberek az elméletében leírt sorrendben megtapasztalják a stációkat. Sokak szerint ez inadekvát, hiszen nem pótolja a bizonyítékokat a teória mellett.

Napjainkig ugyanakkor  a teória széles körben ismert, tanított és használják a klinikai gyakorlatban. A 2011-ben megjelent Koinsgberg könyvet, amely kritizálja Küblerr-Ross elméletét, keveset idézik. Jueric (2015) szerint az a probléma vele, hogy megerősíti azt a felfogást, hogy a gyászban egy bizonyos rendszer van, melynek rendje bejósolható, és létezik „helyes útja”.

5 fő kategóriát emel ki az összefoglaló cikk szerzője:

1.      A teoretikus mélység és magyarázat hiánya

Bowlby fázisaival ellentétben Kübler-Ross stációi nem mutatják be, hogy milyen háttér elv húzódik meg a gyász folyamata mögött (Archer, 1999). Mi a funkciója a gyásznak? Erre nem kapunk választ. Bonanno és Borerner szerint hiányzik a hangsúly a gyászban tapasztalt megküzdésről. Ebből kifolyólag a modell segítségével nem lehet azonosítani a veszteséget átélő veszélyeztetett(ebb) embereket.

2.      Konceptuális zavar a gyász és a gyászolás félreértelmezése/reprezentációja okán

Nem egyértelmű, hogy a stációk mit reprezentálnak: a kialakított konsruktumok nem koherensek, önkényes határok választják el őket egymástól. Ezáltal a teória megtévesztően értelmezi a gyászhoz kapcsolt jelenséget.

A legjelentősebb problémák:

-          túlegyszerűsítés

-          passzív modell

-          a veszteség feldolgozás komplexitásának hiánya

-          több hiányosan definiált koncepció

-          előíró állítások és értelmezések

-          a másodlagos stresszorok azonosításának hiánya

-          a gyász szocio-kulturális hatásainak hiánya

3.      Az empirikus bizonyítékok hiánya

Saját állítása szerint Kübler-Ross eredményei „több, mint kétszáz haldokló páciens” tapasztalataiból származnak, ami a szigorú tudományos szemlélet szerint nem nyújt elégséges empirikus magyarázatot a stációk meglétére (Parkers, 2013). Az utótesztelések és reprodukciók során kiderült, hogy valamilyen affektív és kognitív reakciókat valóban átélnek a gyászolók és valóban szekvenciális fejlődés mutatkozik meg ebben az idő előrehaladtával a gyászolás folyamatában. (A témában tesztelést végzett: Barrett&Schneweis, 1981, Bonanno, 2009, Bonanno et al. 2009, Macijewski, Zhang, Block, & Prigerson, 2007, Holland&Neimeyer, 2010)

4.      Az alternatív modellek elérhetősége

Számos egyéb modellt dolgoztak ki az elmúlt időszakban, amely a gyász stációkat reprezentatívabban írja le, erős elméleti megalapozottsággal és bár ezek a megközelítések elfogadottak, mégsem követte elismerés Kübler-Ross és Kesler részéről (2005).

Továbblépés a gyász és a gyászolás stációinak elméletétől:

I.                    A stációk nem létének kritikái

o   a gyász nem szekvenciális, rendszerezett, bejósolható folyamat

o   nem várható el a gyászolóktól egy specifikus reakció

o   a gyász összetett és fluktuáló érzelmi reakció

o   nincs „normális” gyász

o   a veszteség érzés kulturálisan különböző

o   nincs megalapozott tudományos alapja a Kübler-Ross stációknak

II.                 Teoretikai megfontolás

o   a teoretikai modellek célja a leírás helyett az értelmezés

o   számos alternatív modell jobban reprezentálja a gyászt (lásd.: Stroebe&Schot, 2001-es összefoglalóját)

III.               Klinikai implikációk

o   a legtöbb gyászoló sajátos módon dolgozza fel a veszteséget (nem stációkon keresztül)

o   elvárásokat támasztani ebben a helyzetben ártalmas lehet

IV.              Praktikus lépések

o   új stratégiákat és útmutatókat kellene kialakítani

o   alternatív perspektívák bemutatásával informálni kellene az embereket az interneten, tanulmányaik során

V.                 További megfontolások

o   az egészségügyi szakembereknek törekedni kéne az egyedi gyász megértésére minden embernél

o   a gyászolók elvárásait meg kéne szüntetni, hogy szakaszokon menjenek keresztül

5.      Leértékelő következmények az elmélet használatakor

Attól még, hogy Kübler-Ross-t számtalan beteg megerősítette a szakaszok során átélt érzéseiről (például a düh és a depresszió kapcsán), nem validálja azt, hogy a szekvenciális stádiumokat tanítani vagy használni kellene a terápiákban. A stációk tanítása az egészségügyben sokszor nem segít. Friedman és James (2008) egyenesen azt állítja, hogy ártalmas az, ahogyan e modell szerint a gyászolókat kezelik.

A cikk nem vitatja a Kübler-Ross elmélet hatásának jelentőségét. Ez még nem jelenti azt, hogy valóban valósághűen reprezentálja, amin a gyászolók keresztül mennek. A stációk segítenek abban, hogy a gyászolónak lehessen valamibe kapaszkodni, hogy megtudja mire számíthat a veszteség átélése során. Ugyanakkor Hall (2014) szerint egy olyan alternatívára van szükség, amely „egy komplex folyamatnak ad konceptuális rendszert és a „felépülés” és „lezárás” ígéretét hordozza.”. Valójában a cél az eddigi ismeretek teoretikai integrációja, amelynek magában kell foglalnia a veszteség élményének leírását, valamint reflexiót a gyászolók gondolataira és érzéseire.