Szexedukáció Iránban

A szexedukáció hatása irániak szexuális egészségére

(összefoglaló)

Farnam, F.,Pakgohar, M., Mirmohamadali, M., Mahmoodi, M. (2008). Effect of sexual education on sexual health in Iran, Sex Education, 8 (2), 159-168.

Az összefoglalót készítette: Török Zsófia

Bevezetés

A szexuális egészség olyan komplex fogalom, mely magába foglalja nemcsak a biztonságos szex kérdéskörét, hanem a szexuális élvezetet is. Habár sok országban zajlanak széleskörűen felvilágosító programok a fiatalok számára, Iránban a társadalmi jellemzők miatt ez sokkal korlátozottabb. Az irániak körében a szex mint téma gyakran tabu, mely a szégyen és bűnösség érzéseivel kapcsolódik össze. A szülők és a társadalom felől érkező nyomás miatt a fiatalok nem mernek erről a témáról beszélgetni, ami a szexszel kapcsolatos téves vélekedéseket, hiedelmeket szül.

További probléma, hogy a párok a házasság után sem mernek, tudnak nyíltan beszélni szükségleteikről, vágyaikról illetve problémáikról, ami szexuális kielégítetlenséghez és váláshoz vezethet. Számos szociológus érvel a mellett, hogy Iránban az egyik legfontosabb ok a válásoknál a szexuális problémák megléte. Kutatási adatok is alátámasztják a szex fontosságát a válások esetén; egy iráni kutatásban a válást választó nők 53%-a elégedetlen volt szexuális életével (Nejati 2003).

Tehát a probléma kettős: az irániak tudása a szexről igen alacsony szintű (a szubjektív megélés szintjén is), ami szexuális mítoszok kialakulásához vezet. Illetve a párok közötti kommunikáció sem olajozott e téren, ami tovább mélyítheti a szexuális problémákat. Számos kutatás létezik, mely arról számol be, hogy az irániak szexuális tudása igen alacsony szintű, ugyanakkor azzal már jóval kevesebb foglalkozik, hogy milyen hatásai vannak a párok igényein alapuló szexedukációnak. Ezen tanulmány célja, hogy kiderítse, hogyan hat a szexedukáció irániak körében a szexuális elégedettségre, a szexszel kapcsolatos egészségviselkedésre (azaz a biztonságos szexre) és a szexuális egészségre. A szerzők a szexuális egészségbe számos aspektust bevonnak. Beleértik a szexuálisan terjedő betegségek és a nem kívánt terhesség megelőzését, és azokat a betegségeket és viselkedéseket, amik a reproduktív képességet veszélyeztetik, továbbá a szex fizikai és érzelmiaspektusait, amik a partner felelősségteljes szexuális viselkedéshez és szexuális öröméhez vezetnek.

Eljárás

Habár a világ legtöbb országában a szexedukációs programok a tinédzsereket, diákokat célozzák meg, ez Iránban vallási és kulturális okok miatt nem lehetséges (hivatalosan az irániak nem létesíthetnek szexuális kapcsolatot a házasság előtt). Közvetlenül a házasodás előtt vesznek részt egy egyórás edukáción, mely a családtervezés és a személyes egészség témáira korlátozódik. Emiatt a minta azokból a párokból állt, akiket a Teheráni Orvostudományi Egyetemhez irányítottak házasság előtti edukációs órára 2004 februárja és szeptembere között.

A kutatók a fent említett okok miatt a párok szexuális elégedettségét nem tudták mérni, ezért 2 csoportot alkottak. Mind az intervenciós, mind a kontroll csoportba 100-100 párt vontak be. A kontroll csoportba kerülők a hagyományos, egyórás ülésen, az intervenciós csoport tagjai pedig egy háromórás edukáción vettek részt. Mindkét csoport tagjai előre megcímzett borítékokban megkaptak 2 kérdőívet (külön a férjnek és külön a feleségnek), amit 6 hónappal az edukáció után kellett visszaküldeniük. Az edukáció és a 6 hónappal későbbi visszaküldés között is kapcsolatban maradtak a kutatók és a résztvevők(legalább 3 alkalommal megkeresték a párokat a kísérletvezetők). A kutatók végül 50 kérdőívet kaptak vissza az intervenciós és 32 darabot a kontroll csoport tagjaitól.

Az edukációs program

A szexedukációs program 3 órán át tartott, külön a férfiak és külön a nők számára. Az órákat azonos nemű szexedukátor tartotta a résztvevőknek (tehát a nőknek nő, a férfiaknak férfi). Az órák rövid tájékoztató irodalmak elolvasásából és azok megbeszéléséből álltak.

Két fő témát dolgoztak fel; az egyik a biztonságos szex, a másik pedig a szexuális élvezet volt. A biztonságos szex témakörén belül a férfi és női genitáliák anatómiáját és fiziológiáját, a reproduktív ciklust és egészséget, illetve a termékenységet monitorozó eljárásokat ismertettek és vitattak meg. Továbbá a szexuális úton terjedő betegségek megtárgyalása is ide tartozott. A szexuális élvezet témáján belül a szexuális válasz ciklus volt a középpontban, illetve az ezt befolyásoló tényezők, hangsúlyt fektetve a nemi különbségekre. E mellett a szexuális kommunikáció és a szexuális technikák is helyet kaptak a megvitatásban.

Mérés és eredmények

A szerzők három fő kimeneti változót határoztak meg és mértek: a szexuális viselkedést (20 item, 5 fokozatú Likert-skálán), az egészségviselkedést, azaz a biztonságos szexet (10 bináris item) és a szexuális élvezetet (10 item, 5 fokozatú Likert-skálán).

Az intervenciós és kontroll csoportok közötti különbségeket Mann-Whitney próbával ellenőrizték.

Hat hónappal az edukáció után mindhárom területen szignifikáns különbségeket találtak a csoportok között. A biztonságos szex a kontroll csoport 22%-ában, míg az intervenciós csoport 97%-ában volt jelen (p<0,000), tehát statisztikailag eltérő volt a két csoport egészségviselkedése. A szex-edukációs program után az intervenciós csoport 91%-a, míg a kontroll csoport 72%-a számolt be magas szexuális elégedettségről, így e tekintetben is szignifikáns eltérés mutatkozott (p<0,002). A szexuális egészség terén szintén eltért a két csoport; az intervenciós csoport 91%-a, míg a kontroll csoportnak csak 69%-a számolt be a szexuális egészség magas fokáról (p<0,029). Tehát mindhárom kimeneti változó tekintetében hatásosabbnak mutatkozott a háromórás szexedukáció, az egyórás, alap edukációhoz képest.

A programmal való általános elégedettség erősen pozitív volt. Az intervenciós csoport nőtagjainak 56%-a jellemezte erősen pozitívnak az edukációt, ezzel szemben a kontroll csoport esetében ugyanez az arány mindössze 3% volt. További érdekes eredmény volt, hogy az intervenciós csoport tagjainak zöme túl rövidnek találta a képzést, míg a kontroll csoport tagjai megfelelőnek találták a célra szánt időt.

Összességében tehát a program sikeres és hatékony volt. Úgy tűnik ugyanis az eredmények alapján, hogy az edukáció viszonylag hosszú távon (6 hónap) képes csökkenteni a veszélyes szexuális magatartás előfordulását, vissza tudja szorítani a szexuális hiedelmeket, mítoszokat és növelni tudja a szex élvezetét.

Összességében szerintem a kutatás jól felépített volt, a cikk pedig meggyőző bizonyítékokkal szolgált a szex-edukáció szükségessége és hatékonysága mellett. A szerzők alaposan elemezték az elméletileg jól átgondolt kimeneti változókat.

Véleményem szerint a cikk egyetlen - ámde nem elhanyagolható - hiányossága, hogy az alacsony visszaküldési arányt figyelmen kívül hagyják a megvitatásban a szerzők, holott említést érdemlő tény, hogy nem kizárható az, hogy ez befolyásolta az eredményeket. Ugyanis jelentős torzítás forrása lehet a jelenség, amennyiben valamilyen szisztematikus ok áll a háttérben (pl. jelentős szexuális elégedetlenség).

Felhasznált irodalom:

Nejati, K. (2003). Sexualpsychiatric. Tehran, Bicaran.  

Interneten alapú relapszust megelőző program anorexia nervosában szenvedőknek

Fichter, M. M., Quadflieg, N., Nisslmüller, K., Lindner, S., Osen, B., Huber, T., Wünsch-Leiteritz, W. (2012). Does internet-based prevention reduce the risk of relapse for anorexia nervosa? Behaviour Research and Therapy, 50. 180-190.

Az összefoglalót készítette: Miklós Martina

A technika fejlődésével egyre inkább tere nyílik az elektromos médiának a pszichoterápia területén is. Az internet-alapú intervenció elfogadott útmutatókat (manual), önsegítéső és utókezeléses útmutatókat (manual) tartalmaz, melyek alkalmazhatók az evés-zavarokban.

Az anorexiás visszaesést megelőző internet-alapú program magja egy olyan terápiás manual, amely alkalmazza a kognitív-viselkedéses terápia bizonyítottan hatékony stratégiáit, mint például többek között az önmonitorozás, ingerkontroll, operáns módszerek és a behelyettesítő tanulás. A program által felállított célok között szerepelt például a célok kitűzése és motiváció, a megtanult készségek alkalmazása a mindennapokban, a depresszió csökkentése, a problémamegoldás, valamint a szociális kompetencia és a kapcsolatok erősítése. Mindezen készségeket fejezetekre osztották (összesen 9 fejezetre), mely fejezetek a páciensek számára az első internetes bejelentkezést követően elérhetővé váltak. A legelső bejelentkezés alkalmával egy 5 napig elérhető bemutatkozó fejezet jelent meg, mely tájékoztatta a személyeket a tartalomról és magáról a programról. Minden 30. napon egy újabb fejezet vált megnyithatóvá, míg a korábbi fejezetek továbbra is láthatóak maradtak. Mindezek mellett interaktív elemek is szerepeltek az oldalon, mely a társas támogatást hivatott szolgálni (elektronikus üzenetküldés, melyet egy kognitív-viselkedéses terapeuta felügyelt). Egy-egy chat-ülésben átlagosan 2-4 személy vett részt. Ez havi egy óra chat-ülést jelentett. A páciensek bármikor írhattak e-mailt terapeutájuknak, akinek 24 órán belüli kötelezettsége volt a válaszadásra (kivéve a hétvégéket). Ezen e-mail-ezések a program elején heti rendszerességűek voltak, majd havi egyre redukálódtak.

Jelen tanulmányban random kontrollizált vizsgálatot alkalmaztak az internet alapú visszaesést megelőző program vizsgálatára kórházi kezelést kapó anorexiás betegeknél kapcsolatban, 9 hónapon át.
A minta 248 nőt tartalmazott, akiket random módon osztottak be a hagyományos kezeléses vagy az internet alapú visszaesést megelőző csoportba. A páciensek nyolc kórház egyikéből kerültek ki, mely kórházak Németországban találhatók, s amelyek evés zavarral küzdőknek nyújtanak kórházi ellátást és pszichoterápiát.
Fő hipotézis: a relapszust megelőző csoportba tartozó nők között szignifikáns testsúlynövekedés lesz mérhető a program végén, a hagyományos kezelést kapókhoz képest.
A mintába való felvétel kritériumai a következők voltak:

• a minimum életkor 16 év, 
• női résztvevők, 
• anorexia nervosa vagy anorexia nervosa körüli állapot (subtreshold) amenorrheás követelmény nélkül (DSM-IV értelmében), 
• elérhető internetkapcsolat, 
• pozitív kimenetelű kórházi kezelés legalább 2 pontos BMI emelkedéssel, ha a BMI korábban 14 alatt volt vagy legalább egy pontos BMI emelkedés, korábbi 14 pont fölötti BMI-vel, 
• motiváció a terápiára és a vizsgálatban való részvételre. 

Kizárási kritériumok között szerepelt az egyéb súlyos mentális vagy fizikai gyengültség; az akut vagy krónikus organikus állapot vagy skizofrén pszichózis; jelzett szuicid idációk és/vagy viselkedés és a korai, szabálytalan kilépés a kezelésből.
A tanulmány prospektív, kontrollált, randomizált és többszörösen központosított elrendezéssel volt megtervezve. A kórházi kezelést követően a pácienseket egyből az relapszust megelőző csoportba vagy a hagyományos kezelést kapók csoportjába osztották be, randomizált módon. Egyéb kiegészítő kezelést szintén kaphattak a páciensek (egyeztetve saját orvosukkal vagy pszichiáterükkel) azalatt a 9 hónap alatt, mialatt a prevenciós vizsgálat tartott. Ezt a vizsgálatvezetők dokumentálták.
A relapszust megelőző program végén interjúkat vettek fel a páciensekkel olyan klinikai pszichológusokkal, akik nem tudták előre, hogy ki melyik csoportba tartozik. A testúlymérést szintén olyan személy végezte el, aki vak volt a kísérleti elrendezést illetően (a kezelési osztályon dolgozó nővér és egy gyakorlati szakember, aki a 9 hónap után mérte le a járóbetegek súlyát). Emellett BMI-t (Body-Mass Index) is számoltak a személyeknél.

A 9 hónap leteltével a vizsgálatban résztvevőkkel strukturált klinikai interjút és önbecslő skálát is vettek fel. A csoportba osztást és a vizsgálat megkezdését megelőzően a diagnosztikusan releváns tételeket alkalmazták a Strukturált Interjú Anorexiás és Bulimiás Szindrómákra (SIAB-EX) (Fichter, és munkatársai, 1991; Fichter és munkatársai, 1998; Fichter és Quadflieg, 1999, 2000, 2001; idézi Fichter és munkatársai, 2012) nevű skálából arra célra, hogy megerősítsék az egyes személyeknél a konkrét diagnózist. A teljes SIAB-EX kérdőívet végig alkalmazták a vizsgálat folyamán, hogy mérjék a változásokat.

Használt kérdőívek még:

• Strukturált Klinikai Interjú a DSM-IV I. tengelyére (mentális rendellenességek) (SCID-I) (First, Gibbon és Spitzer, 1996; Wittchen és munkatársai, 1997; idézi Fichter és munkatársai, 2012)
• Pszichiátriai Állapot Osztályozó Skála (PSR) (Herzog és munkatársai, 1988; idézi Fichter és munkatársai, 2012)
• Morgan-Russell Kimenetel-Értékelés Táblázat (Morgan és
• Hayward, 1988; idézi Fichter és munkatársai, 2012)

Önbecslő skálák:

• Evés-zavar Leltár (EDI-2) (Garner és Olmstead, 2000; Garner, Olmstead és Polivy, 1983; Paul és Thiel, 2005; Thiel, Jacobi és Horstmann, 1997; idézi Fichter és munkatársai, 2012) 
• Barratt Impulzivitás Skála (BIS-11) (Patton, Stanford és Barratt, 1995) Rövid Tünet Leltár (Derogatis és Melisaratos, 1983; Franke, 2000; idézi Frichter és munkatársai, 2012)

Az elsődleges kimenetelt a testsúlyváltozásban mérték, így meghatározó volt mindkét csoportban a program elején és végén mért testsúly. (13,5 BMI pont alatt a személyek kötelező beszélgetést folytattak le terapeutájukkal.)

Nehézséget az okozott, hogy meghatározzák a megfelelő testsúlynövekedés azon mértékét, melyet már szignifikánsnak lehet nevezni. Mivel az anorexiás személyeknél jelen lévő, klinikailag releváns BMI a nagyon alacsony kategóriába tartozik, így bármely olyan program, amely megelőzi az egy pontnál több BMI pontvesztést 9 hónapon át, sikeresnek nevezhető.

A program végére elmondható lett, hogy relapszust megelőző programban szereplő személyek BMI-je szignifikánsan növekedett a hagyományos terápiát kapó személyekhez képest. Emellett más mutatókban is mutatkozott pozitív változás, de nem szignifikáns módon. Ezek a mutatók csak az evés-zavarokkal álltak kapcsolatban, nem pedig egyéb, általános pszichopatológiai mutatókkal. Így ez bizonyítékul szolgálhat a tekintetben, hogy az internet alapú megelőző programok tünetek speciális formáira kialakítva hatékonyak igazán. Hátrány ezen fajta megelőzésnek, hogy nem elég rugalmas, és a páciensek felől érkező emocionális krízisjelzéseket nem tudja kezelni – emiatt is kellett kizárni a szuicid ideációkkal/viselkedéssel bíró személyeket.

Erősség, hogy a relapszust megelőző program emellett költséghatékonyabbnak is bizonyulhat a hagyományos kezeléshez képest. Ezt azonban nem tudták lemérni a kutatók.
A kutatásból kiesők száma meglehetősen alacsony volt. Összességében, a relapszus megelőző programban résztvevő személyek a program idejének leteltével pozitív kimenetellel és teljesítménnyel lettek gazdagabbak.
A visszesés megelőzésében hatékony faktornak bizonyult – a kérdőíveket és önbeszámolókat elemezve – a koplalás, az alkoholfogyasztás és az önsértő magatartás hiánya, valamint a normál szint spontaneitás jelenléte.
Így elmondható, hogy specifikus tünetek megelőzésében hatékonynak bizonyulnak az online megelőzést elősegítő programok, amint az jelen esetben, az anorexiás nők tekintetében teljesült.

Szexuális nevelés és hatása a szexuális viselkedésre

Serdülőkkel és fiatal felnőttekkel végzett szex-edukáció következményei a szexuális viselkedésben és kimenetben

Lindberg, L.D. & Maddow-Zimet, I. (2012). Consequences of Sex Education on Teen and Young Adult Sexual Behaviors and Outcomes. Journal of Adolescent Health 51, 332–338

Az összefoglalót készítette: Mészáros Dóra Anna

A formális szexuális edukáció, vagyis a tanterv-alapú iskolai vagy iskolán kívüli programok kulcsfontosságú stratégiája a biztonságos szex hirdetésének a tinik és fiatal felnőttek körében. 1997 és 2008 között 1,5 billió dollárt költöttek olyan edukációs programokra, amik a „házasságig nincs szex”-et hirdették. 2002-ig növekedett az ilyenfajta tiltások száma, és csökkent az olyan programok száma, amik az absztinencia mellett a fogamzásgátló eszközökről szóltak. 2006-2008- ig tartó National Survey of Family Growth (NSFG) adatai szerint ezek stabilak maradtak, sok fiatalt nem értek el a fogamzásgátlásról az információk. Ezek az adatok felvetik a kérdést az absztinenciát hirdető programok hatékonyságáról. Egy tanulmányt kivéve a legtöbb azt mutatja, hogy nem hatékonyak a szexuális élet megkezdésének késleltetésében illetve a rizikófaktorok csökkentésében. Az átfogó szex-edukációnak viszont van jótékony hatása a tiniknél. Például Kohler azt találta, hogy az ilyen programok csökkentik a tinédzser terhességet. Egy másik tanulmány szerint a tinik később kezdtek szexuális életet és a fiúknál növelte a fogamzásgátló eszközök alkalmazását az első szexuális együttlét alkalmával.

Jelen tanulmány célja, hogy a szex-edukációs programok hosszabb távú hatását is vizsgálják 15 és 24 év közötti fiataloknál, mint pl. az első aktus időzítését, párkapcsolatot, szexuális úton terjedő betegségeket. Az adatok a NSFG 2006-2008-ig tartó kutatásából származnak, ezeket tekintik át a programok fajtái szerint.

Módszer:

·                Adatok: NSFG 2006 június-2008 december, USA-ban gyűjtött adatok, a válaszolók 15 és 44 év között voltak, reprezentatív felmérés. Interjúkat készítettek 15 és 24 év közöttiekkel a szexuális és reproduktív egészségről szóló edukációról, a kényesebb témákról pedig számítógép által rögzített kérdésekre kellett válaszolni, amit maga rögzíthetett a válaszoló.

·                Mérések:

-            Formális instrukció: Kaptak formális intrukciókat arról 18 éves koruk előtt, hogy hogyan mondjanak nemet a szexre, illetve a fogamzásgátlási módszerekről- mikor először? Összehasonlítva ezeket azzal az időponttal, amikor az első szexuális aktusban való részt vettek, és ezek alapján kiszámították, hogy az előtt kapták-e ezeket az információkat. Majd több csoportot alkottak (akik kaptak szex-edukációt az első együttlét előtt arról, hogyan mondjon nemet - azaz az absztinenciáról-, illetve arról, hogy hogyan mondjon nemet/absztinencia és a fogamzásgátlásról, illetve egyikről sem kapott infot.)

-            Függő változók: 12 változót alakítottak ki, dichotóm változók ezek. Az első vaginális közösülés (az első szexuális együttlét időpontja, fogamzásgátló eszköz használata az első szexnél, óvszer használata), a partner jellemzői (romantikus partner, egykorú vagy eltérő korú, nem kívánt első közösülés). Élettartamú és jelenlegi szexuális és reproduktív egészség (hat vagy több partner, terhesség, nemi úton terjedő betegségek az utóbbi 12 hónapban, bármilyen fogamzásgátló használata az utolsó közösülés alkalmával).

-            Szociodemográfiai változók: interjú idején életkor, rassz, szegénységi szint, anya tanulmányai, körülménye 14 éves korban, vallásos intézmények látogatásának gyakorisága 14 évesen, a közösség típusa.

-            Analitikus megközelítés: 15 és 24 év közötti válaszadók kerültek be, azokat kizárták, akiknek az első aktusuk 10 éves kor előtt történt, illetve, akik az absztinenciáról nem hallottak formálisan. Így 2505 nő és 2186 férfi került a mintába. Nemek szerint végeztek statisztikai elemzéseket. Khi-négyzet próbát alkalmaztak. A szociodemográfiai változók kovariánsok voltak. Majd logisztikus regressziót készítettek.

Eredmények:

A szexuálisan tapasztalt lányok 2/3-a kapott mindkét edukációból, a fiúknak 55%-a kapott ilyen felvilágosítást az első vaginális közösülés előtt. Hozzávetőlegesen 5-ből egy személy kapott csak az absztinenciáról információt. A lányok 16%- a, a fiúknak pedig 24%-a mondta azt, hogy semmilyen információt nem kapott. Akiknek nem volt része edukációban, azok általában szegényebb háztartásban éltek, feketék vagy spanyol-ajkúak, az édesanyjuk alacsonyabban edukált, illetve a lányok nagy része 14 évesen csak az anyjukkal élt, és ritkán látogatott vallási közösséget. Az egészségesebb szexuális viselkedés mindkét csoportban pozitívan összefüggött, hogy kaptak valamilyen edukációt, a rizikósabb viselkedést mutatók általában nem is kaptak semmilyen információt. A 20 éves kor előtt történő első vaginális közösülés idejét meghatározta, hogy kaptak-e edukációt a fiatalok. Akik nem kaptak, azoknak kb. 80-90%- a 20 éves kora előtt részt vett az első közösülésben.

Vaginális közösülés kezdéséről: Akik kaptak mindkét-féle edukációból, szignifikánsan később kezdtek nemi életet élni, mindkét nemnél, habár a fiúknál nagyobb volt az összefüggés.

Fogamzásgátló használata az első szexuális együttlétnél: A lányoknál szignifikánsan együttjárt a fogamzásgátló (illetve óvszer) használata azzal, hogy részesültek-e edukációban; akik csak az absztinenciát hangsúlyozót kapták, nem volt szignifikáns különbség. Míg fiúknál a mindkét fajtát kapók és a csak absztinenciáról szólóban részesülők is inkább használtak fogamzásgátló eszközt, mint akik semmilyenben nem részesültek.

Az első partner jellemzői: A fiúk és lányok is szignifikánsan kevesebb nem velük egykorú partnert választottak az edukáció mellett. Lányok, akik mindkét fajta edukációban részesültek akarták a szexuális együttlétet, inkább, mint akik nem, fiúknál ez nem mutatott szignifikáns különbséget. Nem volt abban sem szignifikáns különbség, hogy romantikus partnerrel történt-e meg vagy nem.

Élettartam és jelenlegi szexuális és reproduktív egészséggel kapcsolatos kimenetek és viselkedés: az első elemzés alapján, akik mindkét edukációt meghallgatták kisebb eséllyel volt hat vagy több partnerük, ejtettek teherbe lányt, és részesültek nemi úton terjedő betegség kezelésében, illetve inkább használtak óvszert a legutolsó közösüléskor, de ez a második elemzés során nem volt szignifikáns. Elmondható viszont, hogy fiúknál indirekten befolyásolta az edukáció, hogy később kezdtek szexuális életet, és a jelenlegi egészségmagatartásuk nem rizikós.

Diszkusszió:

A tanulmány szerint az edukációnak pozitív hatása van a fiatalok szexuális egészségének növelésében. Azok a fiatalok, akik részesültek olyan edukációban, ahol a fogamzásgátlásról illetve az absztinenciáról is volt szó, később kezdtek aktív nemi életet, nagyobb eséllyel használtak az első közösülésnél óvszert és egészségesebb partnerkapcsolatuk volt. A hosszútávú hatást nem lehetett közvetlenül ennek az edukációnak tulajdonítani, ám elmondható, hogy indirekt módon a férfiak szexuális magatartására jótékonyan hatott. Az a 20%, akik csak absztinenciáról hallottak formális információkat, később volt részük először vaginális közösülésben. Az óvszerhasználat viszont azoknál volt magasabb, akik hallották a fogamzásgátló eszközökről szóló edukációt is. Mivel a születésszabályozásról szóló információkat nem tudták kontrollálni, lehet, hogy ezek adtak némi torzítást a szignifikanciákban. A szexuális edukációkról szóló kritikákkal ellentétben kimutatták, hogy nem kezdték korábban a nemi életet a fiatalok az edukáció miatt, sőt egészségesebb szexuális magatartást mutattak. Megjegyzendő, hogy ez az első olyan tanulmány, amelyik a partnerválasztásról is ír, de további kutatást javasolnak, hogy a szex-edukációval való összekapcsolását megmagyarázhassák. Általánosságban elmondható, hogy fiúknak többet segített az edukációban való részvétel, mint a lányoknak.

Tánc- és mozgásprogram javítja a mellrák túlélőinek életminőség mutatóit

Tánc- és mozgásprogram javítja a mellrák túlélőinek életminőség mutatóit

Sandel, S.L., Judge, J.O., Landry N., Faria L., Ouellette R., Majczak M. (2005). Dance and movement program improves quality-of-life measures in breast cancer survivors. Cancer Nursing, 28, 4, 301-309.

Az összefoglalót készítette: Simkó Zsófia

Vizsgálatot folytattak Connecticut állam 2 rákközpontjában, hogy megállapítsák, a Lebed-módszeren alapuló tánc- és mozgásprogram hogyan befolyásolja az elmúlt 5 évben, mellrákkal kezelt nők életminőségét és vállfunkcionálását. Egy randomizált kontrollált vizsgálatot terveztek, ahol a várólistás kontrollcsoport késleltetetten kapta meg a terápiás beavatkozást. A kísérleti csoport az 1-12. hétben vett részt az intervencióban, míg a kontrollcsoport a 13-25. hétben (=crossover), ekkor a kísérleti csoporton nem történt beavatkozás.

Egyre több nőt diagnosztizálnak mellrákkal, és a túlélési esélyeik az orvostudomány és -technológia fejlődésével fokozatosan nőnek. Az életminőségük azonban sok esetben jelentősen romlik: a testkép, a betegséggel kapcsolatos distressz, a depresszió és a szorongás még évekkel a kezelések után is megmaradhatnak. Emellett a lymphoedema, a „befagyott váll”-szindróma jelentősen korlátozzák a fizikai aktivitásokba való bevonódást, így a pszichológiai jóllétre, és az életminőségre is negatív hatást gyakorolva.

A különböző táncos és mozgásterápiás elemek a testkép pozitívabbá válását segítik elő. A Lebed-módszer strukturált karmozgásos gyakorlatokat kombinál tánccal és zenével. Célja a váll minél nagyobb mozgásterének visszanyerése, a lymphedema kialakulásának megelőzése, és a test szimmetriaérzetének, a nőiségnek-nőiességnek és a szexualitásnak a helyreállítása. A kutatás kérdése az volt, hogy a speciálisan a mellrákból felépült populációra kidolgozott módszer mennyiben segíti a váll mozgathatóságának visszanyerését, hogyan befolyásolja a testképet, és ezeken keresztül az életminőséget.

A mintát a két rákgyógyászati központon (hírlevél, brosúra, a sebészek által személyesen a betegnek címzett levelek) és egy helyi folyóiraton keresztül verbuválták. A beválasztási kritérium a minimum egy hónappal korábbi mellműtét volt. (Mivel csoportonként legalább 8 főre volt szükségük, végül a mellműtét időpontját a kezdeti maximálisan 18 hónapról 5 évre kitolták.) A rekonstrukciós műtét, a lymphoedema, a nyirokcsomó eltávolítás, a kemotrápia és a sugárkezelés nem számított kizárási kritériumnak. A vizsgálatba azokat a nőket nem vonták be, akiknél áttétek képződtek, illetve akik nem tudtak 3 percig önállóan állni. A kutatást etikai bizottság engedélyezte.

A kutatási dizájn randomizált kontrollált vizsgálat volt. Az önként jelentkezők közül a baseline megállapítása után számítógéppel sorolták be a kontroll- ill. a várólista csoportba a résztvevőket véletlenszerűen, a két gyógyászati központból külön-külön. A várólistán levőket megkérték normál napi tevékenységeik folytatására a crossoverig, ahonnan kezdve ők is ugyanazon személy által vezetett (a szerző, S.S.), ugyanazon gyakorlatokból álló tréningben vettek részt (míg az eredeti vizsgálati csoport folytatta saját mindennapi tevékenységeit).

Az intervenció 18 alkalmat ölelt fel (az első 6 hétben 2 alkalom/hét, a második félidőben heti egy alkalommal). Az esetleges hiányzásokkal előre számoltak a kutatás megtervezésekor, hogy mindenképp profitálhassanak a résztvevők a beavatkozásból. Egy-egy alkalom felépítése a következő volt:

·      10-15 perc bemelegítés zenére légzéssel, nyújtással, kar- és vállkörzéssel, a felső és alsó testtájak váltogatott mozgatásával;

·      a fő gyakorlatok (váll, könyök, csukló extenzív mozgatása zenére, az 5. héttől gumiszalaggal), játékos, sokszor nevetést kiváltó imaginációval megtámogatva (az alsó testtájak mozgatása egyrészt a pihenést, másrészt az energetizálást szolgálta);

·      25-30 perc tánc kezdőknek tervezett mozdulatokkal a testkép, a szexualitás, a veszteség és gyász, a nőiesség és a kontrollérzet témái köré fókuszálva a strukturált mozdulatoktól az egyre spontánabbak felé haladva, különféle zenei stílusokra (reggae, afro-kubai, kelta…)

·      2-3 szünetet tartottak (5-7 perc) kötetlen beszélgetéssel

·      zárásként 10 perc lazítást ütemeztek be meditatív, lassú zenével és mozdulatokkal, légzésfókusszal, végül pedig egy rövid (10-30 perc) lezáró beszélgetéssel.

A kimeneti változókat 3 időpontban mérték: a beavatkozás előtt, valamint a 13. és a 26. héten, mindannyiszor önkitöltős kérdőívekkel (FACT-B, BIS), a váll mozgásképességét (Range Of Movement=ROM) pedig egy fizikoterapeuta pontozta, aki vak volt a kísérleti elrendezésre vonatkozóan. Összesen 38-an vettek részt a kutatásban, 37-en töltötték ki a kérdőíveket a 13., 35-en a 26. héten. A 3 időpontbeli ROM-értékeket 29 személytől gyűjtötték be. A lemorzsolódások oka egyrészt a kimerültség, a más irányú elköteleződések, illetve egy esetben fokozott vállfájdalom. (Egy független fizikoterapeuta megállapította, hogy a fájdalom még a műtét előtti állapotból maradt fenn, nem a beavatkozás eredménye.) A baseline értékek alapján a csoportok közt nem volt jelentős különbség.

A beavatkozás hatására a FACT-B-vel (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast) mért életminőség értékek a vizsgálati csoportban szignifikánsan nőttek a baseline-hoz és a várólistás csoporthoz képest, akiknek az értékei a crossover után ugyancsak szignifikánsan nőttek. (A kezdeti baseline értékekhez képest a javulás mértéke 0,8 szórásnyi volt.) A változás a vizsgálati csoportban a 26. hétre is megmaradt. A BIS (Body Image Scale) értékeinél szignifikáns idő-hatást lehetett kimutatni mindkét csoportban, a beavatkozás csak tendencia-szinten javította az eredményeket. A ROM baseline eltérése a két kar között (érintett vs nem érintett oldali) szignifikáns volt. Az időnek szignifikáns hatása volt ezen értékek javulására, az idő X beavatkozásnak azonban nem. A beavatkozás az érintett váll ROM-értékét nagyobb mértékben javította, de a különbség nem volt szignifikáns. Mérték a karkörfogatot is. Baseline-szinten az átlagos méretkülönbség az érintett és nem érintett oldali kar között 2,4 cm volt (az érintett oldal javára). A beavatkozás hatására sem állt be jelentős változás a karkörfogat méretében.

Összességében a beavatkozás hatékonynak bizonyult egyrészt a résztvevők spontán szubjektív beszámolói alapján, másrészt a mért pontértékek alapján is. A FACT-B-vel kapcsolatban kérdés, hogy 26 hétnél hosszabb távon is megmarad-e a hatása. A BIS-nél nem egyértelmű, hogy a műtéttől való fokozatos időbeli távolodás önmagában elegendő-e a testkép javulásához, vagy a kutatásban való részvétel valamilyen moduláló változón keresztül hatott pozitívan az alakulására. A ROM esetében pedig óriási variabilitás volt megfigyelhető az értékek alakulásában. A javulás mértéke átlagosan 7 fokkal nagyobb volt az intervenciós csoportban a kontrollhoz képest (más kutatásokban beszámolnak a ROM értékek stagnálásáról a műtétet követő 1-5 évben, vagyis a javulás spontán nem állna be valószínűleg). A karkörfogat statisztikai változatlansága azért informatív adat, mert mindössze 7 nő esetén volt a két kar közti különbség 5 cm-nél nagyobb. A vizsgálatot lymphedemásokon megismételve érdemes volna a változás mértékét megfigyelni.

A kutatásban még felvetették a „terapeuta” szerepét, de hangsúlyosabbnak tartották a női csoport támogató-elfogadó légkörét a gyógyulásban. Számos egyéb kérdés is felmerült: pusztán a csoporthoz való csatlakozás, a közös megoldáskeresés, maga a zene, a közös cél és élmények, az alkalmak utáni csoportmegbeszélések, a puszta információnyújtás milyen hatást fejtett ki, és mi volt valójában a mozdulatok hatása a javulásra? Több nő említette, hogy közvetlenül a műtét után mennyivel hasznosabbnak találták volna a beavatkozást, az éppen aktuálisan kemoterápiát kapók pedig a csoporthoz tartozás megerősítő, erőt adó élményéről számoltak be, mint erőforrásról a nehézségekkel való megküzdéshez.

A műtéttől való nagy időbeni távolság, a résztvevők kis száma korlátozza a levonható következtetéseket. Az eredmények azonban megalapozottá teszik további kutatások szükségességét aktív kontroll csoportokkal, ahol zene- és táncmentes gyakorlatokat végeznek, vagy ahol csak verbális támogatást kapnak a betegek. Fontos lenne meghatározni, hogy egy ilyen jellegű terápiának hol lehet leginkább fontos szerepe a kezelés-gyógyulás folyamatában.

Önsegítő anyagok a depresszió kezelésében

Önsegítő anyag mint kiegészítő kezelés a depresszió kezelésében

Salkovskis, P., Rimes, K., Stephenson, D., Sacks, G., & Scott, J. (2006). A randomized controlled trial of the use of self-help materials in addition to standard general practice treatment of depression compared to standard treatment alone. Psychological Medicine, 36, 325-333.

Az összefoglalót készítette: Enzsöl Flóra

A kutatás azt vizsgálta, hogy a depresszió standard alap-ellátásbeli kezelését (antidepresszáns) önsegítő anyaggal kiegészítve javul-e a klinikai kimenetel. A klinikai kimenetelt ebben az esetben a tünetek értékelése, a szociális működés, globális funkcionálás, a kezeléssel való elégedettség és a betegség menedzselésével kapcsolatos tudás méréséből származó adatok alkották, melyeket egy 26 hetes időszak alatt három alkalommal mértek. Mindezt egy randomizált kontrollált vizsgálatban tanulmányozták, melyben a személyeket a háziorvosukon keresztül random módon két csoportba soroltak: 1., standard alapellátásban részesülők illetve 2., a standard alapellátásban plusz önsegítő anyagban részesülők.

A kutatás fő indikációja az volt, hogy a csupán gyógyszeres ellátásban részesülők esetében alacsony az adherencia szintje, ez pedig a mellékhatások tolerálásának nehézségeihez, az antidepresszánsok iránti negatív attitűdökhöz és félreértésekhez vezetnek, melyek a gyógyszer abbahagyásával járhatnak. Az önsegítő anyag ebben is segítséget nyújthatna. Mivel a depresszió vezető tünete lehet a koncentráció és motiváció zavara, fontos, hogy az önsegítő anyagok rövid, praktikus és releváns információt nyújtsanak, és ha lehet, mindezt az egyén problémáinak megfelelően. A CarePartners program azért jött létre, hogy az önsegítő füzeteivel növelje az adherenciát, csökkentse a kezelésből való kiszállás valószínűségét és egyszerű önsegítő stratégiákat tanítson a betegeknek.

A kutatásban való résztvevő betegek 17 és 70 év közötti felnőttek, akiknek a vezető mentális problémája a depresszió. Azokat azonban kizárták, akik több, mint 4 hete szedtek antidepresszánst, akiknek súlyos (életveszélyes) testi betegségük volt, addiktológiai problémákkal küzdöttek, vagy bipoláris vagy pszichotikus zavarban szenvedtek (akár korábban, akár a jelenben). Három önkitöltős kérdőívet használtak, melyeket három alkalommal vettek fel (kezelés közben, végén és az utánkövetés időszakában): 1. CarePartners Scale: depressziót becslő skála; 2. Beck depresszió kérdőív (BDI) és 3. egy sor globális becslőkérdés, melyek a depressziónak az egyénre és életére gyakorolt hatására vonatkoztak. Illetve rákérdeztek a háziorvosoknál, hogy mennyire voltak elégedettek a önsegítő csomaggal.

Az önsegítő csomag több modulból állt, és egy számítógépes algoritmus számolta ki, hogy adott páciensnek melyik modul lenne a legmegfelelőbb, azaz személyre szabottan történt az önsegítő csomag kiküldése. Ezek a modulok a megértést fokozását célozták, hogy a beteg jobban megértse tüneteit és azokat a problémákat, melyek a depresszióval küzdő személyeknél gyakoriak. Ezek rövid paragrafusok, melyekben kulcsinformációk és egyszerű kérdések szerepelnek. Sőt, a füzetek buzdítanak arra is (arra alkalmas hely felkínálásával), hogy a beteg bátran jegyezze le kérdéseit a depresszióval kapcsolatban, hogy a háziorvosától meg tudja kérdezni. A kutatás azért is volt hasznos, mert a háziorvos visszajelzést kapott a kutatócsoporttól (illetve a független elemzőktől) a páciense fejlődéséről (vagy annak elmaradásáról).

A fő statisztikai próbaként ismételt méréses ANCOVÁ-t használtak, melyben változóként a depresszió és globális működés mért adatai szolgáltak, illetve önállóan a változókkal is lefuttattak kovariancia analízist. Az eredmények szerint nem volt szignifikáns különbség az önsegítés + standard ellátás és az egyedül standard ellátást kapók között (de szerencsére mindkét csoport depressziója csökkent a BDI alapján). Az változókra külön lefuttatott kovariancia elemzés sem hozott sehol szignifikáns különbséget vagy interakciót az idő függvényében. A kezeléssel kapcsolatos elégedettség kapcsán az önsegítő füzetet kapók nagyobb számban voltak megelégedve a kezeléssel (68% vs. 62% a csak standard ellátásban részesülőknél). Az önsegítő anyagot könnyen használhatónak találták, és igen relevánsnak a problémáikra nézve, illetve beszámoltak a háziorvosukkal folytatott kommunikáció pozitív fejlődéséről.

A vizsgálat során mindkét csoport fejlődött a kezelési típustól függetlenül. A kutatás arra jó volt, hogy a negatív szignifikancia előbukkanjon, és ezáltal kiderüljön, hogy az intervenció (önsegítő anyag) klinikailag nem hoz jelentős eredményt. Azonban a tudás fejlődése és annak észlelése, hogy a páciens hasznos információkat kapott a depressziójával és az életvitelének megváltoztatásával kapcsolatban, fontos kimenetele volt a kutatásnak. Lehetséges, hogy egy atipikus mintát sikerült összegyűjteni, és ezért nem jött ki szignifikáns hatás. Minden tizedik kérdőív érkezett csak vissza a kutatókhoz, vagyis a háziorvosok valószínűleg nem adták oda a pácienseknek a nekik szánt anyagot, vagy maguk a személyek nem töltötték ki a kérdőíveket. Problémát jelenthetett még, hogy a tájékoztató és beleegyező nyilatkozat mellé nem írtak egy részletesebb leírást a programról és annak céljáról, illetve, hogy a programban való részvétel a háziorvosok hozzáállásában, viselkedésében változásokat okozhatott (klaszterrandomizációval esetleg megoldható lenne a gond). Egy további ok a várt eredmény elmaradására lehet az is, hogy ezek a páciensek a standard ellátásban is átlagon felüli minőségű kezelést élvezhettek. Ha kevésbé előnyös ellátórendszereket vizsgálnának, mint például azokat, ahol kevés az alkalmazott, hiányzik a multidiszciplináris team vagy melyek szociálisan hátrányosabb csoportokat szolgálnak ki, akkor valószínűleg nagyobb hatásfokot mérnénk. Hogyha azonban kiderül, hogy a depresszió alap-ellátásbeli kezelése megfelelő kimenetekhez vezet, felesleges ilyen támogató csomagokat alkalmazni. A szerzők még hozzáteszik, hogy hosszabb utánkövetés lenne indokolt, hogy követni tudják a visszaesési mutatókat. Azonban ezek az eredmények összecsengenek az ezen a területen kapott eredményekkel, miszerint a depresszió kezelésében a tanácsadásnak nincs szignifikáns hatása a betegség javulására nézve.

Fontos azonban meglátni, hogy azok a páciensek, akiknek alacsony az önbecsülésük és a társas támogatás területén is hiányt szenvednek, nagyon is hasznosnak tartják az önsegítést, mint technikát, ahogy a háziorvosok is, hiszen így lerövidíthető a konzultációs idő. A személyre szabott önsegítő programok még így is költséghatékonyabbak, mint a személyes találkozás egy tanácsadóval. Azokban az esetekben lenne ez az önsegítő anyag a leginkább használható, ahol a páciens a betegségével kapcsolatban nagyobb megértésre és tudásra vágyik, szeretne alternatív coping-stratégiákat megismerni, és ahol szükség van a páciens és a  környezetében élők közötti kommunikáció fejlesztésére. Egy interaktív önsegítő program mind a páciens, mind a háziorvos számára kívánatos lenne, mindez növelné a gyógyszerekre vonatkozó adherenciát, fejlesztené az orvos-páciens kommunikációt és erősítené a páciens önsegítő próbálkozásait, de az is igaz, hogy hat hónapos intervallumra nézve ezek az anyagok nem hatnak a páciens klinikai és szociális fejlődésére. A kutatás negatív eredménye a szerzők szerint valós, és nem metodológiai hibák következménye. Egyelőre úgy látszik, hogy az önsegítő csomagok nem adekvát kiegészítői az aktív kezelési megközelítéseknek.

Iskolai programok a testkép fejlesztése és az evészavarok megelőzése

Iskolai egészségfejlesztő stratégiák a testkép fejlesztése és az evészavarok megelőzése kapcsán

O’Dea, J. A. (2004). School-based health education strategies for the improvement of body image and prevention of eating problems. An overvies of safe and successful intreventions,  Health Education, 105. http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?issn=0965-4283

Az összefoglalót készítette: Uram Dóra

Bevezetés

A testképet és evészavarokat célzó egészségfejlesztő és preventív iskolai programok elterjedtsége egyre nő a gyerekek és serdülők körében. Ennek oka, hogy a testtel való elégedetlenség gyakran egészségkárosító súlykontroll technikákkal társul (pl. önhánytatás, böjtölés, hashajtózás, szteroid használat és túlzásba vitt testedzés). Az anorexia a serdülő lányok 0,5-1%-át, a bulimia 3-5%-ukat érinti; még a szubklinikai evészavarok prevalenciája a fent említettnél jóval nagyobb, 10-20%-ra tehető. Ráadásul diétázás, zsírfóbia, testképpel kapcsolatos aggodalmak, súlyvesztési kísérletek és súlyos evészavarok már egészen fiatal, hét éves gyermekeknél dokumentálhatók. Ugyan a nők és serdülő lányok körében előfordulásuk nagyobb valószínűségű, manapság a férfiak és fiatal fiúk közt is egyre gyakrabban detektálhatók. Esetükben a testmérettel és formával kapcsolatos aggodalmak kerülnek előtérbe, valamint a tömegnöveléssel kapcsolatos viselkedésformák (radikális tömegnövelő étrend, nem megfelelően végzett súlyemelés, sztedoid abúzus). Összefoglalásként megállapíthatjuk, hogy a testtel való elégedetlenség hátterében alacsony önértékelés és depresszió állhat.

Nem csak egészségkárosító, de magas gazdasági és társadalmi költségvonzattal, valamint rövid és hosszú távú fizikai, pszichológiai társas problémákkal társulnak a tárgyalt zavarok.

A testkép és evészavarok kapcsolata a túlsúllyal gyermekkorban

Közismert, hogy világszerte nő a túlsúllyal küzdő gyermekek száma; a diétázás és kockázatos testsúly-csökkentő technikák révén pedig szoros kapcsolat valószínűsíthető az evészavarokkal. Azok a gyerekek, akik extrém fogyási kísérletekbe kezdenek, csak állandósítják a diétázás - túlevés - testsúlygyarapodás ördögi körét. Vizsgálatok támasztják alá, hogy a diétázó lányok nagyobb mértékben kitettek az elhízás kockázatának, mint a nem diétázó társaik, függetlenül a tanulmány kezdetekor mért aktuális testsúlyuktól. Mindezek okán a testkép fejlesztését és az evészavarokat, valamint elhízást célzó programok célja az egészséges étkezés és fizikai aktivitás elősegítése.

Elsőként: „ne ártsunk”

Az iskolai edukatív programok tervezői – tanárok, egészségfejlesztők, dietetikusok, iskolai adminisztrátorok, ápolók, kutatók, döntéshozók, termékfejlesztők, marketingesek – számára a legfontosabb alapelv a „ne árts”. Az elhízást célzó programok témája kapcsán „véletlenül” is előtérbe kerül a testsúllyal kapcsolatos aggodalom, és a súlyvesztési kísérletek témája. Ezzel szemben az evészavarok megelőzésére kialakított stratégiák szuggesztív módon hozzák felszínre az önhánytatás, éhezés, hashajtózás, diétás tabletták, dohányzás testsúlycsökkentésben betöltött szerepét. Azok a prevenciós programok, melyek evészavarban szenvedő hírességek példáját használják demonstrációs céllal, tudattalanul is normalizálhatják a diétázást, és a soványságideált. Az ételek marketingje, reklámkampányai és a szülők, tanárok akaratukon kívül is erősíthetik bizonyos élelmiszerrel (pl. zsír, gyorséttermi étel, cukor) kapcsolatos félelmeket, a negatív üzeneteken keresztül pedig bűntudatot, szégyent és félelmet ébreszthetnek.

Az evészavarok megelőzését és a pozitív testképet céltó intervenciók

A tárgyalt áttekintések (review) olyan tanulmányok összegzésén alapulnak, amelyben legalább 100 fő vett részt, és volt kontroll csoport (21 releváns intervenciót azonosítottak USA-ból, Kanadából, Ausztráliából, Izraelből, Svájcból, Olaszországból).

Az 1995 előtti kutatások leginkább az evészavarokról való ismeretek bővítését célozták, a diétázás veszélyeiről, tápértékekről, a tökéletesnek tartott test kulturális sztereotípiáiról nyújtottak bővebb ismeretet – ám mindezek ellenére nem idézték elő az evészavarok előfordulásának csökkenését. Egy korai, és a bulimiás tendenciát csökkentő tanulmányban súlykontrollal kapcsolatos viselkedésváltozást, a média elemzéséhez szükséges képességeket és asszertivitást tanítottak.

Média-„műveltséggel” kapcsolatos intervenciók

Ezen programok célja megtanítani a fiataloknak, hogy felismerjék, a média mesterségesen mutatja be a „tökéletes” emberi testet „tökéletes” női és férfi képek felhasználásával, amik szinte kivétel nélkül sztereotipikusan karcsúak és izmosak. Az intervenció lényege, hogy a diákok médiahasználattal kapcsolatos tudatossága növekedjen, a szuggesztív üzeneteket felismerjék. Ennek köszönhetően nő énhatékonyságuk, a súllyal kapcsolatos társas normákra nagyobb befolyást tudtak gyakorolni.

9-10 évesek körében a táplálkozással, diétázással kapcsolatos ismeretek szélesítése nem vezetett viselkedéses változásokhoz, de az elhízottakkal kapcsolatos attitűdök, hiedelmek fejlődését eredményezte.

A médiával kapcsolatos edukációs programok lényege közismertté tenni, hogy az ott látható képek nem valósághűek, és gyakran úgy manipulálják őket, hogy a tökéletesség látszatát keltsék. Ezáltal a serdülők elutasítják a manipulált, sablonos, sztereotipan ábrázolt testideálokat, és nő az önelfogadásuk mértéke. A változás oka lehet kognitív természetű (az edukáció hatására elutasítják a soványságideálhoz kapcsolt szociális normákat), és fejlesztheti a program célzottan az önértékelést, önelfogadást.

Az önértékelés növelés a testkép javítása és az evészavar elkerülése érdekében

A stabil önértékeléssel rendelkező gyermekek és serdülők képesek azonosítani saját gyengeségeiket, fejlesztendő területeiket, mindeközben pedig alapvetően elégedettek önmagukkal. A pozitív énkép és erős önértékelés révén a tinédzserek könnyebben el tudják fogadni testalkatukat, testformáikat, méreteiket, és reziliensek, valamint rezisztensek lesznek a médiában bemutatott ideálokkal szemben. Jobban megbirkóznak a csúfolódással, kritikákkal, stresszel, szorongással – vagyis mindazon faktorokkal, melyek az evészavarokkal összefüggésbe hozhatók.

A pozitív énkép kialakítása nem csak a fizikai megjelenés értékelésére van hatással, hanem csökkenti a gyermek perfekcionista rögeszméit, és a hitet, hogy tökéletesnek kell lenni, vagy a tökéletességre kell törekedni, hogy értékeljenek, elfogadjanak és szeressenek mások.

Egy iskolai önértékelés program – „mindenki különböző”

A kilenc hetes program elsődleges célja az önértékelés javítása az énkép szántalan aspektusának feltárásával és értékelésével. Ennek köszönhetően az énkép forrása nem csak a fizikai megjelenésre összpontosul. Fontos eleme, hogy elősegíti az öntiszteletet, toleranciát és csökkenti a perfekcionista elvárások szubjektív fontosságát; a program központi témája az egyediség értékelése, elfogadása. A fő üzenet: mindenki különböző, és senki sem tökéletes.

A középiskolai tanárok tréningjének célja a gyerekközpontú, kooperatív és interaktív oktatási stílus elsajátítása volt, hogy elősegíthessék a csapat- és csoportmunkát, játékokat (pl. dráma), vikariáló tanulást, visszajelzések cseréjét egy biztonságos, tisztelettudó és pozitív osztálytermi környezetben, ahol a diákok azt élik meg, nem „bukhatnak” el.

A mindenki különböző program szignifikánsan javította a testképpel való elégedettséget, valamint csökkentette a soványság iránti késztetést, az egészségtelen diétázási szokásokat. Az intervenciót követően a társas elfogadottság (társas nyomás, népszerűség), fizikai megjelenés és teljesítmény kevésbé számított fontosnak; ezzel szemben a szoros baráti kapcsolatos és visszajelzések értékelődtek fel. Ezek az eredmények a 12 hónappal későbbi utánkövetéskor is megfigyelhetőek voltak. A program érdekessége, hogy egyaránt hatékony fiúk és lányok testképének fejlesztésére akár túlsúllyal küzdenek, akár más típusú evészavar veszélye valószínűsíthető náluk. Ebben a kulcs feltehetően a test-tudatosság, testtel való foglalkozás mértékének csökkentése, ezáltal a fizikai és társas aktivitás elősegítése.

Célok	Módszerek, technikák	Milyen úton érhető el az eredmény?
Stresszel való megküzdés módjainak azonosítása	Csoportos megvitatás – diákok által javasolt megküzdési formák Relaxációs, vizualizációs technikák (házi feladatok, hangfelvételek) Stressz-kontroll előnyeinek megvitatása (diákok szemszögéből)	A stressz-kezelés egészséges formáinak bátorítása, a társas, tanári, családi, szülői támogatás azonosítása, harag kifejezése és kommunikálása A relaxáció pozitív testtudatosságot alakít ki, pozitív fizikai érzéseket ébreszt és segíti a stressz-kontrollt Házi feladatok a pozitív stressz-kezeléssel kapcsolatban
A pozitív énkép felépítéséhez szükséges készségek	Az énkép összetevőinek bővítése (fizikai és személyes tulajdonságok mentén) „Mindenki különbözős és senki sem tökéletes” tudatosítása Pozitív tulajdonságok azonosítása Pozitív visszajelzések adása-elfogadása Pozitív önértékelés, egyediség értékelése	Több aspektus beépítése az énképbe – így csökken a fizikai megjelenése hangsúlyossága. Elősegíti a sokféleség elfogadását, és érzékenyít az előítéletekkel és csúfolódással szemben. Csökkenti a merev mindent-vagy-semmit típusú gondolkodást. Jelentős mások bevonása Kritika hatásainak csökkentése, pozitív támogatás elfogadása több forrásból
Egyediség (saját és társaké) feltárása – önreklám	A társadalmi sztereotípiák visszautasítása, megvitatása	Karcsúság/izmosság-ideál elutasítása
Önelfogadás és mások elfogadása	Az emberek közti különbözőség elfogadása	Média-üzenetek és ezzel kapcsolatos tudatosság
Kommunikációs készségek felfedezése, gyakorlása és fejlesztése	Társas támogatás (drámajátékok, szerepjátékok, megvitatás)	Önkifejezési készségek fejlesztése, érzelmek kifejezése, társas és családi kommunikáció

Összegzés

Az edukációs programok tervezésekor legfontosabb szempont az iatrogenezis (nem szándékosan okozott károsodás). Szem előtt tartandó, hogy a testkép és önértékelés nem csak az iskolai tanterv és tanítási stílus (autoriter versus tanuló-központú, interaktív) függvénye, hanem hatással vannak tá a társak, családi attitűdök, tanárok és iskolai környezet, közösségi tényezők (média, reklámok, sportolási lehetőségek), valamint a kultúra (feminista mozgalmak, kulturális sztereotípiák, társas normák, súlyhoz és testalkathoz kapcsolódó stigmák).

A teljes iskolai oktatáspolitika és házirend módosítása során megfontolandó szempont a csúfolódás és kötekedés ellenes irányelvek beépítése, ezáltal olyan környezet megteremtése, ahol a különböző testformák, alakok változatosan előfordulhatnak nagyobb tolerancia mellett.

A környezet holisztikus megközelítésére összpontosító prevenciós programok alaptétele, hogy a teljes közösség bevonása (iskolai házirendek, előírások, erkölcsi megfontolások) nélkülözhetetlen. Egy kanadai balettiskola célkitűzése így szól: „Olyan iskolai környezetet teremtünk, ahol a tanulók a serdüléssel és éréssel járó folyamatokat kényelmesen érezhetik meg, miközben biztonságban érzik magukat és pozitívan élhetik meg testüket a különbözőségük ellenére.”

A projekt során az iskolai személyzet összetételén változtattak, valamint a fókusz a testalakról az állóképességre és erőnlétre helyeződött át; a tanárok nem tehettek a testhez kapcsolódó megjegyzést a diákjaikra vonatkozóan, bevezették a csúfolódás ellenes politikát, egy tanár mindig rendelkezésre állt, ha valaki a testével való aggodalmairól szeretett volna beszélni. Ezeken felül a tanári testületnek is tartottak edukációs órákat a pubertáskori normál fejlődés stádiumairól, a testképpel kapcsolatos előítéletekről és az önértékelés fejlődéséről. Az ideális programok a növekedéssel járó változások pozitív aspektusaira, az egészséges táplálkozásra, és a normális és elfogadható sokféleségre hívják fel a tanulók figyelmét. Ennek keretében olyan foglalkozások is megvalósíthatók, ahol egészséges ételeket készítenek és kóstolnak – fontos, hogy ne az étel zsírtartalma legyen a központi téma, valamint ne a mozgásszegény életmód egészségtelen és veszélyes aspektusai kerüljenek középpontba.

Végül egy rövid összefoglalás a javasolt stratégiákról:

Fókuszált intervenciós terület	Javasolt stratégiák
Iskola, oktatás	Normális fejlődés, növekedés, egészséges táplálkozás, fanatikus diéták vizsgálata, önértékelés fejlődése (alultápláltság veszélyei, bio-pszicho-szociális szemlélet) A társas nyomás csökkentésére alkalmas készségek kifejlesztése, hogy elkerülhetőek legyenek az egészségtelen testsúly-kontroll technikák (hánytatás, hashajtózás, túlzott testedzés) Tanárok tréningje és tudatosság-növelés (szerepjátékok, média felhasználása)
Iskolai etikai szabályzat	A csúfolódás, bullying és előítéletek kezelésére szolgáló iskolai kultúra, szabályzatok és gyakorlatok vizsgálata
Iskolai környezet	Elérhető ételek, büfé-kínálat vizsgálata Az iskolai étkezéssel kapcsolatos üzenetek felmérése Az iskolai sportolási lehetőségek akadályainak azonosítása
Iskola – és közösségi szolgáltatások	Kollaboratív kapcsolat a családokkal, közösségi egészségfejlesztőkkel, fiatalokkal foglalkozó szervezetekkel Szülők, nővérek, szociális munkások, coachok, tánctanárok, újságírók bevonása

A Biofeedback hatékonysága a migrénnel szemben – metaanalízis

Nestoriuc, Y., Martin, A. (2007) Efficacy of biofeedback for migraine: A meta analysis. Pain, 128, 111-127. 

A kivonatot készítette: Tóth Szilvia

Bevezetés

A magas prevalenciájú migrénes fejfájás hatással van az egyénre, családjára és a világ gazdasági helyzetére is. A legmagasabb előfordulást Észak-Amerikában tapasztaljuk, ahol a nők 18-, míg a férfiak 7%-a szenved ebben a betegségben. A fejfájás csillapító gyógyszerek különböző okokból (pl. terhesség vagy alacsony tolerancia) kifolyólag a betegek tekintélyes hányada számára nem jöhetnek számításba, ráadásul a gyógyszerszedés hosszú távú káros hatásai jól ismertek. Szükség van tehát egy alternatív vagy kiegészítő módszerre a fejfájás kezelésében.

A Biofeedback (továbbiakban BFB) az egyik legígéretesebb megközelítés a fájdalom kezelés területén. A betegek akaratlagos kontrollt tanulnak gyakorolni a testi reakcióik felett a fiziológiai jelzéseikről kapott visszajelzéseket felhasználva. A leggyakrabban használt BFB modulok a testhőmérséklet (továbbiakban TEMP-FB), a vértérfogat-pulzus (továbbiakban BVP-FB) és az elektromiográf (továbbiakban EMG-FB).

Jelen metaanalízis átfogó kvantitatív összefoglalását adja 55 tanulmánynak. A bevont tanulmányok nagy számának köszönhetően lehetőséget ad a különböző feedback modulok kiértékelésére, és a vizsgált személyek közötti alcsoportok feltárására is. Végül, értékelhető az eredmények és konklúziók robosztussága is.

Módszer

Keresési folyamat

A szerzők három nemzetközi (Medline, Psychinfo, CENTRAL) és egy német (Psyndex) elektronikus adatbázisban végeztek kutatómunkát. A következő keresőszavakat használták: biofeedback vagy viselkedésterápia együttesen a migrén, vaszkuláris fejfájás és vegyes fejfájás (az eredeti szövegben: biofeedback, behavioural treatment, migraine, vascular headache, mixed headache). Ezen kívül manuális úton talált, kiegészítő publikációk is kerültek az analízisbe, melyeket korábbi metaanalízisek és egyéb munkák irodalomjegyzékéből válogattak ki a szerzők. Csak a publikált tanulmányokat vették figyelembe, melyekből végül majdnem 800 gyűlt össze. 

Bevonási és kizárási kritériumok

A tanulmányoknak a következő bevonási kritériumoknak kellett megfelelniük: (1) egyéni szinten alkalmazott BFB kezelés hatását kell vizsgálnia (2) a migrén diagnózisát vagy standardizált klasszifikációs rendszer szerint kellett megadni, vagy pontos leírást kellett adni arról, hogy a szerzők mit tekintettek migrénnek, s ennek a leírásnak tartalmaznia kellett a migrén fő jellemzőit pl. súlyos fájdalom, hányinger (3) a kezelés eredményét standardizált eszközökkel kellett mérni pl. fejfájás napló, pszichológiai kérdőívek. Olyan vizsgálatok is bevonásra kerültek, ahol legalább 6 hónapos követést végeztek a szerzők. Csak angol vagy német nyelvű publikációk kerültek be a vizsgálatba.

Kizárási kritérium volt a 4 vagy annál alacsonyabb minta elemszám és az ismételt publikációk.

Validitás

A szerzők randomizált kontrollvizsgálatokat, kontrollálatlan és nem randomizált vizsgálatokat egyaránt figyelembe vettek. Minden tanulmány klinikai és metodológiai aspektusát (pl. metodológia, vizsgált személyek, kezelés) egy strukturált kódrendszeren keresztül kódolták. Az első szerző kódolta a publikációk egyik, míg egy független megítélő a másik felét. Egy véletlenszerűen kiválasztott 20 tanulmányból álló mintát mindketten kódoltak. A változók közötti reliabilitás 0,88 lett.

A szerzők saját, 12 pontos validitás skálájukat alkalmazták.

Hatásméret

A kontrollált vizsgálat esetében hatásméretet számoltak a szerzők (Hedge g), ami a kísérleti és kontrollcsoport közötti különbségeket mutatja; összesen 458 különböző ilyen mutatót számoltak ki.

Moderátor analízis

A különböző kezelésformák különböző hatását is vizsgálták a szerzők; a különböző modulok hatásméretének homogenitásának tesztelésével modulokon belül és modulok között.

Torzítások

A fiókprobléma, vagyis nem publikált tanulmányok figyelmen kívül hagyásának torzító hatásának kiküszöbölésére a funnel plot és a fail-safe tesztet alkalmazták. (A szerzők e tesztek elvégzése után kizárták az említett torzító hatások lehetőségét a számításból.) A befejezés előtt a vizsgálatból kiszálló személyektől származó hiányzó adatok torzító hatásának kiküszöbölésére pedig az ITT analízist (intention-to-treat analysis) módszerét használták, vagyis feltételezve, hogy e személyek esetében hatástalan volt a BFB az őket is figyelembe vették, randomizáció után 0 hatásmérettel.

Eredmények

Kezelés jellemzői

A publikációk között 117 kezelési feltétel volt, melyek közül 84 aktív BFB, 33 pedig kontrollhelyzet volt. 35 esetben TEMP-BF-et, 19 esetben BVP-FB-t, 7 esetben EMG-FB-t, 3 esetben EEG-FB-t, 4 esetben bőrellenállás mérő modult, végül 2 esetben homlokhőmérsékletet mérő modult alkalmaztak. A kontrollfeltételek közül 14 csoport nem kezelt volt, 12 placebo-t kapott, 7 pedig alternatív kezelést kapott pl. relaxáció vagy farmakoterápia. A követéses vizsgálatok követési ideje 6-60 hónapig terjedt.

Betegek jellemzői

A vizsgálatokban összesen 2229 migrénes beteg vett részt, ami átlagosan 15,7 beteg vizsgálatonként. Összesen 1718 BFB és 511 kontrollcsoport volt. 45 tanulmány elkülönítette a vizsgált személyeket nem és kor szerint; az átlag életkor 37,1 volt, nemi eloszlás tekintetében pedig a nők voltak többségben: 88,6%-al. 31 publikáció kitért a migrénes évek számára is: átlagosan 16,9 migrénes év telt el a vizsgálat előtt. Összesen 315 vizsgálatokból a befejezés előtt kiesett személy volt.

A BFB általános hatékonysága

A BFB szignifikáns közepes hatásméretet mutatott, amely hatásnak robosztusságát az konfidencia intervallum erősít meg. Kicsitől közepes hatásméret mutatkozott a BFB összehasonlítása során a placebo és farmakoterápia csoporttal a BFB csoport javára. Az alternatív módszerek (pl. relaxáció) csoporttal való összehasonlításkor nem mutatkozott szignifikáns különbség.

Különböző kimeneti változók és feedback modulok hatákonysága

Az összes kimeneti változó (fájdalom gyakorisága, intenzitása, hossza, gyógyszerszedés, énhatékonyság érzés, depresszió, szorongás) esetében szignifikánsan hatásos volt a BFB (közepestől erős szignifikancia szint között); a legmagasabb szignifikancia szintet a gyógyszerszedés redukció mutatott.

Az összes feedback modul hatásmérete szignifikáns volt (közepestől erős szint között), a modulok közötti különbség pedig nem volt szignifikáns. Emellett a BVP-FB eredményezte statisztikailag a legnagyobb tünet redukciót.

A betegek és a kezelés jellemzőinek hatása

A szerzők hipotézise szerint a betegek és kezelés jellemzői között a következő moderátor változókat találhatjuk: (1) kezelési helyzet (otthoni gyakorlás vagy a nélkül) (2) migrénes évek száma (3) nem (4) kor (5) a metodológia validitás összpontszáma (a saját validitás skálájukat alkalmazva).

A közvetlen kezelési hatások tekintetében a kezelési helyzet bizonyult a legjobb prediktornak, bár mind az öt moderátor a variancia szignifikáns hányadát magyarázta. A hosszú távú hatások tekintetében a nem és kor nem játszott szignifikáns szerepet, a kezelési helyzettel ellentétben. A metodológiai validitás és a migrénes évek száma pedig negatívan korrelált a hosszú távú hatással (az utóbbi a legnagyobb hatásmérettel az öt közül).

Diszkusszió

Összegzés

A fenti eredmények jelentős bizonyítékot hoznak a BFB hatékonysága mellett. A fél standard szórásnyi mértékű tünet csökkenés, amely stabil maradt a kezelést követően is, rendkívül nagy eredmény a krónikus fájdalmak területén. Ez az első metaanalízisen alapuló bizonyíték a BFB migrénnel szembeni jótékony hatására. Ezen kívül, a BFB nem csak a fő tüneteket csökkenti, de a kapcsolódó tüneteket is pl. depresszió, szorongás.

Jelentőség a klinikum és tudomány számára

A fenti eredmények igen ígéretesek, így a szerzők javasolják a BFB felhasználását terapeuták, orvosok és egyéb egészségügyi szakemberek számára. A klinikai gyakorlatban még mindig a relaxáció a leggyakrabban használt módszer, aminek nem csak anyagi, de a gyógyító személyzet tájékozatlanságából fakadó okai is lehetnek. Mivel a BFB legalább a relaxációval egyenlő mértékben hatásos, s vannak olyan betegek, akiknél a relaxáció eredménytelen, a szerzők szerint a BFB-t sokkal szélesebb körben kéne elérhetővé tenni.

Néhány fontos kiegészítő információt is leírnak a szerzők: (1) a hosszú távú hatás nagyobb mértékű a rövid távúnál, ami arra hívja fel a figyelmet, hogy az eredmények nem csak fennmaradtak, de idővel fokozódtak is (2) az otthoni gyakorlás jobb eredményt hozott (3) a migrénes évek számának növekedése csökkentette a BFB hatékonyságát, tehát fontos a migrén mielőbbi kezelése (4) a BVP-FB modul a modulok közötti legnagyobb hatékonyságának okát a jövőben vizsgálni kell (5) az énhatékonyság nagyobb hatésmérettel rendelkezett a fájdalomnál, ami a szelf-regulációs modellek mellett támaszt bizonyítékot (6) a fájdalom idői aspektusa (rendszeresség, hosszúság) nagyobb hatással bírt, mint a fájdalom élmény, tehát a migrén kezelésénél az idői apsektusra kell fókuszálni a jövőben.

Korlátok

A szerzők által említett korlátok: (1) viszonylag kötetlen kritériumrendszer használata (2) saját validitás skála alkalmazása (3) a potenciális torzítások figyelmen kívül hagyása (4) néhány újabb fejlesztés a gyógyszermentes fájdalomkezelés területén kimaradt a metaanalízisből, mert egyetlen tanulmány sem foglalkozott eddig velük.