Mely  megküzdési stratégiáknak és kognícióknak van szerepük a gerincsérültek  neuropátiás  fájdalmát kezelő  kognitív-viselkedéses intervencióban?

Heutink, M., Post, M. W. M., Overdulve, C. W., Pfennings, L. E. M. A., van de Vis, W., Vrijens, N. L.. H., Lindeman, E. (2013). Which Pain Coping Strategies and Cognitions Are Associated with Outcomes of a Cognitive Behavioral Intervention for Neuropathic Pain after Spinal Cord Injury?. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation, 19(4), 330–340.

Készítette: Mezőfi Virág

Absztrakt

A krónikus neuropátiás fájdalom a legnehezebben kezelhető a gerincsérülés (spinal chord injury, SCI) okozta panaszok között. A fájdalomkezelés és a fájdalom-kogníciók szerepe már ismeretes a neuropátiás fájdalom élményében, de még nem vizsgálták őket egy kognitív viselkedésterápiás program keretein belül. A kutatás célja a fájdalomkezelő technikák és a fájdalomhoz kötődő gondolatok kapcsolatának feltárása a fájdalom intenzitásával illetve az abból eredő rokkantsággal. 47 kísérleti személy vett részt a CONECSI (COping with NEuropathiC Spinal cord Injury pain; Gerincsérülést Követő Neuropátiás Fájdalom Kezelése) programban, akik a kísérlet előtt (alapszint) és három hónappal utána (utánkövetés) is kitöltöttek egy kérdőívet. Az intervenció után az alapszinthez képest javultak az eredmények a Fájdalom Átalakítása és az Aggódás fájdalomkezelés-alskálákon, a teljes Aktív Megküzdés-skálán, és három fájdalom-kogníció skálán (Katasztrofizálás, Optimizmus, az Egészségügybe vetett hit) Az eredmények értelmében a fájdalomkezelő kogníciók és stratégiák viselkedésterápiával való módosítása segítséget nyújthat a krónikus neuropátiás fájdalomtól szenvedőknek.

Elméleti háttér

A gerincsérültek között gyakori problémát jelent a fájdalom. 65-85% közötti azoknak az aránya, akik fájdalomról számolnak be, egyharmaduk pedig súlyos fájdalmat tapasztal. A sérülés szintjén tapasztalt krónikus neuropátiás fájdalom (CNSCIP, Chronic Neuropathic SCI Pain) előfordulása a gerincsérültek 41%-ánál, a sérülés szintje alatti pedig a sérültek 34%-ánál fordult elő 5 évvel a sérülés után. A fájdalom megnehezíti a rehabilitációt, és jelentősen rontja az életminőséget is. Habár a panaszokhoz kötődő biomedikális változások elsődlegesek, a pszichoszociális faktorok (attitűd, kogníciók, megküzdési stílusok, a szociális környezet) is lényeges szerepet töltenek be a fájdalom észlelt intenzitásában. Kutatások már kimutatták, hogy egyes, fájdalommal kapcsolatos gondolkodási formák mint a katasztrofizálás, és megküzdési stílusok, pl. a passzív megküzdés előrejelzői a megnövekedett fájdalomérzetnek. Ezeket a fájdalomkezelési stratégiákat célozzák meg például a különböző kognitív viselkedésterápiák (Cognitive Behavior Therapy, CBT), melyeket ezért gyakran alkalmaznak krónikus fájdalom enyhítésére. A CNSCIP-ben szenvedők körében kevés kutatás vizsgálta a kognitív viselkedésterápia eredményességét, ezek a kutatások azonban ígéretes eredményekről számoltak be a fájdalom-intenzitás, az élettel való elégedettség, a szorongás és a depresszió megváltoztatásával. Azonban ezek a kutatások nem bizonyultak eredményesebbnek, mint a placebo vagy a hagyományos ellátás.

A CBT hatása egyénenként változó, és keveset tudunk azokról a karaktervonásokról, amelyek befolyásolják vagy moderálják a gerincsérülést követő CBT-intervenciók hatását. Annak a jobb megértése, hogy a kezdéskor használt fájdalom-megküzdési stratégiák, és ezek megváltozása hogyan befolyásolja a terápia kimenetelét segíthet hogy a pénzügyi forrásokat hatákonyabban oszthassuk el, és a betegek számára a nekik megfelelő terápiát nyújthassuk.

Heutnik és munkatársai publikálták a felépítését és az eredményeit a CONECSI-nek (COping with NEuropathiC Spinal cord Injury pain; Gerincsérülést Követő Neuropátiás Fájdalom Kezelése),az első kontrollált randomizált próbának, ami egy multidiszciplináris CBT program eredményeit vizsgálta. Az intervenció után trend (P=,059) volt tapasztalható a fájdalom okozta rokkantság esetében, később pedig a kísérleti csoportban szignifikánsan javult a fájdalom okozta rokkantság és a fájdalomintenzitás mértéke is, emellett a szorongás csökkenését, és növekvő társas aktivitást tapasztaltak.

A kutatás a CONECSI próba adatait használta fel, hogy összevesse a beavatkozás előtti (baseline) fájdalommegküzdési stratégiákat és fájdalom-kogníciókat, valamint a fájdalom intenzitását és az ebből következő rokkantságot. Emellett Azt a hipotézist tesztelik, hogy a fájdalommal való megküzdés és a kogníciók megváltozása összefügg a CBT-intervenció kimenetelével.
Előzetes feltevésük emellett, hogy a kezdeti gyakoribb katasztrofizálás, akevesebb aktív és több passzív megküzdés összefügg a magasabb fájdalomérzettel és rokkantsággal, valamint hogy az eredményes változások a fájdalommal való megküzdésben és a kogníciókban kapcsolatba hozhatók a csökkent fájdalomintenzitással és fájdalom-okozta rokkantsággal.

Módszer

A vizsgálatban résztvevőket 4 holland rehabilitációs központból randomizáltan válogatták be a kísérleti valamint a várólistás kontrollcsoportba. Mindkét csoportot az intervenció előtt, és három hónappal később is megvizsgálták. A résztvevők 18 év feletti gerincsérült betegek, akik legalább egy éve már lezárták az első SCI rehabilitációjukat. Emellett bevételi kritérium volt, hogy a fő fájdalomtípus a neuropátiás fájdalom legyen, ami már legalább hat hónapja fennáll, és az elmúlt heti fájdalmakat a Krónikus Fájdalom Skálán legalább 40-re pontozzák a százból. Kizáró okok között szerepelt a tumor okozta neuropátiás fájdalom, ha korábban már részt vettek CBT-ben, vagy ha fennálló pszichopatológia miatt nem tudnak csoportban dolgozni. A vizsgálatban részvevők végső száma 47 fő.

Az alkalmazott CBT program edukációs, kognitív és viselkedésterápiás eszközöket használt a CNSCIP-nel való megküzdésre. Tíz háromórás ülésből állt, tíz hét alatt, valamint egy háromhetes utánkövetési szakszból a tizedik alkalom után. A program két elméleti modellen alapult, az egyik a BPS (BioPsychoSocial, BioPszichoSzociális), a másik az ABC (Activating event-Belief-Consequence; Aktiváló esemény-Hiedelem-Következmény) modell volt. A program során edukatív előadások és vezetett csoportbeszélgetések során mutatták be a modelleket, kitalált eseteken keresztül.

Mérőeszközök

Fájdalomtípus
A vizsgálat előtt a résztvevők beszámoltak a fájdalom típusáról a DN4 kérdőív segítségével. Ezt a mérőeszközt a neuropátiás fájdalom felismerésére dolgozták ki. Ha kétely merült fel, a kutatók konzultáltak a beteg szakorvosával is.
Fájdalomintenzitás és fájdalom okozta rokkantság
A szempontokat a CPG kérdőívvel mérték, az elmúlt héten tapasztalt neuropátiás fájdalomra vonatkozóan.
Fájdalommal való megküzdés

A PCI-t (Pain Coping Inventory, Fájdalom-megküzdési Kérdőív) használták fel, a kognitív és viselkedéses megküzdés vizsgálatára. Két skálát tartalmaz, ezek az Aktív Megküzdés és a Passzív Megküzdés. Előbbi alskálái a Fájdalom Átalakítása, a Figyelemelterelés, és az Igények Csökkentése. Az utóbbiba tartoznak a Visszavonulás, az Aggódás és a Pihenés alskálák.

Fájdalommal kapcsolatos kogníciók
A PCL-2003 (Pain Cognition List; Fájdalom-kogníció Lista) 39 tételből áll, például „Gondolataim mindig a fájdalmamra fókuszálnak”. 5 alskálát tartalmaz, ezek: Katasztrofizálás, Szabályozás, Optimizmus, Belső Kontroll és az Egészségügybe vetett hit.

A statisztikai analízis során Wilcoxon-próbával határozták meg a baseline és az utánkövetéses vizsgálatok eredménye közötti különbséget. Spearman-féle rangkorrelációval ellenőrizték a három hipotézist: (a) a PCI és PCL baseline szintje és a fájdalomintenzitás és a rokkantság szintje közötti összefüggés (b) a baseline PCI és PCl és a beavatkozás utáni értékek eltérése és (c)a Pci és Pci előtte-utána eltérésénel és a fájdalomintenzitás és rokkantság előtte-utána értékeinek összevetése.

Eredmények

A fájdalommal való megküzdés és kogníciók változása: a Fájdalom Átalakítása alskála, az Aktív Megküzdés teljes skálája, és az Optimizmus skála értékei nőttek az intervenció után, míg az Aggódás, a Katasztrofizálás és az Egészségügybe vetett hit skálák összpontszáma csökkent. A Visszavonulás, az Aggódás és a Pihenés alskálák és a Katasztrofizálás alskála összefüggést mutatott a magasabb baseline fájdalomintenzitással és ugyanezek az alskálák az Aggódás kivételével a fájdalom okozta rokkantsággal is összefüggést mutatnak.
A baseline és az intervenció utáni csoportok között csak azoknak csökkent a CBT utáni fájdalomintenzitás, és fájdalomhoz kötődő rokkantság-pontszáma, akik előzetesen magas pontot értek el az Egészségügybe vetett hit skálán.
A megküzdési stratégiák és kogníciók változása valamint a fájdalomintenzitás  mértékének változása között nem találtak szignifikéns összefüggést. A Katasztrofizálás és a Szabályozás alskálák szignifikáns összefüggést mutattak a fájdalom okozta rokkantsággal.

Diszkusszió

Az eredmények összegzéseként a kezdetkor az Egészségügybe vetett hit -skálán magas értéket elérők, és a Katasztrofizálás és Szabályozás skálákon változást mutató résztvevők számára volt a leghatásosabb a CBT-intervenció. Jelen kutatás az eddigiekkel ellentétben nem csak a katasztrofizáló kogníciók csökkentésének, hanem az aggódás és a fájdalom átalakításának szerepét is kiemeli a fájdalommal való sikeres megküzdésben. Az intervenció emellett pozitívan hatott az aktív megküzdésre is. A 100 órás CBT során azonban a hasonló diagnózissal rendelkező sorstársakkal való kapcsolat és az életmódvezetési tanácsok is részt vehettek a javulásban.
A fájdalom-kogníciókban változást csak a baseline Egészségügybe vetett hit skálán magas pontszámot elérők mutattak. Ez az eredmény azért érdekes, mert ezek a páciensek a külvilágba heklyezik a kontrollt, az egészségügytől várják problémáik megoldását. A külső kontrollt gyakran kötik a rosszabb életminőséghez, és a fájdalom okozta rokkantsághoz, esetünkben azonban lehet az intervencióba vetett nagyobb hit oka is.

Az alapszinten mért passzív megküzdés összefüggést mutatott az alapszinten mértfájdalomintenzitással és rokkantsággal. A fájdalommal valómegküzdésben mérhető volt a változás az intervenció során, ám ez nem mutatott összefüggést a fájdalom intenzitásával, sem a rokkantsággal.

Az alacsony mintaszám és a kevés hasonló jellegű felmérés miatt ez a kutatás feltáró jellegű, és további vizsgálatokat igényel. A vizsgálat kontrollcsoport nélkül zajlott (a korábbi kontrollcsoport esetében is alkalmazták az intervenciót hat hónap elteltével, majd ezeket az adatokat összevonták), így ok-okozat összefüggéseket nem vonhatunk le az eredményekből.
Az ismertetett kutatás célja elsősorban a krónikus neuropátiás fájdalommal élők körében alkalmazott CBT hatásmechanizmusának feltárása. Emellett az eredmények utalnak arra, hogy már egy rövid idejű és kis intenzitású kognitív viselkedésterápia is mérhető hatást mutat a neuropátiás fájdalomtól szenvedők esetében, ezzel sürgetve a további kutatások fontosságát a témában.