Interneten alapú relapszust megelőző program anorexia nervosában szenvedőknek

Fichter, M. M., Quadflieg, N., Nisslmüller, K., Lindner, S., Osen, B., Huber, T., Wünsch-Leiteritz, W. (2012). Does internet-based prevention reduce the risk of relapse for anorexia nervosa? Behaviour Research and Therapy, 50. 180-190.

Az összefoglalót készítette: Miklós Martina

A technika fejlődésével egyre inkább tere nyílik az elektromos médiának a pszichoterápia területén is. Az internet-alapú intervenció elfogadott útmutatókat (manual), önsegítéső és utókezeléses útmutatókat (manual) tartalmaz, melyek alkalmazhatók az evés-zavarokban.

Az anorexiás visszaesést megelőző internet-alapú program magja egy olyan terápiás manual, amely alkalmazza a kognitív-viselkedéses terápia bizonyítottan hatékony stratégiáit, mint például többek között az önmonitorozás, ingerkontroll, operáns módszerek és a behelyettesítő tanulás. A program által felállított célok között szerepelt például a célok kitűzése és motiváció, a megtanult készségek alkalmazása a mindennapokban, a depresszió csökkentése, a problémamegoldás, valamint a szociális kompetencia és a kapcsolatok erősítése. Mindezen készségeket fejezetekre osztották (összesen 9 fejezetre), mely fejezetek a páciensek számára az első internetes bejelentkezést követően elérhetővé váltak. A legelső bejelentkezés alkalmával egy 5 napig elérhető bemutatkozó fejezet jelent meg, mely tájékoztatta a személyeket a tartalomról és magáról a programról. Minden 30. napon egy újabb fejezet vált megnyithatóvá, míg a korábbi fejezetek továbbra is láthatóak maradtak. Mindezek mellett interaktív elemek is szerepeltek az oldalon, mely a társas támogatást hivatott szolgálni (elektronikus üzenetküldés, melyet egy kognitív-viselkedéses terapeuta felügyelt). Egy-egy chat-ülésben átlagosan 2-4 személy vett részt. Ez havi egy óra chat-ülést jelentett. A páciensek bármikor írhattak e-mailt terapeutájuknak, akinek 24 órán belüli kötelezettsége volt a válaszadásra (kivéve a hétvégéket). Ezen e-mail-ezések a program elején heti rendszerességűek voltak, majd havi egyre redukálódtak.

Jelen tanulmányban random kontrollizált vizsgálatot alkalmaztak az internet alapú visszaesést megelőző program vizsgálatára kórházi kezelést kapó anorexiás betegeknél kapcsolatban, 9 hónapon át.
A minta 248 nőt tartalmazott, akiket random módon osztottak be a hagyományos kezeléses vagy az internet alapú visszaesést megelőző csoportba. A páciensek nyolc kórház egyikéből kerültek ki, mely kórházak Németországban találhatók, s amelyek evés zavarral küzdőknek nyújtanak kórházi ellátást és pszichoterápiát.
Fő hipotézis: a relapszust megelőző csoportba tartozó nők között szignifikáns testsúlynövekedés lesz mérhető a program végén, a hagyományos kezelést kapókhoz képest.
A mintába való felvétel kritériumai a következők voltak:

• a minimum életkor 16 év, 
• női résztvevők, 
• anorexia nervosa vagy anorexia nervosa körüli állapot (subtreshold) amenorrheás követelmény nélkül (DSM-IV értelmében), 
• elérhető internetkapcsolat, 
• pozitív kimenetelű kórházi kezelés legalább 2 pontos BMI emelkedéssel, ha a BMI korábban 14 alatt volt vagy legalább egy pontos BMI emelkedés, korábbi 14 pont fölötti BMI-vel, 
• motiváció a terápiára és a vizsgálatban való részvételre. 

Kizárási kritériumok között szerepelt az egyéb súlyos mentális vagy fizikai gyengültség; az akut vagy krónikus organikus állapot vagy skizofrén pszichózis; jelzett szuicid idációk és/vagy viselkedés és a korai, szabálytalan kilépés a kezelésből.
A tanulmány prospektív, kontrollált, randomizált és többszörösen központosított elrendezéssel volt megtervezve. A kórházi kezelést követően a pácienseket egyből az relapszust megelőző csoportba vagy a hagyományos kezelést kapók csoportjába osztották be, randomizált módon. Egyéb kiegészítő kezelést szintén kaphattak a páciensek (egyeztetve saját orvosukkal vagy pszichiáterükkel) azalatt a 9 hónap alatt, mialatt a prevenciós vizsgálat tartott. Ezt a vizsgálatvezetők dokumentálták.
A relapszust megelőző program végén interjúkat vettek fel a páciensekkel olyan klinikai pszichológusokkal, akik nem tudták előre, hogy ki melyik csoportba tartozik. A testúlymérést szintén olyan személy végezte el, aki vak volt a kísérleti elrendezést illetően (a kezelési osztályon dolgozó nővér és egy gyakorlati szakember, aki a 9 hónap után mérte le a járóbetegek súlyát). Emellett BMI-t (Body-Mass Index) is számoltak a személyeknél.

A 9 hónap leteltével a vizsgálatban résztvevőkkel strukturált klinikai interjút és önbecslő skálát is vettek fel. A csoportba osztást és a vizsgálat megkezdését megelőzően a diagnosztikusan releváns tételeket alkalmazták a Strukturált Interjú Anorexiás és Bulimiás Szindrómákra (SIAB-EX) (Fichter, és munkatársai, 1991; Fichter és munkatársai, 1998; Fichter és Quadflieg, 1999, 2000, 2001; idézi Fichter és munkatársai, 2012) nevű skálából arra célra, hogy megerősítsék az egyes személyeknél a konkrét diagnózist. A teljes SIAB-EX kérdőívet végig alkalmazták a vizsgálat folyamán, hogy mérjék a változásokat.

Használt kérdőívek még:

• Strukturált Klinikai Interjú a DSM-IV I. tengelyére (mentális rendellenességek) (SCID-I) (First, Gibbon és Spitzer, 1996; Wittchen és munkatársai, 1997; idézi Fichter és munkatársai, 2012)
• Pszichiátriai Állapot Osztályozó Skála (PSR) (Herzog és munkatársai, 1988; idézi Fichter és munkatársai, 2012)
• Morgan-Russell Kimenetel-Értékelés Táblázat (Morgan és
• Hayward, 1988; idézi Fichter és munkatársai, 2012)

Önbecslő skálák:

• Evés-zavar Leltár (EDI-2) (Garner és Olmstead, 2000; Garner, Olmstead és Polivy, 1983; Paul és Thiel, 2005; Thiel, Jacobi és Horstmann, 1997; idézi Fichter és munkatársai, 2012) 
• Barratt Impulzivitás Skála (BIS-11) (Patton, Stanford és Barratt, 1995) Rövid Tünet Leltár (Derogatis és Melisaratos, 1983; Franke, 2000; idézi Frichter és munkatársai, 2012)

Az elsődleges kimenetelt a testsúlyváltozásban mérték, így meghatározó volt mindkét csoportban a program elején és végén mért testsúly. (13,5 BMI pont alatt a személyek kötelező beszélgetést folytattak le terapeutájukkal.)

Nehézséget az okozott, hogy meghatározzák a megfelelő testsúlynövekedés azon mértékét, melyet már szignifikánsnak lehet nevezni. Mivel az anorexiás személyeknél jelen lévő, klinikailag releváns BMI a nagyon alacsony kategóriába tartozik, így bármely olyan program, amely megelőzi az egy pontnál több BMI pontvesztést 9 hónapon át, sikeresnek nevezhető.

A program végére elmondható lett, hogy relapszust megelőző programban szereplő személyek BMI-je szignifikánsan növekedett a hagyományos terápiát kapó személyekhez képest. Emellett más mutatókban is mutatkozott pozitív változás, de nem szignifikáns módon. Ezek a mutatók csak az evés-zavarokkal álltak kapcsolatban, nem pedig egyéb, általános pszichopatológiai mutatókkal. Így ez bizonyítékul szolgálhat a tekintetben, hogy az internet alapú megelőző programok tünetek speciális formáira kialakítva hatékonyak igazán. Hátrány ezen fajta megelőzésnek, hogy nem elég rugalmas, és a páciensek felől érkező emocionális krízisjelzéseket nem tudja kezelni – emiatt is kellett kizárni a szuicid ideációkkal/viselkedéssel bíró személyeket.

Erősség, hogy a relapszust megelőző program emellett költséghatékonyabbnak is bizonyulhat a hagyományos kezeléshez képest. Ezt azonban nem tudták lemérni a kutatók.
A kutatásból kiesők száma meglehetősen alacsony volt. Összességében, a relapszus megelőző programban résztvevő személyek a program idejének leteltével pozitív kimenetellel és teljesítménnyel lettek gazdagabbak.
A visszesés megelőzésében hatékony faktornak bizonyult – a kérdőíveket és önbeszámolókat elemezve – a koplalás, az alkoholfogyasztás és az önsértő magatartás hiánya, valamint a normál szint spontaneitás jelenléte.
Így elmondható, hogy specifikus tünetek megelőzésében hatékonynak bizonyulnak az online megelőzést elősegítő programok, amint az jelen esetben, az anorexiás nők tekintetében teljesült.