Iskolai internetes elhízás-prevenciós program lebonyolítása serdülőknél

Whittemore, R., Chao, A., Jang, M., Jeon, S., Liptak, T., Popick, R., Grey, M. (2013). Implementation of a School-based Internet Obesity Prevention Program for Adolescents. Journal of Nutrition Education and Behavior, 45, 586-594.

Az összefoglalót készítette: Bircher Julianna Eszter

Bevezetés:

Az Egyesült Államokban az elmúlt 30 évben több mint megháromszorozódott az elhízás gyakorisága a 12-19 évesek körében, a kisebbségi fiataloknál különösen. Mindez növeli a 2-es típusú diabétesz, a hipertenzió, az asztma és a depresszió valószínűségét is ebben a korcsoportban. Az elsődleges stratégiát ennek a folyamatnak a megállítására az iskolába bevezetett prevenciós programok jelentenék, mivel azok sokoldalúak, többségük tananyagszerűen célozza meg  a fizikai aktivitás növelését és az étrendi szokások javítását. Számos metaanalízis és áttekintés bizonyítja ezt, beleértve az ismeretek, az énhatékonyság növekedését és az egészségviselkedés javulását.  A BMI-re gyakorolt hatás inkonzisztens (valahol csökkent, valahol nem változott), ennek többféle oka is elképzelhető, pl. a BMI-értékek változása a serdülőkorral együttjáró normál folyamat. Az elhízás prevenciós programok adoptációja és lebonyolítása befolyásolhatja a BMI értékeket és az egészségviselkedést a serdülőknél.  Persze az iskoláknak határozott tantervi szabályaik, korlátozott anyagi és személyes erőforrásaik lehetnek, hiába motiváltak a program végrehajtására. Az interaktív multimédia (pl. internet) számos lehetőséget kínál a program végrehajtásához az iskolákban, mivel a serdülők több mint 93%-a használja a világhálót. Szignifikánsan javultak étkezési szokásaik, fizikai aktivitásuk és BMI-indexük azoknak, akik részt vettek internetes elhízás prevenciós programban, ami alátámasztja a megközelítés ígéretességét. Habár kevés program vizsgálta az eredményeket a demográfiai változók kontrollálása mellett, valószínűleg azok mégis különböznek nemenként, életkoronként és etnikai csoportonként. Elképzelhető, hogy ezért lesz némely csoportokban nagyobb az elégedettség. Az ilyen programoknál a hatékonyság szükséges de nem elégséges feltétel,  figyelembe kell venni a kiterjesztés, az illeszkedés, a lebonyolítás és a fenntartás folyamatát is. A programoknak heterogén mintára kell kiterjedniük, amelyek kockázat szempontjából is reprezentatívak (elérés, kiterjesztés). Figyelembe kell venni az iskola lehetőségeit, pl. az alacsony forrású iskolákat, hogy vonzóak legyenek a tanárok és diákok számára (adoptáció, illeszkedés). A szándéknak megfelelően kell alkalmazni a programokat (lebonyolítás). Végül pedig mind a tanároknak, mind a diákoknak fenn kell tartaniuk azokat (fenntartás).

E tanulmány céljai ezek alapján a következők: 1) két olyan iskola-alapú internetes elhízás-prevenciós program kiterjesztésének, adoptálásának és lebonyolításának leírása, amelyeket 3 középiskolában vezettek be; 2) az elégedettség és a részvétel összehasonlítása a programok és iskolák mentén; 3) az elégedettséggel és részvétellel összefüggő faktorok (nem, kor, faj, iskola) feltárása.

Módszerek:

Elrendezés: Kevert módszert alkalmaztak a kutatók, hogy összehasonlítsák a klinikai kísérleti adatokat (ezeket korábban publikálták). Az egyik program (Health[e]Teen) interaktív edukációt (8 óra) és az egészséges táplálkozás és fizikai aktivitás viselkedéses támogatását nyújtotta, hogy csökkentse a túlsúlyt és az elhízást serdülők körében (aktív kontroll-csoport). A másik csoport megegyezett ezzel, de kiegészült további 4 órával, ahol megküzdési készségfejlesztésre volt lehetőség, amely az egészséges táplálkozás és fizikai aktivitás pszichoszociális kihívásaira irányult. A programokat úgy fejlesztették ki, hogy egy korábbi tanulmány módszerét alkalmazták, kiegészítve az abból származó tapasztalatokkal, visszajelzésekkel. Minden program órákat, önbeszámolókat, tartalmi kérdéseket és a diákoknak adott egyéni visszajelzést tartalmazott. Az önmonitorozás és célállítás viselkedéses stratégiák elsajátítása egy egészség-coach által működtetett blogból, valamint egy folyóirati szakaszból állt. A kísérletet 2010 októbere és 2011 júniusa között végezték. Ezt megelőzte annak megbeszélése, miként lehet legjobban integrálni a tantervbe a programot, illetve felmérték az iskolák lehetőségeit. Két iskola tantermi óraként, egy további pedig házi feladatként építette be a programot. A program tartalma tudományos és egészség-edukatív is volt egyaránt, így a tanárok hajlandóak voltak beépíteni a tantervükbe. Nem volt szignifikáns különbség a programok között egészségviselkedés vagy BMI szempontjából, habár mindkét csoportban szignifikánsan javultak az étkezési, testmozgási szokások és az önbizalom, és csökkent az ülő életmód több mint 6 hónapon túl.

Minta: A 384 résztvevőt 3 középiskolából (összesen 35 osztályból) toborozták. Kizárási kritérium volt az olyan kognitív működés, ami megakadályozza, hogy a program anyagát megértsék. A diákokat randomizáció segítségével osztották be a két program valamelyikébe.  Három hónapos utánkövetéssel a lemorzsolódás mindössze 3%-os volt.

A program fejlesztése: A célpopuláció preferenciái illetve azok megvitatása alapján elkészült a weboldal prototípusa, amelyről pozitívan vélekedtek, csak a külső megjelenést tették volna vonzóbbá, kevesebb szöveggel, több interaktivitással, és az információk leegyszerűsítésével. A programot úgy alakították ki, hogy önállóan, kevés tanári segítséggel meg lehessen oldani. A tanárok is be tudtak lépni a programba, feltehették nekik a kérdéseiket a tanulók, illetve megtervezhették, hogy osztják be a 12 órát, házi feladatokat. Ha órán foglalkoztak vele, a program monitorozta, hogy a diákok nem más weboldalakat böngésznek-e. Az órák kb. 20-30 percig tartottak. Az első-második napon jelen voltak a kutatócsoport tagjai, hogy megnézzék, minden rendben megy-e.

Adatgyűjtés és -elemzés: A kiterjesztéskor demográfiai kérdőív segítségével (szülőktől/gyámtól) nemről, korról és etnikai hovatartozásról gyűjtöttek információt.  Az iskola demográfiai jellemzőit a helyi oktatási minisztériumtól szerezték meg. Az adoptációs és lebonyolítási adatokat a tanároktól, iskolatitkároktól és diákoktól gyűjtötték.  A program végén kb. 30 perces félig strukturált interjúban kérdezték meg a programról a tanárokat és a diákokat (utóbbiakat elégedettségükről és részvételükről). Az elégedettséget egy 6 tételes kérdőív segítségével mérték, amelyben a tartalomról, az élvezhetőségről, segítőkészségről és a honlap kezelhetőségéről, a gyakorlati tartalomról és a program értékességéről kérdezték a diákokat. Az adatokat a SAS nevű program segítségével elemezték.

Eredmények:

Kiterjesztés: Az átlagéletkor 15.3 év  volt (szórás: +-0.69), az átlag BMI 24.7 lett (szórás: +-5.58). A lányok voltak többségben (62%), fajilag vegyesen alakult a minta (35% fehér, nem latin, 22% fekete, nem latin, 23% fehér, latin, 22% fekete, latin, 20% egyéb). A 384 diákot 3 iskolából toborozták. Nem és etnikai hovatartozás szempontjából szignifikáns különbség volt az iskolák között: az 1. iskolában több lány volt, a 3. iskolából pedig kevesebb kisebbségi diák került ki, de az egyes iskolákból kikerülő kisebbség aránya ekvivalens/nagyobb volt, mint a három iskolából együttvéve.

Adoptáció és lebonyolítás: Iskolai tényezőket tekintve valamennyi iskola biztosította a szükséges technikai körülményeket (tűzfalak, jelszó követelmények, stb.), a kutatás kezdetén szükség volt technikai segítségre, de később nem akadtak nehézségek és a diákok a tanárokhoz is fordulhattak segítségért (pl. jelszó/felhasználó név elfelejtése esetén). A kvalitatív interjú-elemzések alapján a tanárok visszajelzése pozitívnak mondható a program tartalmát, a koncepciót, a weboldal működését és azt illetően, hogy a diákok saját tempójukban, online teljesíthették a programot és hogy kapcsolatba léphettek más diákokkal. Sokkal izgalmasabbnak, színesebbnek ítélték, mint egy tantermi órát. Kritika az órák hosszával és az olvasnivaló mennyiségével kapcsolatban fogalmazódott meg leggyakrabban. Ezen kívül kevésnek tartották a szükséges instrukciókat mind a tanárokra, mind a diákokra nézve. Az elégedettség magasnak mondható, az átlagpontszám 3.6 lett (az 5-ből). Az iskolák között szignifikáns különbség volt.  Az osztálytermi programot kínáló iskolákban elégedettebbek voltak a diákok, mindkét programban, illetve a lányok elégedettebbeknek bizonyultak. A részvételi arány magas volt, a diákok az órák 83%-át teljesítették. Szignifikáns különbség mutatkozott azonban az iskolák között: a 3. iskolából vettek részt a legtöbben. A programok között nem volt szignifikáns eltérés. Mindkét programban a lányok, a fiatalok és a 3. iskolába járók vettek részt többen. Etnikai különbség nem volt. A programokat egyesével elemezve nem mutatkozott szignifikáns eltérés kor és nem tekintetében.

Megvitatás:

Az eredmények igazolják, hogy a két iskolai internetes programban, amelyek az elhízás csökkentését célozták meg, 3 középiskola diákjai szívesen vettek részt és magas elégedettségről számoltak be. A középiskolák által lehetővé vált a program nagyobb kiterjesztése, ami további bizonyíték arra nézve, hogy az iskolai környezet alkalmas lehet elhízás prevenciós programok kialakítására a túlsúly vagy elhízás kockázatának kitett diákok számára. Bár a kritikák értelmében kevés volt az útmutatás, a korábbi kutatás adoptációját javította, hogy a diákokat önállóságra , a kutatócsoportot, a tanárokat és a titkárokat pedig együttműködésre késztette. A Health[e]Teen programok lebonyolítása eltért az iskolák között, ami valószínűleg az elégedettségbeli és részvételbeli eltéréseknek köszönhető. Az iskolák komplex környezetként funkcionálnak, több tényező befolyásolja a program végrehajtását. A 3. iskolában, ahol az osztályteremben zajlott a program, sokkal elégedettebbnek bizonyultak a diákok, ami ismételten alátámasztja a korábbi kutatások eredményeit, melyek szerint  a diákok sokkal szívesebben vesznek részt egy internetes intervencióban, ami az órarendbe van építve, mint ha szabadidejüket kellene erre áldozniuk. Habár a 2. iskola is osztálytermi formában nyújtotta a programot, a diákok megelégedésére, mégis jóval alacsonyabb volt a részvételi arány, ami arra utal, hogy a besorolási típuson túl más tényezők is befolyásolják a részvételt. Ennek oka a 2. iskola zord időjárás miatti bezárása lehet. A hó miatt ugyan mindhárom iskolát be kellett zárni, de csak a 2. iskolában befolyásolta ez a programban résztvevő osztályokat, habár erre vonatkozó szisztematikus adatgyűjtés nem történt. A tanárok hozzáállása, bevonódása és támogató attitűdje ugyancsak befolyásolja a program lebonyolítását: ez mind az információs tartalommal, mind a technikai körülményekkel szemben pozitív volt, ami még inkább ösztönözte a diákokat. Habár az internetes program csökkentette a tanárokra rótt terhet, mégis több instrukcióra lett volna szükségük és aggódtak a diákok terhelhetősége miatt. Ez is alátámasztja a korábbi megállapításokat, melyek szerint több instrukció javította volna a lebonyolítás sztenderdizálását. A diákok elégedettsége és részvétele nemenként és koronként változott, habár etnikai csoportonként nem különbözött a három iskola között. A lányok magasabb értékeket értek el a kombinált mintában. Ez összhangban van a korábbi eredményekkel elhízás-prevenciós programokból, ami szerint a lányok inkább részt vesznek és jobbak az eredményeik is. A hipotézisek szerint a lányok jobban reagálnak a kognitív viselkedésterápiás programokra a szociális tanulás elmélet fényében. A tartalomra is fogékonyabbak, mert sokkal inkább foglalkoztatja őket a súlyuk és az alakjuk. Másfelől a fiúkra jobban hatnak a fizikai aktivitást előmozdító programok a BMI csökkentése érdekében. Így azok a programok, amelyek kognitív-viselkedéses és fizikai aktivitás komponenst egyaránt tartalmaznak, fiúk és lányok esetén is emelik a részvételi arányt, az elégedettséget és az eredményt. A fiatalabb diákok inkább részt vettek a kombinált mintában, ami konzisztens a korábbi kutatások eredményeivel és javaslataival, hogy miként lehet jobban megfogni a fiatalabb serdülőket. A részvételben tapasztalt életkori eltérések ellenére elégedettségben nem mutatkozott különbség; így az idősebbek alacsonyabb részvételi aránya nem tudható be ennek.

A kutatás korlátai közé tartozik, hogy többszörös statisztikai elemzéseknek vetették alá a 2. iskola kis elemszámú mintáját. Másrészt, nem egyértelmű, miből adódtak az iskolai különbségek. Harmadrészt, egyéb, a jelen kutatásban nem mért változók is befolyásolhatják a részvételt és az elégedettséget, mint pl. a motiváció vagy a tanulási stílus. Továbbá ajánlott , hogy a tanárok is dokumentálják a lebonyolítási folyamatokat. Ezen kívül csak azok az iskolák vehettek részt, ahol biztosított volt a számítógépes hozzáférés. Végül, nem a kezdetektől lehetett összehasonlítani az elégedettséget és a részvételt a programok között, mert ezek csak másodlagos eredmények voltak. A különbségek detektálása érdekében az elsődleges eredményeket cluster randomizációnak vetették alá: az étkezési szokások, fizikai aktivitás, ülő életmód, énhatékonyság és BMI mentén. Korlátot jelent, hogy csak 3 iskolát vizsgáltak a kutatók: 2 kerületbeli Magnet iskola, 1 pedig külvárosi iskola volt. A Magnet iskolákban nincsenek felvételik, vizsgák vagy előfeltételek, de mindegyik iskola saját tantervvel és programokkal rendelkezik. Az iskolák típusa azonban korlátozza az általánosíthatóságot, így az eredmények értelmezése is óvatossságot követel meg.

Következtetések:

A program etnikailag vegyes serdülőket célzott meg, és 3 középiskolára adoptálták és bonyolították le, ami bizonyítja a kutatás robosztusságát és átvihetőségét az iskolai internetes elhízás intervenciós programok kiterjesztését, adoptációját és lebonyolítását tekintve serdülők körében. A programban a diákok aktívan vettek részt, és magas elégedettségről számoltak be. Habár az internetes megoldás sztenderdizálja a folyamatot, a lebonyolítás mégis komplex, pl. körülményeket (órán vagy házi feladatként kell-e teljesíteni) tekintve, ezen túl a nem és az életkor is befolyásolja, akárcsak a tanárok jellemzői, tanítási stílusa – habár ezek a faktorok nem kerültek szisztematikus értékelésre.  A sikeres lebonyolítás érdekében ezeket is figyelembe kell venni csakúgy, mint az instrukciók megfelelő mennyiségét. A kollaboratív folyamatok lehetővé tették, hogy a kutatók úgy fejlesszék ki a programot, hogy az releváns legyen a különböző körülmények között tanuló diákok és tanárok körében, és ezáltal az iskolában is le lehessen bonyolítani a programot. Az intervenciós módszer jövőbeli elterjesztésekor meg kellene határozniuk a tanároknak és az adminisztrátoroknak, mit tartalmazzon a program és miként illeszkedjen az adott évfolyamhoz. A tanárok és diákok terhelésének csökkentése miatt fontos, hogy az iskolában bonyolítsák le a programot. Ráadásul a tanulmányi eredmények, a preferált tanulási stílus és a motiváció is befolyásolhatja a részvételt és elégedettséget, akárcsak a program eredményességét, így a jövőben ezeket is figyelembe kell venni.