Fizikai aktivitás, testedzés, depresszió  és szorongásos zavarok

Ströhle, A. (2009). Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. Journal of Neural Transmission, 116(6), 777-784.

Készítette: Pusztai Eszter Éva

Absztrakt

Számos tanulmány írt le összefüggést a fizikai aktivitás valamint az általános jóllét, a hangulat és a szorongás között; intervenciós vizsgálatok pedig a testmozgás anxiolitikus és antidepresszáns hatását támasztják alá. Azonban ezen tanulmányok számos metodológiai hiányossággal bírnak. Jelen összefoglaló a kurrens szakirodalom kritikai áttekintését nyújtja, tekintettel (1) a fizikai aktivitás, testmozgás és a depresszió valamint szorongásos zavarok prevalenciája és incidenciája közti kapcsolatra, valamint (2) a depressziós vagy szorongásos zavaros páciensek testmozgás-tréningjének potenciális terápiás hatására.
Prospektív módon eddig csak néhány tanulmány vizsgálta a fizikai aktivitás és a mentális zavarok közti közvetlen kapcsolatot. Rendszeres testmozgást végző alanyok körében a csökkent incidencia-ráták a depresszióra és néhány szorongásos zavarra vonatkozóan felvetik a kérdést, prevenciós jelleggel bírhat-e a testmozgás. Kurrens, jól kontrollált vizsgálatok pedig klinikai hatékonyságot mutattak ki major depresszió és pánikzavar esetén, azonban a terápiás alkalmazáshoz még számos további vizsgálat szükséges.

Bevezetés

A fizikai inaktivitásnak számos negatív hatása lehet a fizikai egészségre és a jóllétre: megnöveli a szív- és érrendszeri betegségek, a diabétesz, bizonyos típusú daganatos megbetegedések, az obesitas és a magas vérnyomás rizikóját, valamint kapcsolatba hozható bizonyos mentális zavarok (depresszió és szorongásos zavarok) kialakulásával.  Emellett a testmozgás részét képezi számos kezelésnek és rehabilitációs programnak.
A fizikai aktivitás mennyiségével kapcsolatos közegészségügyi ajánlások többször is változtak; jelenleg minimum 30 percnyi, mérsékelt intenzitású testmozgást ajánlanak a hét legtöbb (ha nem az összes) napjára; továbbá a „klasszikus” edzések mellett a hétköznapi, fizikai aktivitást igénylő tevékenységek (pl.: kertészkedés, ablakmosás, stb.) egészségfokozó hatását is leírták. Ezt az irányvonalat követve fejlesztettek ki több mérőeszközt is a kontextusától független fizikai aktivitás mérésére; az egyik ilyen kérdőív a Craig és munkatársai által 2003-ban kifejlesztett Nemzetközi Fizikai Aktivitás Kérdőív (IPAQ, International Physical Activity Questionnaire), mellyel számos kutatást végeztek.

Fizikai aktivitás, testedzés és a depresszió valamint a szorongásos zavarok prevalenciája és incidenciája

Számos vizsgálat mutatta ki a fizikai aktivitás/testedzés és a mentális jóllét közti kapcsolatot, bizonyos kovariáns változók (kor, nem, SES, fizikai betegségek, stb.) kontrollálása mellett is. Diagnosztikus szinten pedig a rendszeres fizikai aktivitás kapcsolatot mutatott a jelenlegi major depresszió, szociális fóbia, specifikus fóbia és agorafóbia alacsonyabb prevalenciájával (szociodemográfiai változók valamint az önbeszámolós módszerrel mért fizikai betegségek és komorbid mentális zavarok kontrollálása mellett is).

Eddig igen kevés prospektív longitudinális vizsgálatot végeztek a testedzési szokások illetve a mentális zavarok közti kapcsolat jellegének feltárására. Ezen ritka tanulmányok azonban (legalább részben) támogatják a keresztmetszeti vizsgálatok eredményeit: a fizikai aktivitás depresszió (illetve serdülők és fiatal felnőttek alkotta minta esetén emellett bármely más mentális zavar) kialakulása ellen protektívnak bizonyult.

Az elmúlt évtizedben számos jól kontrollált vizsgálatot végeztek a testmozgás terápiás jelentőségével kapcsolatban.

A depresszió kezelése

Metaanalízisek egyrészt a testedzés depressziós tüneteket redukáló hatását mutatták ki; másrészt ezen hatást moderáló tényezőket is azonosítottak. Míg major depresszióval diagnosztizáltak mintáján a páciensek jellemzői (kor, nem, depresszió súlyossága) nem bizonyultak szignifikáns moderátor változónak, addig a testedzés-program hossza jelentős befolyásoló tényezőnek mutatkozott (Craft és Landers, 1998). Emellett, összevetve a testedzés-tréningeket a depresszió hagyományos kezelési módszereivel (farmakoterápia, pszichoterápia), az előbbi megegyező hatékonyságúnak bizonyult; továbbá nem kezelt kontrollcsoporthoz képest a hatásméretek -1,1 és -1,42 közt mozogtak a különböző, a cikk szerzője által áttekintett tanulmányokban. Emellett sztenderd antidepresszánsokkal kezelt csoportban összehasonlítva a placebo-testedzést (alacsony intenzitású nyújtás, relaxáció) végzőket a valós testedzés-tréningben részesülőkkel, az utóbbi csoport depresszió-pontszámai mutattak nagyobb mértékű csökkenést (Knubben és mtsai, 2006). Az edzés intenzitásának hatásfokozó jellegéről eddig még nem születtek megfelelően kontrollált vizsgálatok, így ezen tématerület további explorációt igényel.

Bár a legtöbb vizsgálat gyaloglást vagy joggingolást foglalt magában, a nonaerob testedzési formák hatását is tanulmányozták. A súlyemelés (Doyne és mtsai, 1987), az erősítő valamint koordinációs vagy nyújtó edzésformák (Martinsen és mtsai, 1989) hatásai utánkövetés során sem különböztek az aerob edzések hatásaitól. Rumenthal és munkatársai (1999) vizsgálata során pedig a 16 hetes csoportos testedzés idősebb páciensek körében az antidepresszánssal történő kezeléssel megegyező hatékonyságúnak bizonyult; emellett 10 hónapos utánkövetés során a relapszus aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a testedző csoport körében az antidepresszánssal történő kezelést vagy a kombinált kezelést kapó csoportokhoz képest. Greist és munkatársai (1979) továbbá kimutatták, hogy a futás major depressziósok körében a pszichoterápiával megegyező hatékonyságúnak bizonyult, valamint Fremont és Craighead (1987) kognitív terápiához vagy kombinált (kognitív terápia és futás) kezeléshez hasonlítva a futás hatékonyságát, nem talált különbséget.

Szorongásos zavarok

A major depresszióhoz képest a testedzés hatását a szorongásos zavarokra kevésbé vizsgálták; ráadásul a szorongásos zavarok diverzitása nagyban korlátozza az általánosítás lehetőségét az egyik specifikus szorongásos zavarról a többire. Emellett a diagnosztikus kritériumok is változáson mentek keresztül, emiatt a korábbi tanulmányok interpretációja nehezített. Egészséges populáción azonban bizonyított a testedzés szorongáscsökkentő hatása (pl.: Long és Satvel, 1995). Azonban pánikzavaros betegeknél a testedzés pánikrohamokat is indukálhat (Broocks és mtsai, 1998; Barlow és Craske, 1994), valamint nagyobb mértékben növeli a szubjektív szorongás mértékét, mint egyéb populáción. Tovább bonyolítja a képet, hogy egészséges populáción az akut testedzés anti-pánik hatással bír (Ströhle és mtsai, 2005), csakúgy, mint pánikzavaros betegek esetében (Esquivel és mtsai, 2002), azonban utóbbi populáció sérülékenyebb az edzés utáni szomatikus tünetek megjelenésére.

Mindösszesen 2 metaanalízis vizsgálta a testedzés hatását magas szorongási szintű alanyok esetében. Az első, 11 tanulmányt összefogó metaanalízis (Petruzzello és mtsai, 1991) mérsékelt szorongáscsökkenést mutatott magas vonásszorongású alanyok körében. A másik metaanalízis aerob és nonaerob testedzések hatását vizsgálva magas szorongáspontszámú (50 percentilis feletti) alanyok körében 0,94-es hatásméretről számolt be a várólistás kontrollcsoporthoz képest. Magas vonásszorongású vagy generalizált szorongással diagnosztizált betegek esetében az aerob testedzési formák hatékonyabbnak bizonyultak az erősítő vagy mobilitás-gyakorlatoknál (Steptoe és mtsai, 1989) valamint a kezelés hiányánál is, továbbá a kognitív viselkedésterápiával megegyező hatékonyságot mutattak (McEntee és Halgin, 1999).

Két klinikai tanulmány is alátámasztja, hogy érdemes lehet bevonni a testedzés-tréningeket (mind aerob, mind nonaerob mozgásformákat) a szorongásos neurózis (Sexton és mtsai, 1989) és a pánikzavar (Broocks és mtsai, 1998) kezelésébe. PTSD-s betegek szintén reagálnak testedzéses kezelésre (Manger és Motta, 2005). Specifikus és szociális fóbiák valamint agorafóbia esetében azonban még nincs megfelelő bizonyíték a testedzés hatékonyságára.

Konklúzió

Fejlődési, neurobiológiai és pszichológiai faktorok mediálhatják és/vagy moderálhatják a fizikai aktivitás és a mentális zavarok közti kapcsolatot, méghozzá igen dinamikus módon. A fizikai aktivitás ugyanis egy igen komplex rendszert aktiválhat, s olyan eseményeket triggerelhet, melyek, példának okáért, a stresszhez köthető mentális zavarokkal szembeni magasabb rezilienciához vezethetnek. A testedzés prevenciós jellegének megállapításához randomizált intervenciós vizsgálatokra valamint az eredmények további finomítására van szükség. A szerző úgy véli, ez a feladat kiemelten releváns népegészségügyi kérdés, s a finomított vizsgálatoknak állami finanszírozásúaknak illene lenniük.

A bemutatott eredmények emellett alátámasztják, hogy a fizikai aktivitás és testedzés a depresszió és a szorongásos zavarok kezelésében ugyancsak alkalmazható; a hatásmechanizmusok azonban még nem ismertek (a szerzők komplex – neurobiológiai és pszichológiai - interakciós folyamatokat tartanak leginkább valószínűnek). Bár egy konkluzív modell megalkotásának lehetősége távoli célnak tűnik, a szerzők rávilágítanak néhány pszichológiai faktorra, melyek a kurrens tanulmányok szerint lényeges tényezőként játszhatnak szerepet a testedzés antidepresszáns és anxiolitikus hatásában. Ezek a következők: magas énhatékonyság, mastery érzés valamint az énfogalom változásai. Lehetséges biológiai mechanizmusokat is felvillantanak a szerzők, például: megnövekedett centrális noradrenalin-transzmisszió (Sorthman és Ismail, 1984, 1985), változások a HPA-tengely működésében (Droste és mtsai, 2003), szerotonin-szintézis és –metabolizmus (Dishman és mtsai, 1997), stb.

A fizikai aktivitásra való készenlét kérdőíve (PAR-Q, Physical Activity Readiness Questionnaire; Thomas és mtsai, 1992) segíthet a mérsékelt intenzitású fizikai aktivitású programokban résztvevők felmérésében. A megfelelő testedzési forma kiválasztása után tesztelni is kell azt folyamatos monitorozással, s a fizikai fittséghez mérten kell igazítani az edzésprogramot.

Ez idáig sajnos még nem fejlesztettek ki általános koncepciót a depressziós illetve szorongásos zavarral diagnosztizált páciensek terápiás jellegű testedzésére. Általában heti 3-4 edzésalkalmat írnak elő, 20-30 perces időtartammal. A legtöbb vizsgálatban szereplő program 8-14 hétig tart. Mindemellett aktivitás-napló vezetése is javasolt, csakúgy, mint a mindennapos fizikai aktivitás mennyiségének regisztrálása. A mérsékelt intenzitású mozgásformák (pl.: sétálás) sikeresebbnek bizonyultak a megterhelőbb edzésformáknál (Dishman és Buckwort, 1996). Depressziós illetve szorongásos zavaros pácienseknél a testedzéssel kapcsolatos, a mentális zavarra specifikus információk átadása erősen javasolt. Továbbá a szerzők ajánlják a testedzés kombinálását bizonyos kognitív viselkedésterápiás módszerekkel valamint szupportív állapotkövetéssel, mely a páciens együttműködését növelheti, s az új viselkedésmód fenntartását segítheti elő.

A testedzés-tréningek alkalmazásának további optimalizálásához multidiszciplináris megközelítésre van szükség mind a kutatók, mind a gyakorló szakemberek részéről. 

Kortárs vezette edukációs program  hatékonyságvizsgálata 

A HIV-vel  kapcsolatos tudás, attitűd és viselkedés Malajziai egyetemi hallgatók között

Ibrahim, N., Rampal, L., Jamil, Z., Zain, A., M. (2012). Effectiveness of peer-led education on knowledge, attitude and risk behavior practices related to HIV among students at a Malaysian public university – A randomised controlled trail. In: Preventive Medicine, 55. (pp. 505-510).

Készítette: Rieger Alíz

Bevezetés

Az UNAIDS adatai szerint 2010-ben a Földön az új HIV fertőzöttek 42%-a a fiatal korosztály (15 és 24 évesek) közül került ki. A fertőzés egyre magasabb kockázata, a magas rizikójú viselkedés (pl.: nem biztonságos szexuális magatartás) és a HIV-ről/AIDS-ről való gyakran téves tudás hozzájárul az egyetemi hallgatók megnövekedett sérülékenységéhez. Malajziában az újonnan diagnosztizált HIV fertőzöttek 26%-a volt 13 és 29 év közötti fiatal, és 60%-uknak komoly tévhitei voltak a fertőzéssel kapcsolatban.

Számos kutatés bizonyítja, hogy az edukációs programok igen hatásosak az egészségmegőrzés elérésében, s a kortárs vezette edukáció egyre elterjedtebb. Szexualitással kapcsolatos témakörben külön fontos szerepet tölthet be egy egyenrangú oktató, hisz általa nem csak tudásátadás történhet, hanem életvezetési tréning, tanácsadás is.

Jelen kutatás célja, hogy kifejlesszen, megvalósítson és értékeljen egy kortárs vezette edukációs programot a HIV-vel/AIDS-el kapcsolatban, egyetemi hallgatói populációban.

Módszer

Vizsgálati személyek

A vizsgálatba 2011-ben a Malajziai Egyetem Orvosi és Egészségügyi Karára járó minden első és másodéves hallgató bekerült, aki hozzájárult a részvételhez. A résztvevők vakok voltak a csoportba sorolásra (egyszeres vak), ami a névsor alapján random módon történt. Így 138 fő került a kísérleti, és 144 fő a kontroll csoportba.

A beavatkozás fejlesztése

Az oktatást az Információs Motivációs Viselkedés modell három komponense alapján tervezték meg. Az információs részben a HIV terjedésével és megelőzésével kapcsolatos tudás átadására és a tévhitek kiigazítására koncentráltak. A motivációs részben a HIV-vel kapcsolatos személyes sérülékenységet igyekeztek tudatosítani, a megelőzhetőséggel kapcsolatos pozitív attitűdöt erősíteni, illetve a fertőzöttekkel kapcsolatban empátiát kelteni. A viselkedéses komponens az énhatékonyság fejlesztéséből, szex időnkénti visszautasításának fejlesztéséből és az óvszer használatának oktatásából állt, tehát egy biztonságos, megelőző szexuális magatartást erősített. A tervezésben komoly részt vállaltak egyetemi hallgatók. Ez által, illetve az előteszteléssel igyekeztek biztosítani a hallgatóság számára a testhezálló kommunikációt.

Kortárs oktatók

Az edukációs program vezetői önkéntességük és tréning tartásához szükséges rátermettségük alapján lettek kiválasztva; ők kimaradtak a mintából. 30 kortárs oktatót képzett négy tréner háromszor hat órán át. Munkájuk minőségének biztosítására a trénerek egy próba alkalmon megfigyelték a foglalkozást, és egy külön alkalommal át tudták beszélni, ki tudták javítani az esetleges hibákat, hiányosságokat. Munkájukat azonos power point prezentáció segítette.

Beavatkozás

. Az edukáció egy ötórás foglalkozásból állt, ami után három hónapos követés következett. Az edukációt elejétől végéig kortársak tartották. A résztvevőket harminc fős csoportokra osztották, hogy könnyebb legyen kialakítani a hatékony interakciót a tagok között, így öt-öt alcsoport működött. Minden alcsoport más találkozóhelyről indult, így próbálták minimalizálni a csoportközi kommunikációt. Minden résztvevő kitöltött egy validált és előtesztelt kérdőívet a beavatkozás előtt, közvetlen utána, majd három hónappal később.

 Az oktatás 5 óra alatt 8 ülést tartalmazott, ami a következő kilenc részből állt:

1)                  Bemelegítés, feszültségoldás

2)                  HIV-vel kapcsolatos tények tisztázása, tévhitek eloszlatása

3)                  Kockázat kontinuum feladat

4)                  Az óvszer helyes használata videón és demonstráció modell péniszen

5)                  Csoportmegbeszélés

6)                  Stigma, empátia és diszkrimináció témakörben előadás, brain-storming és csoportfeladatok

7)                  Életkészségek és döntéshozatal témakörben előadás, forgatókönyv-tervezés csapatmunkában és megbeszélés

8)                  Életkészség és asszertivitás témakörben megbeszélés, szerepjáték, video demonstráció

9)                  Lezárás – a program alatt tanultak fölelevenítése

Kontroll csoport

A kortársoktatók egy része a kontrollcsoport tréningjének megtervezésében vett részt, aminek témája az emberi találékonyság fejlesztése volt, hasonló felépítésben, mint a kísérleti csoporté. Ez a placebóként működő tréning (egyszeres vak elrendezés) a kommunikációs készségek javítását, idő és stressz menedzsment fejlesztését tűzte ki célul.

Kimeneti változók

Az edukáció hatását HIV-vel kapcsolatos tudás, attitűd és a kockázatos magatartás változásán mérték. A tudást az UNAIDS guideline-ja alapján készített öt eldöntendő kérdéssel vizsgálták. Az attitűd mérése a Behavioral Surveillance Surveys Questionnaire hat kérdéséből, és további, a kutatók által kifejlesztett négy kérdésből állt. Továbbá a kockázatos viselkedés szexualitással kapcsolatos komponensét az UNAIDS Sexual Behavior Surveillance Questions in Youth kérdőívével mérték, a drog-és alkoholhasználattal kapcsolatos komponenst a Behavioral Surveillance Surveys Questionnaire-rel mérték, a dohányzást pedig az UPM Wellness and Quality of Life kérdőívével. A kimeneti változókat ezután összevetették a baseline-nal, azaz az edukáció előtt fölvett adatokkal.

Eredmények

282 résztvevőből, akik kitöltötték a kérdőívet az első adatfölvételnél. A további kettő alkalmával hatan estek ki, 1 fő a kísérleti, 5 fő a kontroll csoportból, így a végleges mintaelemszám 276 fő. A baseline adatfölvételnél nem volt szignifikáns különbség a kontroll és a kísérleti csoport között sem a HIV-vel kapcsolatos tudás, sem az attitűd pontszámok átlagában. Nem találtak különbséget a szexuális magatartás kapcsán sem.

Az edukáció után azonban a tudás és az attitűd pontszámok szignifikánsan különböztek a két csoport között. Az általános rizikó pontszáma a kísérleti csoportnak alacsonyabb volt, a kockázatos szexuális magatartásban azonban nem volt különbség. Az erős kapcsolat a jó tudás és attitűd és az alacsony rizikójú szexuális magatartás között a kísérleti csoportban még határozottab volt. A magas rizikójú magatartás 93%-al csökkent a kísérleti csoportban.

Megbeszélés

Az edukáció hatása a HIV-vel kapcsolatos tudásra

Mind az oktatás után, mind az utánkövetésben hatékony a kortársak általi tudásátadás, ami összecseng számos más kutatás, metaanalízis eredményeivel.

Az edukáció hatása a HIV-vel kapcsolatos attitűdökre

A kutatás adatait összegezve kirajzolódik, hogy az egyetemisták hajlanak arra, hogy diszkriminálják a HIV fertőzötteket (pl.: nem vennének ételt egy HIV fertőzött betegtől). Az attitűdök megváltoztatásával ezen diszkrimináció jó eséllyel csökken.

Nem, etnikum

A nők és a malajziaiak több tudást szedtek magukra az intervenció alatt, mint a nem malajziaiak és a férfiak, akiknek mellesleg előzőleg több tudásuk volt a HIV-vel kapcsolatban. A szakirodalom a nemi különbséget a sztereotipikus nemi normákra vezeti vissza, amely szerint a férfiakra inkább jellemző promiszkuitás megköveteli, hogy nagyobb tudással rendelkezzenek alapvetően a nemi úton terjedő betegségekről.

Az UNAIDS ajánlása is a tudás növelését helyezi a HIV elleni védekezés középpontjába, de megemlíti, milyen nehéz is a tudást hasznosítani megfelelő önkontroll és életkészségek nélkül. Így a kortársak általi információátadás külön jelentőséget nyer.

Implikáció és kritika

A harminc kortárs oktató által tesztelt program guideline-ját a jövőben 4000 első éves hallgató fogja elsajátítani, így biztosítva a program fönntarthatóságát.

A kutatás jelentős hiányossága a rövid távú utánkövetés, hiszen a viselkedésváltozás mérésére hosszú megfigyelésre volna szükség.

Emellett megemlítendő, hogy a kísérleti és kontroll csoport közti kommunikáció csökkenthette a csoportközi statisztikai különbséget az adatokban. Ezt az is alátámasztja, hogy a három hónapos utánkövetésnél a kontroll csoportnál is megfigyelhető a tudásnövekedés. A kutatók fölismerik, hogy ami a kutatás eredménye szempontjából káros, az a gyakorlatban komoly haszonnal bírhat, hisz a hallgatók mintegy edukálják egymást is.

A tudásfelmérés alatt továbbá szempont lehetett volna a résztvevők HIV státusza; erről nem volt a kutatásnak semmi információja. 

Mely  megküzdési stratégiáknak és kognícióknak van szerepük a gerincsérültek  neuropátiás  fájdalmát kezelő  kognitív-viselkedéses intervencióban?

Heutink, M., Post, M. W. M., Overdulve, C. W., Pfennings, L. E. M. A., van de Vis, W., Vrijens, N. L.. H., Lindeman, E. (2013). Which Pain Coping Strategies and Cognitions Are Associated with Outcomes of a Cognitive Behavioral Intervention for Neuropathic Pain after Spinal Cord Injury?. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation, 19(4), 330–340.

Készítette: Mezőfi Virág

Absztrakt

A krónikus neuropátiás fájdalom a legnehezebben kezelhető a gerincsérülés (spinal chord injury, SCI) okozta panaszok között. A fájdalomkezelés és a fájdalom-kogníciók szerepe már ismeretes a neuropátiás fájdalom élményében, de még nem vizsgálták őket egy kognitív viselkedésterápiás program keretein belül. A kutatás célja a fájdalomkezelő technikák és a fájdalomhoz kötődő gondolatok kapcsolatának feltárása a fájdalom intenzitásával illetve az abból eredő rokkantsággal. 47 kísérleti személy vett részt a CONECSI (COping with NEuropathiC Spinal cord Injury pain; Gerincsérülést Követő Neuropátiás Fájdalom Kezelése) programban, akik a kísérlet előtt (alapszint) és három hónappal utána (utánkövetés) is kitöltöttek egy kérdőívet. Az intervenció után az alapszinthez képest javultak az eredmények a Fájdalom Átalakítása és az Aggódás fájdalomkezelés-alskálákon, a teljes Aktív Megküzdés-skálán, és három fájdalom-kogníció skálán (Katasztrofizálás, Optimizmus, az Egészségügybe vetett hit) Az eredmények értelmében a fájdalomkezelő kogníciók és stratégiák viselkedésterápiával való módosítása segítséget nyújthat a krónikus neuropátiás fájdalomtól szenvedőknek.

Elméleti háttér

A gerincsérültek között gyakori problémát jelent a fájdalom. 65-85% közötti azoknak az aránya, akik fájdalomról számolnak be, egyharmaduk pedig súlyos fájdalmat tapasztal. A sérülés szintjén tapasztalt krónikus neuropátiás fájdalom (CNSCIP, Chronic Neuropathic SCI Pain) előfordulása a gerincsérültek 41%-ánál, a sérülés szintje alatti pedig a sérültek 34%-ánál fordult elő 5 évvel a sérülés után. A fájdalom megnehezíti a rehabilitációt, és jelentősen rontja az életminőséget is. Habár a panaszokhoz kötődő biomedikális változások elsődlegesek, a pszichoszociális faktorok (attitűd, kogníciók, megküzdési stílusok, a szociális környezet) is lényeges szerepet töltenek be a fájdalom észlelt intenzitásában. Kutatások már kimutatták, hogy egyes, fájdalommal kapcsolatos gondolkodási formák mint a katasztrofizálás, és megküzdési stílusok, pl. a passzív megküzdés előrejelzői a megnövekedett fájdalomérzetnek. Ezeket a fájdalomkezelési stratégiákat célozzák meg például a különböző kognitív viselkedésterápiák (Cognitive Behavior Therapy, CBT), melyeket ezért gyakran alkalmaznak krónikus fájdalom enyhítésére. A CNSCIP-ben szenvedők körében kevés kutatás vizsgálta a kognitív viselkedésterápia eredményességét, ezek a kutatások azonban ígéretes eredményekről számoltak be a fájdalom-intenzitás, az élettel való elégedettség, a szorongás és a depresszió megváltoztatásával. Azonban ezek a kutatások nem bizonyultak eredményesebbnek, mint a placebo vagy a hagyományos ellátás.

A CBT hatása egyénenként változó, és keveset tudunk azokról a karaktervonásokról, amelyek befolyásolják vagy moderálják a gerincsérülést követő CBT-intervenciók hatását. Annak a jobb megértése, hogy a kezdéskor használt fájdalom-megküzdési stratégiák, és ezek megváltozása hogyan befolyásolja a terápia kimenetelét segíthet hogy a pénzügyi forrásokat hatákonyabban oszthassuk el, és a betegek számára a nekik megfelelő terápiát nyújthassuk.

Heutnik és munkatársai publikálták a felépítését és az eredményeit a CONECSI-nek (COping with NEuropathiC Spinal cord Injury pain; Gerincsérülést Követő Neuropátiás Fájdalom Kezelése),az első kontrollált randomizált próbának, ami egy multidiszciplináris CBT program eredményeit vizsgálta. Az intervenció után trend (P=,059) volt tapasztalható a fájdalom okozta rokkantság esetében, később pedig a kísérleti csoportban szignifikánsan javult a fájdalom okozta rokkantság és a fájdalomintenzitás mértéke is, emellett a szorongás csökkenését, és növekvő társas aktivitást tapasztaltak.

A kutatás a CONECSI próba adatait használta fel, hogy összevesse a beavatkozás előtti (baseline) fájdalommegküzdési stratégiákat és fájdalom-kogníciókat, valamint a fájdalom intenzitását és az ebből következő rokkantságot. Emellett Azt a hipotézist tesztelik, hogy a fájdalommal való megküzdés és a kogníciók megváltozása összefügg a CBT-intervenció kimenetelével.
Előzetes feltevésük emellett, hogy a kezdeti gyakoribb katasztrofizálás, akevesebb aktív és több passzív megküzdés összefügg a magasabb fájdalomérzettel és rokkantsággal, valamint hogy az eredményes változások a fájdalommal való megküzdésben és a kogníciókban kapcsolatba hozhatók a csökkent fájdalomintenzitással és fájdalom-okozta rokkantsággal.

Módszer

A vizsgálatban résztvevőket 4 holland rehabilitációs központból randomizáltan válogatták be a kísérleti valamint a várólistás kontrollcsoportba. Mindkét csoportot az intervenció előtt, és három hónappal később is megvizsgálták. A résztvevők 18 év feletti gerincsérült betegek, akik legalább egy éve már lezárták az első SCI rehabilitációjukat. Emellett bevételi kritérium volt, hogy a fő fájdalomtípus a neuropátiás fájdalom legyen, ami már legalább hat hónapja fennáll, és az elmúlt heti fájdalmakat a Krónikus Fájdalom Skálán legalább 40-re pontozzák a százból. Kizáró okok között szerepelt a tumor okozta neuropátiás fájdalom, ha korábban már részt vettek CBT-ben, vagy ha fennálló pszichopatológia miatt nem tudnak csoportban dolgozni. A vizsgálatban részvevők végső száma 47 fő.

Az alkalmazott CBT program edukációs, kognitív és viselkedésterápiás eszközöket használt a CNSCIP-nel való megküzdésre. Tíz háromórás ülésből állt, tíz hét alatt, valamint egy háromhetes utánkövetési szakszból a tizedik alkalom után. A program két elméleti modellen alapult, az egyik a BPS (BioPsychoSocial, BioPszichoSzociális), a másik az ABC (Activating event-Belief-Consequence; Aktiváló esemény-Hiedelem-Következmény) modell volt. A program során edukatív előadások és vezetett csoportbeszélgetések során mutatták be a modelleket, kitalált eseteken keresztül.

Mérőeszközök

Fájdalomtípus
A vizsgálat előtt a résztvevők beszámoltak a fájdalom típusáról a DN4 kérdőív segítségével. Ezt a mérőeszközt a neuropátiás fájdalom felismerésére dolgozták ki. Ha kétely merült fel, a kutatók konzultáltak a beteg szakorvosával is.
Fájdalomintenzitás és fájdalom okozta rokkantság
A szempontokat a CPG kérdőívvel mérték, az elmúlt héten tapasztalt neuropátiás fájdalomra vonatkozóan.
Fájdalommal való megküzdés

A PCI-t (Pain Coping Inventory, Fájdalom-megküzdési Kérdőív) használták fel, a kognitív és viselkedéses megküzdés vizsgálatára. Két skálát tartalmaz, ezek az Aktív Megküzdés és a Passzív Megküzdés. Előbbi alskálái a Fájdalom Átalakítása, a Figyelemelterelés, és az Igények Csökkentése. Az utóbbiba tartoznak a Visszavonulás, az Aggódás és a Pihenés alskálák.

Fájdalommal kapcsolatos kogníciók
A PCL-2003 (Pain Cognition List; Fájdalom-kogníció Lista) 39 tételből áll, például „Gondolataim mindig a fájdalmamra fókuszálnak”. 5 alskálát tartalmaz, ezek: Katasztrofizálás, Szabályozás, Optimizmus, Belső Kontroll és az Egészségügybe vetett hit.

A statisztikai analízis során Wilcoxon-próbával határozták meg a baseline és az utánkövetéses vizsgálatok eredménye közötti különbséget. Spearman-féle rangkorrelációval ellenőrizték a három hipotézist: (a) a PCI és PCL baseline szintje és a fájdalomintenzitás és a rokkantság szintje közötti összefüggés (b) a baseline PCI és PCl és a beavatkozás utáni értékek eltérése és (c)a Pci és Pci előtte-utána eltérésénel és a fájdalomintenzitás és rokkantság előtte-utána értékeinek összevetése.

Eredmények

A fájdalommal való megküzdés és kogníciók változása: a Fájdalom Átalakítása alskála, az Aktív Megküzdés teljes skálája, és az Optimizmus skála értékei nőttek az intervenció után, míg az Aggódás, a Katasztrofizálás és az Egészségügybe vetett hit skálák összpontszáma csökkent. A Visszavonulás, az Aggódás és a Pihenés alskálák és a Katasztrofizálás alskála összefüggést mutatott a magasabb baseline fájdalomintenzitással és ugyanezek az alskálák az Aggódás kivételével a fájdalom okozta rokkantsággal is összefüggést mutatnak.
A baseline és az intervenció utáni csoportok között csak azoknak csökkent a CBT utáni fájdalomintenzitás, és fájdalomhoz kötődő rokkantság-pontszáma, akik előzetesen magas pontot értek el az Egészségügybe vetett hit skálán.
A megküzdési stratégiák és kogníciók változása valamint a fájdalomintenzitás  mértékének változása között nem találtak szignifikéns összefüggést. A Katasztrofizálás és a Szabályozás alskálák szignifikáns összefüggést mutattak a fájdalom okozta rokkantsággal.

Diszkusszió

Az eredmények összegzéseként a kezdetkor az Egészségügybe vetett hit -skálán magas értéket elérők, és a Katasztrofizálás és Szabályozás skálákon változást mutató résztvevők számára volt a leghatásosabb a CBT-intervenció. Jelen kutatás az eddigiekkel ellentétben nem csak a katasztrofizáló kogníciók csökkentésének, hanem az aggódás és a fájdalom átalakításának szerepét is kiemeli a fájdalommal való sikeres megküzdésben. Az intervenció emellett pozitívan hatott az aktív megküzdésre is. A 100 órás CBT során azonban a hasonló diagnózissal rendelkező sorstársakkal való kapcsolat és az életmódvezetési tanácsok is részt vehettek a javulásban.
A fájdalom-kogníciókban változást csak a baseline Egészségügybe vetett hit skálán magas pontszámot elérők mutattak. Ez az eredmény azért érdekes, mert ezek a páciensek a külvilágba heklyezik a kontrollt, az egészségügytől várják problémáik megoldását. A külső kontrollt gyakran kötik a rosszabb életminőséghez, és a fájdalom okozta rokkantsághoz, esetünkben azonban lehet az intervencióba vetett nagyobb hit oka is.

Az alapszinten mért passzív megküzdés összefüggést mutatott az alapszinten mértfájdalomintenzitással és rokkantsággal. A fájdalommal valómegküzdésben mérhető volt a változás az intervenció során, ám ez nem mutatott összefüggést a fájdalom intenzitásával, sem a rokkantsággal.

Az alacsony mintaszám és a kevés hasonló jellegű felmérés miatt ez a kutatás feltáró jellegű, és további vizsgálatokat igényel. A vizsgálat kontrollcsoport nélkül zajlott (a korábbi kontrollcsoport esetében is alkalmazták az intervenciót hat hónap elteltével, majd ezeket az adatokat összevonták), így ok-okozat összefüggéseket nem vonhatunk le az eredményekből.
Az ismertetett kutatás célja elsősorban a krónikus neuropátiás fájdalommal élők körében alkalmazott CBT hatásmechanizmusának feltárása. Emellett az eredmények utalnak arra, hogy már egy rövid idejű és kis intenzitású kognitív viselkedésterápia is mérhető hatást mutat a neuropátiás fájdalomtól szenvedők esetében, ezzel sürgetve a további kutatások fontosságát a témában.

A nyál kortizol szintje, mint a stressz biomarkere és az étkezési mintázat közötti kapcsolat gyermekeknél

Michels, N., Sioen, I., Braet, C., Huybrechts, I., Vanaelst, B., Wolters, M., De Henauw, S. (2013). Relation between salivary cortisol as stress biomarker and dietary pattern in children. Psychoneuroendocrinology, 38(9), 1512–1520.

Készítette: Tóth Anna

Absztrakt

A pszichológiai stressz olyan hormonális változásokhoz vezethet, mint a kortizol szint mintázatának változása, mely egészségtelenebb irányba alakíthatja a táplálkozást. Ez a tanulmány azt vizsgálja, hogy valóban van-e kapcsolat a nyálban mért kortizol szint és a táplálkozás között. A kutatásban 323, öt és tíz év közötti belga gyermek vett részt. Két egymás utáni nap ébredéskor, 30 és 60 perccel ébredés után és este vettek nyálmintát a kortizol szint méréséhez. A táplálkozással kapcsolatos adatokat egy egyes ételtípusok fogyasztásának gyakoriságát mérő kérdőívvel vizsgálták. Az adatok elemzéséhez többszintű idői modellt használtak az olyan adatok kontrollálása utána, mint a nem, kor, BMI, szülők végzettsége és ébredés ideje. Az eredmények szerint az alapvetően magas kortizol szint és az erőteljesebb ébredés utáni kortizol válasz gyakoribb édesség fogyasztással hozható összefüggésbe. A meredekebb napi kortizol szint csökkenés gyakoribb édesség, zsíros étel fogyasztásával és nassolással járt együtt. Zöldség- és gyümölcsfogyasztásban nem mutatkoztak különbségek. Megállapítható tehát, hogy a magas kortizol szint és az egészségtelenebb táplálkozás közt van összefüggés.

Bevezetés

A pszichológia stressz egészségtelenebb irányba változtathatja a táplálkozást és növelheti az elhízás veszélyét. Az úgynevezett „vigasz ételek” fogyasztása stressz esetén magyarázható elkerülő megküzdési módként illetve az ilyen ételek jutalmazó értékével.
A kortizol szekréciójában a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg, azaz HPA tengely játszik szerepet. A kortizol szekréciójának cirkadián ritmusa van, szintje az éjszaka első felében legalacsonyabb és kora reggeli csúcs jellemzi. Ébredés után fél órával jellemző az ébredés utáni kortizol válasz (CAR), mely gyors kortizol szint növekedést jelent, és melyet összefüggésbe hoznak az emlékezet reprezentáció és téri-idői orientáció aktiválódásával. Az olyan kortizol szintet jellemző napi mintázatok, mint a CAR és a reggeltől késő estig jelentkező kortizol szint csökkenés hosszabb távon is megfelelő mutatója a mellékvesekéreg aktivitásnak.
A stressz hatásának vizsgálata a kortizol szint változására összetett képet mutat, így többféle hipotézis is van arról, pontosan hogyan alakul a kortizol szint mintázata. Stresszorral való találkozásra adott válaszként kezdetben a kortizol szint megemelkedhet, közben tartósabb stressz hatására a HPA tengely ellenregulációs válasza következtében csökkenhet. Több ellentmondásos eredmény született azzal kapcsolatban, hogy a stresszre adott válaszként jellemző lehet egy kevésbé meredek napi kortizol szint csökkenés. Emellett más kutatások inkább egy szokásosnál is meredekebb kortizol csökkenést mutattak ki a nap folyamán.
A kortizolt összefüggésbe hozták a stressz esetében fellépő fokozott evéssel. Közvetlenül hatással van az evéssel járó jutalmazó érzés kialakulásában az opioid hormonok és dopamin hormonok szintjének emelésével és közvetetten más jutalmazással és étvággyal kapcsolatos hormonokra is hat, mint a leptin és inzulin.
Ennek ellenére kevés vizsgálat irányult eddig a kortizol szint és az étkezési szokások közötti összefüggések vizsgálatára. Ennek az is oka, hogy stresszel kapcsolatos kutatásokban gyakrabban használnak szubjektív mérőeszközöket, stressz kérdőíveket.
Jelen vizsgálatban a kutatók hipotézise szerint a magasabb kortizol értékek és mintázatok több egészségtelen étel és kevesebb zöldség és gyümölcs fogyasztásával van kapcsolatban. 

Módszer

A kiindulási kutatás a ChiBS tanulmány (Children's Body composition and Stress) volt, mely a stressz és a testösszetétel fejlődésének longitudinális vizsgálatára irányul. A kutatásban 323 5 és 10 év közötti belga gyermek vett részt (49% fiú) Aalter városából. A gyermekekkel levélben, az iskolán keresztül vették fel a kapcsolatot. Etikai engedélyt a kutatáshoz a Ghent Egyetemi Kórház Etikai Bizottsága adott. A szülők írásos beleegyezése után kezdték el a vizsgálatot. A ChiBS kutatás 523 résztvevőjéből kitöltési hiányosságok, illetve a nyálminta vételkor fellépő problémák miatt végül csak 323 résztvevő adataival dolgoztak. A kutatásból kizártak nem különböztek a többi résztvevőtől korban, nemben és egyéb mért fizikai jellemzőikben.
A gyermekek súlyát fehérneműben elektronikus mérleggel mérték, magasságukat pedig stadiométerrel, ezen adatok alapján számolták ki a BMI-t.  

A Gyermekek Táplálkozási Szokásai Kérdőív – Étel Gyakorisági Kérdőív egy olyan mérőeszköz, mely az egyes élelmiszer típusok fogyasztásának gyakoriságára kérdez rá, így alkalmas a gyermeke elhízásának és egészséges táplálkozásának kutatására. A kérdőívben 43 étel van felsorolva és a szülőknek kell nyilatkoznia arról, hogy a gyermekük a felvétel előtti négy hétben milyen gyakran fogyasztotta az adott ételt. Az ételeket négy kategóriába sorolták: édes ételek, zsíros ételek, egészségtelen nassolnivalók, és zöldség-gyümölcs. További kategóriákra bontották a nassolnivalókat zsíros és édes, édes és nem zsíros, illetve sós ételekre.

Nyálmintát a résztvevők saját otthonában szüleik vettek két egymást követő napon rögtön ébredés után, 30 perccel ébredés után, 60 perccel ébredés után és este 7 és 8 óra között. A szülőknek ki kellett tölteni egy mintavétellel kapcsolatos jegyzéket. Az e szerint nem pontosan mintavételező résztvevők adatait nem használták fel a kutatásban.
A mintákat otthon hűtőben tárolták, majd a második nap leteltével azt az iskolában átvették a résztvevőktől. A mintákat a Ghent Egyetemi Kórházban elemezték a Modular E 170 immunoanalizátor használatával.

Eredmények

A gyermekek kortizol mintázata és táplálkozási szokásai közötti kapcsolat feltárására hierarchikus lineáris modellt alkalmaztak, mely a többszörös lineáris regresszió egy típusa. Az elemzést HLM/2L program 7.0-ben végezték p < 0.05 szignifikancia szint beállításával. A kortizol szintjének első prediktora a felkelés óta eltelt idő volt, a második szintű prediktor pedig a táplálkozási szokások kérdőív adatai voltak.

Nem mutatkoztak nemi különbségek a gyermekek fizikai jellemzőiben, kortizol szintjében és táplálkozási szokásaiban. A résztvevők 7%-a volt elhízott.
Összességében magasabb kortizol szint több édes étel fogyasztásával járt. Meredekebb napi kortizolszint csökkenés gyakoribb édes étel, zsíros étel és nassolnivaló fogyasztással függött össze. Magasabb reggeli kortizol szint gyakoribb édes étel fogyasztásával járt. Nem volt kimutatható összefüggés a zöldség és gyümölcs fogyasztásában.

Diszkusszió

A kutatók igazolták azt a hipotézisüket, hogy a kortizol szintje hatással van a táplálkozásra. Magasabb kortizol szint, erőteljesebb reggeli kortizol válasz és meredekebb kortizol szint csökkenés a nap folyamán összefüggésbe hozható az egészségtelenebb táplálkozással.
Önbeszámolós stressz kérdőívekre épülő kutatások gyermekeknél és serdülőknél hasonló eredményekre jutottak. Felnőttek esetében a mesterségesen megemelt kortizol szint növelte az ételfogyasztást. Kevés olyan kutatás készült, melyben a mért kortizol szintet vetik össze a táplálkozási szokásokkal. Egy ilyen tanulmányban magasabb vizeletben kimutatott kortizol szint több zsíros étel fogyasztásával mutatott együttjárást. Bár vannak eredmények, melyek a csökkent kortizol szint és a stressz közötti összefüggést igazolják, jelen kutatás a megnövekedett kortizol szintet bizonyítja. Ennek oka lehet az is, hogy az alacsony kortizol szint ritkább gyermekeknél, mert még nem alakult ki a hosszantartó stresszre adott ellenregulációs válasz. A meredekebb napi kortizol csökkenés főként a reggeli kiugróan magas kortizol szintnek köszönhető. A megnövekedett édesség fogyasztást főként annak jutalmazó értékével magyarázzák. Más kutatással ellentétben nem találtak összefüggést a stressz és zöldség-gyümölcs fogyasztás között. Lehetségesnek tartják, hogy ezen ételek fogyasztása hormonálisan kevésbé befolyásolt. Ezt az elképzelést támasztja alá, hogy más kutatásokban akkor találtak összefüggést, ha a stressz szintet önbeszámolós kérdőívben mérték, vizeletben mért kortizol szint esetén ez nem jelentkezett.
Jelen kutatás erőssége, hogy többszöri kortizol szint mérést végeztek. Elképzelésük szerint a megnövekedett kortizol szint felelős az egészségtelenebb táplálkozásért, lehetséges azonban, hogy a táplálkozás befolyásolja a kortizol szintet, melyre más kutatások találtak bizonyítékokat. Mindemellett felmerülhet harmadik változó befolyása is az előbbi kettőre. Szintén kérdéses a táplálkozási szokást mérő kérdőív esetében, hogy mennyire előnyös ezeket az adatokat a szülők beszámolója alapján felvenni.
Mindenesetre a kutatás rávilágít, hogy a stresszt és az egészségtelen táplálkozási szokásokat együtt kell figyelembe venni olyan betegségek prevenciója esetén, mint a túlsúly, kardiovaszkuláris betegségek, cukorbetegség. Fontos, hogy a gyermekek szülei tisztában legyenek azzal, hogy stressz hatására miként változhatnak a táplálkozási szokások. Jövőbeni kutatásoknál érdemes lenne jobban feltárni a stressz és táplálkozás közti kapcsolatban közrejátszó hormonális változásokat.

Az evolúciós elmélet a népegészségügyben és az evolúciós elmélet népegészségügye

Kruger, D. J. (2011) Evolutionary theory in public health and the public health of evolutionary theory. Futures, 43, 762-770.

Készítette: Száki Roland

Absztrakt

Az evolúciós elmélet az élettudományoknak legjobb leíró rendszere és az egyedüli keret mely képes egyesíteni az egyébiránt különálló kutatási területeket. Az egészséget kutatók és a területen dolgozók jelentős előnyre tehetnek szert az evolúció alapelveinek, és annak a megértésével, hogy az embereket miként formálta a természetes és nemi szelekció; még akkor is, ha explicit módon nem kerül sor az evolúciós elméletek tesztelésére. Az „Élet Történet elmélet” egy jelentős keretet nyújt, mely felhasználható a modern emberi környezet vizsgálatakor, így maximalizálva a lehetőségeket a pozitív egészségi kimenetelek érdekében. A keretből származó számos ajánlat egybehangzik a jelenlegi népegészségügyet támogatók elképzeléseivel is. Előnyei ellenére, talán a népegészségügyi integrációjában nagyobbak a kihívások, mint a társadalomtudományoknál. A tekintélyes fejlődés ellenére az egészség kutatásában csupán kevesen gondolkodnak ebből a nézőpontból. Míg az orvosi technológia továbbra is terjeszti határait a veszélyben lévők életének megmentésében, addig a népegészségügyi próbálkozások a hatékonyságuk korlátait feszegetik az egészségmagatartás ösztönzésével. Ennek részben a széles szociális és rendelkezésbeli (jogi) változások iránti érdeklődés lehet az oka, melyek az egészség fejlesztésére és az egészség egyenlőtlenségeinek csökkentésére irányulnak az alpopulációkban. A rendszer újraépítése számos akadályba ütközhet, de a fokozatos előrelépés elősegíthető egy jól megalapozott evolúciós humántudománnyal. A népegészségügy sebessége, mellyel képes a darwini keretek adaptációjára még nem meghatározott, de számos lehetőség elképzelhető. Az ütem több tényezőn múlik, többek között az evolúciós elmélet látható alkalmazhatóságán.

1.      Bevezetés

Az evolúció nem csupán egy magyarázat a rengeteg életformára és az életformák változatosságára, hanem egy elméleti keret is, mely számtalan tudományterületet összeköt. A darwini orvostudomány megjelenése ígéretesnek tűnik, a klinikai alkalmazáson túl az egészségügy rendszerének fejlesztésében is.

Környezetünket drámaian megváltoztattuk az elmúlt tíz ezer évben, s az ipari forradalommal ez tovább gyorsult. Zsíros, sós, édes ételeket kerestünk, hiszen ezek értékes energiát jelentenek, ugyanakkor ritkák is voltak az ősi környezetünkben. Ezekhez ma már sokkal könnyebben hozzá juthatunk, továbbá átlagosan kevesebbet is mozgunk, kiváltképp a gépjármű központú kultúrákban.

A modern egészségügy és tudományos orvoslás drasztikusan lecsökkentette az őseink számára első számú halálokokat – például a fertőző betegségek mortalitását – így napjainkban az egészségtelen életmód jelenti a legnagyobb kockázatot. Ugyanakkor a magas túlélési arány és a gyenge szelekciós nyomás megszűnteti a rohamosan változó környezethez való adaptáció lehetőségét. A legjobb módja az aktuális egészségi problémák kezelésének a környezetünk megváltoztatása lehet. Úgy, hogy az egészséget ösztönző magatartás természetesen megjelenjen napi tevékenységeink során.

Az evolúciós elméletnek egy alapvető meglátása, hogy az organizmusok a reprodukciós siker, s nem az egészség vagy a hosszú élet irányába formálódtak. Ez igaz mind a fiziológiára és a pszichológiára egyaránt (gondoljunk az élvezetek hajszolására és az élménykeresésre). Az emberek gyakran nem a hosszú távú egészségi érdekükért cselekszenek, s ez korlátozza az egészségoktatás hatékonyságát is.

Az egészségtelen életmód és a modern környezet okozta problémák nem jelentik azt, hogy a megoldás a pleisztocén környezet visszaállításában rejlik.  Őseink veszélyesebb kondíciók közt éltek, élettartamuk rövidebb, mortalitási rátájuk magasabb volt. Sosem létezett egy ideális környezet (Édenkert) melyhez az emberi faj alkalmazkodott.

Az „Élet történet elmélet” (Life History Theory – LHT) keretében megérthetjük a viselkedésbeli és a fiziológiai stratégiákat melyek funkcionális adaptációként szolgálnak a környezeti feltételekhez. Az elmélet kiterjeszthető a modern emberi környezet vizsgálatára is, annak egészségi problémákkal való kapcsolatára.

Ezen stratégiák az erőfeszítések kompromisszumos elosztásáról tanúskodnak a túlélés és szaporodás között. Az organizmus korai életszakaszában a fejlődésre irányuló szomatikus erőfeszítés előbbre való a szaporodásnál, egészen ivarérett koráig. Kompromisszumot kell kötni a jelenlegi és jövőbeli szaporodás között, s az utódok mennyisége és a rájuk fordított idő között is. A befektetés elosztását a környezeti tényezők nagyban befolyásolják.

Így az LHT modelljei alapján az instabil erőforrások és a kiszámíthatatlanság kockázatos stratégiát, gyakori reprodukciót és alacsony utódgondozást eredményez. Szemben a stabil környezetben élő fajokkal, ahol a hosszú távú befektetés a jellemző. Ezek alapján megkülönböztetünk „r-szelekciós” és „K-szelekciós” populációkat.  A gyors és lassú élet történet kifejezés szintén használatos, kifejezetten a fajon belüli egyéni különbségek leírásakor. Ezen egyéni különbségek kontingensek a környezeti körülményekkel, tehát az LHT az emberi stratégiák megértéséhez is felhasználható. Embereknél az örökletesség mellett a szocioökönómiai, kulturális, ökológiai és fizikai vonatkozások is befolyásoló tényezők.

Korábbi vizsgálatok alapján a lakókörnyezet gyilkossági rátáját előrejelzi az ott várható élettartam és a jövedelem egyenlőtlensége. Magasabb kockázatvállalás jellemzi az alacsonyabb várható élettartamú embereket. A bizonytalan környezetben élők pedig hajlamosabbak korábban kezdődő reprodukcióra és több utód nemzésére a szülői befektetés alacsonyabb szintje mellett.

A népegészségügyi szakértők a lassú, avagy K-szelekciós élet történeti stratégiák vonásait kívánatosnak tarthatják (stabilabb párkapcsolatokat, nagyobb szülői befektetést és kisebb kockázatvállalást jelent). Azonban evolúciósan nézve a lassabb és gyorsabb stratégiák is sikeresnek bizonyulnak adott körülmények között, így nem nevezhetők „rossznak” vagy „jónak”. Az emberi faj erőteljes K-szelekciót mutat, így az egyéni különbségek is ezen a végleten mutatkoznak meg. Az LHT alapján a szaporodási siker stratégiái a környezeti tényezőkön alapulnak, így az elméleti keret magyarázatot ad arra, hogyan keletkeznek a viselkedési mintázatok – nem morális vagy etikai értékelést ad. Értéke a fenotípusos alkalmazkodásban és nem a genetikai determináltság felismerésében rejlik.

2.      Az evolúciós elmélet a népegészségügy alapjává válik

Az evolúciós elmélet egy speciális érdeklődési körből, irányzatszervező alapelvé válik mely a kutatók munkáját is átszövi majd. Az egészségügyi szakértők értékelni fogják, hogy az evolúciós értelmezések segítségével egészséget elősegítő társas környezet alakítható ki.

A diszciplínák határai elmosódnak, s ez megkönnyíti a területek között a tudás megosztását. A bemutatkozó kurzusok evolúciós nézőpontúak lesznek, s a tanulmányok követelménye lesz ezen szemlélet bemutatása. Az egyesített elméleti háttér felgyorsítja majd a tudományos megértést.

3.      A népegészségügy visszautasítja az evolúciós elméletet

Az előrejelzések megvalósulásához több akadémiai generációra lesz szükség, hiszen az elmélet magyarázó ereje ellenére sem képes automatikusan megváltoztatni az akadémiai diskurzus egészét. A tudományos körökben is lehetséges, hogy egyesek elismerik az evolúciót a fiziológiánk magyarázataként, de nem a mentális képességeinkre vonatkozóan.

Radikális, drámai fejlődést ígérő elméletekkel szembeni egészséges szkepticizmus is kihívást jelenthet. Ugyanakkor egyes kutatók saját érdekeiket, akár karrierjüket és fenyegetve érezhetik majd.

Mivel a népegészségügy karrierlehetőségei még a pszichológia irányoknál is változatosabbak, az akadémikus és tudományos munkát végzők száma alacsonyabb; így ezen körökön kívül tevékenykedők megkérdőjelezhetik az evolúciós elmélet alkalmazásának előnyeit és praktikusságát.

Egyes népegészségügyi gyakorlatok explicit módon olyan pszichológiai modelleket követnek, mint a tervezett viselkedés elmélete. Azonban implicit következtetéseket tartalmaznak az emberi elméről a „tabula rasa” gondolatrendszere alapján. Emellett az egészségpszichológia inkább az egyénre koncentrál, s jelenleg a szocioökönómiai státusz vizsgálata áll fókuszában.

A népegészségügyi sokkal inkább politizált, mint a pszichológia. Így az ideológiai nézetek lassíthatják az evolúciós elképzelés adaptációját, főleg az Egyesült Államokban.

Az egészség kutatók és szakemberek elővigyázatosak lehetnek, mivel az eugenikával asszociálhatják az evolúciós elméletet.

Fontos megérteni a különbséget a modern evolúciós kutatás és a korábbi korszakok szelektív tenyésztési programjai között. A kutatók felismerik, hogy az evolúció nem ismer teleológiát; egyik ember sem fejlettebb, mint a másik. Mindannyian egy közös őstől származunk, bár az egészség-egyenlőtlenségek származhatnak részben az adott populációkat érő, különböző szelekciós nyomásokból.

4.      Az evolúciós elmélet a népegészségügy különböző területeibe ágyazva

4.1.   Táplálkozás

Bizonyos kutatók a paleolitikus táplálkozást ajánlják, s úgy találták, hogy segít a túlsúly, emésztési problémák, szívbetegség, stroke és bizonyos rákos megbetegedések megelőzésében. Arra az elképzelésre épül, miszerint az emberi genotípus keveset változott az elmúlt 10,000 évben, így az emésztőrendszerünk sem alkalmazkodott kellően az étrendünkben történt változásokhoz.

Azonban az újabb genetikai kutatások megmutatták, hogy az emberi evolúciós változás mértéke növekedett mióta fajunk 40,000 éve elhagyta Afrikát, s mióta a mezőgazdálkodás megjelent 10,000 éve (a változás mértéke sokszorosára növekedett). Ezzel egyetemben: az emberi kultúrák az étrendek széles körével rendelkeznek, s számos populációban előnyös mutációk jelentek meg (laktóz tolerancia, só homeosztázis befolyásolása).

4.2.    Egészségpszichológia és egészségoktatás

Az elkövetkező évtizedben, az egészségpszichológia nagyobb mértékű fúzióját láthatjuk majd az evolúciós elmélet nyújtotta meglátásokkal. Ezek tartalmazni fogják, hogy az emberek miért nem cselekszenek mindig a legjobb hosszú távú egészségi érdekeikkel egybehangzóan, s javítani fogják az egészségoktatás hatékonyságát is.

A pszichológiai idői távlatunk túl rövid lehet az egészségmagatartás fenntartásához, hiszen előnyei nem láthatok rövid időn belül. A magas mortalitás és az ősi környezet kiszámíthatatlansága, a jövő leértékelésének hajlamával hagyott bennünket. Hasznos lehet egy olyan incentív rendszer kiépítése mely az embereket a rövidtávon jutalmazza a testmozgás és súly fenntartásáért. Emellett az egészségtelen viselkedést drágábbá tehetjük (adók növelése az üzemanyagon, gyors ételeken, a dohánytermékekhez hasonlóan).

4.3.   A társas státusz következményei az egészségre nézve

A szocioökönómiai egyenlőtlenség az egyik tényező mely befolyásolja az egészséget. A kapcsolat a férfiaknál még kifejezettebb, mivel a vagyon és a szociális státusz kapcsolatban áll a férfi reproduktív sikerrel és a párzási versennyel. A férfiakat pedig inkább értékelik elért társas helyzetük alapján, kockázatvállalóbbak, versengőbbek és érzékenyebbek a hierarchiára.

4.4.   Az épített környezet naturalizálása

A kutatások korábban a veszélyes hatóanyagok negatív hatásaira koncentráltak, de nemrég az egészséget támogató környezet is elismerést nyert. Több millió évnyi evolúció során különböző preferenciáink alakultak ki (friss folyóvíz, zöld területek, állatok, védhető környezet, stb.), s ezek támogatják a fizikai és mentális egészségünk. A jólétünk érdekében tehát szükséges a természetes környezet építészetben történő megjelenése.

Közösségi kertek számában növekedést láthatunk a következő évtizedben, s a „zöld” háztetők is megtörhetik majd a „betondzsungel” érzését.

4.5.   Az emberi környezet átszervezése az egészség támogatásáért

A testmozgás magasabb arányú, amikor az egyének összes szükséglete elérhető a séta, biciklizés és a tömegközlekedés kombinációjával. Így az Egyesült Államokban az elmúlt években nagy hangsúlyt fektettek a rekreációs és kulturális lehetőségek közelségére, és ingázás lerövidítésére.

Az LHT tudományos alapot biztosít a strukturális változásokhoz. Azok a személyek, akik környezetében a biztonság, társas támogatás és az erőforrások ellenőrzése bizonytalan, leértékelik a jövőbeli kimeneteleket és a hosszú távú stratégiákat. Az erőforrások stabil hozzáférhetőségé, a biztonság érzése, és a közösségi egység percepciója elősegíti a hosszú távú stratégiák alkalmazását.

A városi környezet ugyan zsúfolt, de nem szükséges, hogy anonim is legyen. 150-200 fős, városszerkezetileg meghatározott közösségek hozhatók létre, melyek elősegítenék a társas érintkezést, mivel az emberi történelem során hozzávetőleg 150 fő körüli volt a leggyakoribb csoportméret (a szociális hálózatok információ feldolgozásának kognitív korlátai miatt).

4.6.   Globális ökológiai és hosszú távú bioszféra fenntarthatóság

A magas nyersanyagszükséglet, a fogyasztói kultúra és a rohamosan növekvő népesség ökológiai összeomláshoz vezethet. Energia és nyersanyag megőrzésre lesz szükség, hogy fenntartható legyen a természettel való kapcsolatunk és az egészséges jövő állapota. A fajok egymásra utaltságára, és az emberek globális ökoszisztémától való függésére mutat rá az evolúciós szemlélet.

5.      Konklúzió

Az evolúciós elmélet kerete az egészség komplex jelenségének oksági mintázatainak megértését segíti elő. Az egészségi állapotunk függ a természetes szelekció által formált vonásainktól, s ez interakcióban áll a környezeti és kulturális tényezőkkel is.

Egy generáció múlva stabil akadémia háttere lesz az evolúciós nézőpontnak. Míg jelenleg az egészségtudományok terén a szociális konstruktivizmus éli tetőpontját, lehetséges, hogy a jövőben egy többszintű, evolúciós alapú elmélet felé mozdulhat az inga.

A népegészségügyi integrációja eredményeképp pedig: szociális és fizikai környezetbeli változások következnek, melyek a társadalom minden területén elősegítik az egészség elérését.

A következő öt évben ugyan nem várható drámai változás, de fokozatosan növekvő érdeklődést tapasztalhatunk majd az evolúciós keret iránt, s annak hozott előnyei is arányaiban növekedni fognak. Nem csupán az elméletben, de az egészségfejlesztő és betegségmegelőző programok tekintetében is fejlődést hoz majd.

Az egészségszorongás  interperszonális modellje

Birnie, K. A., Sherry, S. B., Doucette, S., Sherry D. L., Hadjistavropoulos, H. D., Stewart, S. H.. (2013). The Interpersonal Model of Health Anxiety: Testing predicted paths and model specificity. Personality and Individual Differences, 64, 856-861.  Forrás: http://dx.doi.org/10.1016/j.paid.2012.12.028. 

Készítette: Engyel Márton

Az egészségszorongás definíció szerint egy folyamatosan fennálló aggodalmat takar: a személy attól fél, hogy valamilyen betegségben szenved, illetve a jövőben szenvedni fog. A probléma súlyosságát alátámasztja, hogy az egészségszorongás komolyan megterheli a beteg környezetét, az orvos látogatások számát megnöveli és komoly plusz költséget jelent az egészségügynek is (Longley, Watson, & Noyes, 2005).

Az egészségszorongás kutatásának középpontjában eddig a diszfunkcionális kognitív és viselkedési folyamatok álltak (Taylor & Asmundson, 2004), melyek erősen meghatározzák a betegséget, de ennek interperszonális következményei kevéssé voltak kutatottak. A korábbi vizsgálatok a jelenséget inkább izoláltan, intrapszichésen vizsgálták, annak ellenére, hogy megjelenik a magányosság, kívülállóság érzése és elidegenedés is, emellett pedig a kutatások alapján a magas egészségszorongással rendelkező betegek általában interperszonális problémákkal is küzdenek (MacSwain et al., 2009; Noyes et al., 2003). Jelen cikk célkitűzése, hogy egyesítse a korábbi eltérő kutatási eredményeket, és egy olyan modellt alkosson meg, amelyik szociális kontextusában magyarázza az egészségszorongás működését.

Az IMHA modell (egészségszorongás interperszonális modellje) szerint három fő háttérfolyamat határozható meg: először is a bizonytalanul kötődő személyek a társas megerősítés és támogatás reményében használják fel tüneteiket (MacSwain et al., 2009). Másodszor a szorongás folyamatos hangoztatásával, és a környezettől érkező megértés hiánya miatt a betegségükkel egyedül maradnak a környezetükben, elidegenednek attól. A harmadik fontos kiemelendő tényező, hogy a tünetek kognitív (aggodalmak) és affektív elemeket is tartalmaznak (szorongás). A cikk által idézett elméletek az egészségszorongást a bizonytalan kötődéssel, és a súlyosabb gyerekkori betegségekkel hozzák összefüggésbe. A magyarázat szerint a személynek azért van „szüksége” a tünetekre, mert a szervezetet érő stressz, mint fenyegető szituáció kezelése egyrészt közelségkereséssel orvosolható, de ez a maladaptív kötődési minták miatt nem lehetséges egészségesen (Sadava, Busseri, Molnar, Perrier, & DeCourville, 2009). Mivel a folyamatos megerősítéseknek sincs hosszú távú hatása, ezért a környezet gyakran követelőzőnek, törékenynek, gyengének láthatja az érintetteket, folyamatos biztosításuk komolyan megterheli a kapcsolatokat. Ennek következtében az alapvető közelségkeresési próbálkozásokra negatív válaszokat, elutasítást kapnak, ami további elidegenedéshez vezet. Mivel a bizonytalan kötődés következtében az egyének az elutasításra kifejezetten érzékenyek, ezért ezek a negatív élmények csak növelik a szorongást, és az aggodalmakat (Stuart & Noyes, 1999). Tehát az egészségszorongás a korábbi elméletekkel ellentétben tartalmaz egy viselkedéses (támogatás és megerősítés keresés) egy kognitív (aggodalmak) és egy affektív elemet is (szorongás), és ez az egész problémakör komoly hatással van a személy kapcsolataira is.

A cikk fő célja tehát, hogy ezt a modellt tesztelje. Korábbi tanulmányok igazolták, hogy a bizonytalan kötődés és az egészségszorongás, a társas támogatás keresés és a tünetek mennyisége és az orvoslátogatások száma pozitív kapcsolatban vannak egymással. A cikk második célkitűzése bizonyítani, hogy a bizonytalan kötődés (az elkerülő kötődést kizárva) van specifikus kapcsolatban az egészségszorongással.

A mintát 107 egyetemista (92 nő, 15 érfi) alkotta. A felhasznált mérőeszközök az Experiences in Close Relationships Questionnaire-Revised 36 tételes önjellemző kérdőív (Fraley, Waller, & Brennan, 2000), amelynek 18 tétele a bizonytalan, 18 pedig az elkerülő kötődést vizsgálja. Ezen kívül a Multidimensional Inventory of Hypochondiacal Traits 31 tételes kérdőívével mérték fel többi vizsgált faktort (Longley et al., 2005).

Eredmények: 

Az eredmények szerint szignifikáns korrelációkat találtak bizonytalan és elkerülő kötődés között, valamint az egészségügyi problémákhoz kapcsolódó elidegenedés, és az egészség miatti aggodalmak között. A bizonytalan kötődés és a folyamatos megerősítés keresés között viszont semmilyen kapcsolatot nem talált a tanulmány. Az elidegenedés, az aggodalmak és a társas megerősítés keresés egymással közepes korrelációt mutatott. Az első hipotézis alátámasztására út-elemzésben alkalmaztak. Az eredményeket az 1. ábrán lehet látni. Látható, hogy a modell a hatból öt helyen szignifikáns korrelációkat mutat, egyedül a társas megerősítés keresés nincs kapcsolatban a bizonytalan kötődéssel. A második hipotézis tesztelése bebizonyította, hogy az elkerülő kötődéssel csak egy lényegesen rosszabbul magyarázó modell alkotható.

Az adatok alapján egy kivételével minden összefüggés bizonyítást nyert: tehát a társas közelséget kereső bizonytalanul kötődő személyek a folyamatos egészségszorongásukkal éppen az ellenkező hatást érik el: belekerülnek egy ördögi körbe, és ezáltal el is idegenednek a környezetüktől annak ellenére, hogy a tünetek célja éppen ellenkező lenne. A társas közelségkeresés és a bizonytalan kötődés közötti meglepően gyenge kapcsolatot a szerzők a kérdések jellegével magyarázzák: ezek passzívabb jellegű kérdések, olyan tételekkel, mint „másokat érdekel az egészségem”, és az interperszonális elidegenedést pedig éppen az aktívan jelentkező viselkedéses megerősítés-kérés magyarázza.

A szerzők számos problémát, további vizsgálati utat is meghatároznak: ilyen például az önkitöltő kérdőívek használatának kiterjesztése (és ezzel a résztvevők szubjektív észlelésének ellensúlyozása). Fontos kiemelni, hogy a cikk egy interperszonális magyarázatra épülő modellt alkalmaz, ennek ellenére viszont csak intraperszonális adatokkal dolgozik. Ezt további más módszerek bevonásával (ismerősök értékelése, vizsgálati helyzet létrehozása megfigyelőkkel, stb.) lehetne orvosolni. Kitekintésként elmondható, hogy klinikai szempontból a modell egy új lehetőséget is kínál az egészségszorongás értelmezésére, a korábbi dominánsan kognitív szintű magyarázat helyett, ami az intervenciók skáláját is kibővítheti.

Az összefoglalóban hivatkozott tanulmányok:

Fraley, R., Waller, N., & Brennan, K. (2000). An item response theory analysis of selfreport measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 350–365.

Longley, S., Watson, D., & Noyes, R. (2005). Assessment of the hypochondriasis domain: The multidimensional inventory of hypochondriacal traits (MIHT). Psychological Assessment, 17, 3–14.

MacSwain, K., Sherry, S., Stewart, S., Watt, M., Hadjistavropoulos, H., & Graham, A. (2009). Gender differences in health anxiety: An investigation of the interpersonal model of health anxiety. Personality and Individual Differences, 47, 938–943.

Noyes, R., Stuart, S., Langbehn, D., Happel, R., Longley, S., Muller, B., et al. (2003). Test of an interpersonal model of hypochondriasis. Psychosomatic Medicine, 65, 292–300.

Sadava, S., Busseri, M., Molnar, D., Perrier, C., & DeCourville, N. (2009). Investigating a four-pathway model of adult attachment orientation and health. Journal of Social and Personal Relationships, 26, 604–633.

Taylor, S., & Asmundson, G. (2004). Treating health anxiety: A cognitive-behavioral approach. New York, NY: Guilford.