A dohányzást  megcélzó  számítógép és internet-alapú intervencióik áttekintése

Walters, T. S Wright, J. A. Shegog, R. (2006). A review of computer and Internet-based interventions for smoking behavior. Addictive Behaviors, 31, 264-277.

Összefoglalót készítette: Soós Emese

Az áttekintő tanulmány célja, hogy három nagy adatbázisban való keresés angol nyelvű szakirodalmi cikkeinek szelektálásával megtalálja, és áttekintse azokat a dohányzással kapcsolatos kutatásokat, és értékelje ezek eredményeit, amelyek legalább egy vizsgált csoportban a számítógépen alapuló és internetet felhasználó programok hatékonyságát vizsgálják. Összesen 19, 4 serdülőkkel, és egy 15 felnőttekkel végzett kutatás eredményeit vizsgálták meg, és hasonlították össze. Következtetésük, hogy a dohányzás elektronikus médiát alkalmazó intervenciói jelentős heterogenitást mutatnak. Az eredmények arra engednek következtetni, hogy a személyre szabott, változás szakaszaihoz illesztett segédanyagok hatásosabbak, mint a nem személyre szabott anyagok. További elméleti megalapozottságot (Revere és Dunbar, 2001), és a hatásvizsgálatok minél körültekintőbb alkalmazását javasolják.

Elméleti áttekintés

A 19 áttekintett tanulmány célja, hogy a számítógépre építő, a dohányzás-intervenciós programok hatékonyságát vizsgálják. Az USA-ban egyre növekvő egészségügyi kiadások csökkentése is indokolja a dohányzásra vonatkozó intervenciók hatékonyságának növelését. Az „új generációs” intervenciók lényege, hogy a kliens személyes igényeihez, a változása szakaszaihoz igazítja az elektronikusan vagy személyesen kapott segédanyagokat. A szerzők célja, hogy Strecher (1999) korábbi áttekintésének eredményeit cizellálják – igazolni szeretnék, és pontosítani azokat az eredményeket (Strecher, 1999), amelyek az intervenciók egyöntetű szignifikánsan hatásos voltát fejezték ki. A modern módszerek építenek a multimédiás eszközök pozitív tulajdonságaira, úgy mint, elegánsan prezentálhatók, és gyorsan átalakíthatók. Ezek mellett az interaktív formák hordozhatják az emberi kommunikáció jellemzőit (mimika, hangszín, egyéb metakommunikációs jelzések), továbbá, az elektronikát alkalmazó módszerek ilyen fajtáiban megjelenik a kommunikáció „adok-kapok” jellege, és emiatt a résztvevők talán jobban odafigyelnek, mint a passzív anyagokra.

Módszer

Szakirodalom felkutatása

Három nagy adatbázist, a CINAHL-t, PsycInfo-t és a Medline-t használtak, amelyekből az 1995 és 2004 augusztusa között készült angol nyelvű tanulmányokat választották ki. A keresési kulcsszavaik a következők voltak: ’computer vagy internet, vagy web és viselkedésváltozás vagy intervenció, vagy kezelés, vagy terápia és dohányzás vagy dohány’.

Beválasztási kritériumok

A fenti kritérium figyelembe vételével két kutató egymástól függetlenül a következő szakirodalmi cikkeket választotta be.

1.      Amelyek, számítógéppel dolgoztak (web-alapú, szerver-alapú vagy egyedülálló szoftver), mint az intervenció meghatározó modulja.

2.      Legalább egy összehasonlítási vagy kontroll csoport feltételt tartalmaztak.

3.      Legalább egy fontos intervenciós feltétel, amely jelentős emberi kontaktus nélkül lefolytatható volt (nem tartozik bele a nem-automatikus e-mail, chatszoba, fórumok vagy közvetlen személyes kapcsolat, mint elsődleges intervenciós érintkezési formula).

4.      Az eredmények közül legalább egy konstruktum, amely a dohányzásra közvetlenül vonatkozik.

Adatok elemzése

Az áttekintést követően 199 tanulmányból 19-et találtak a kritériumoknak megfelelőnek. Ebből 4 tanulmány serdülőkkel dolgozott, 15 felnőttekkel. A résztvevők száma 65-től 8352-ig terjedt, és a résztvevők életkora 11-65 év, a női résztvevők aránya 40,5 %-tól 100 %-ig változott. A követési időszakok 1 hónaptól 24 hónapig változtak, és a résztvevők között kezelést kereső és kezelést nem kereső személyek is voltak.

Serdülők kutatásai

A kutatások célja: 1, a dohányzás elkezdésének késleltetése, azok között, akik nem próbálták a cigarettát vagy csak kísérleteztek vele; 2 vagy a leszokást bátorították a rendszeresen dohányzók között. Két tanulmány szignifikánsan pozitív kimenetelt eredményezett – a dohányzás elkezdésére és prevalenciára vonatkozóan- a számítógéppel illesztett a serdülők otthonába küldött elektronikus anyag segítségével.

Ausems, Mesters, van Breukelen és De Vries (2002) általános iskolás diákokat random módon sorolt be a következők szerint: 1, iskolai 7 üléses program a dohányzással kapcsolatos szociálisan befolyásoló tényezőkről, a dohányzás testre kifejtett hatásairól szóló edukáció és asszertivitás tréning; 2, három e-mailben küldött személyre illesztett levél, a dohányzással kapcsolatos hiedelmekről, én-hatékonyságról és a dohányzás szándékáról; 3, iskolai és e-mailes feltétel; 4, kontroll feltétel. Eredmény: Hat hónapos követés után, az e-mailes csoport szignifikánsan később kezdett dohányozni (10,4% vs. 18,1%) és kevesebben folytatták a dohányzást (13,1% vs. 23,5%) a kontroll csoporthoz viszonyítva. Ausems, Mesters, van Breukelen és De Vries (2004): korábbi eredményekkel egybecsengő: az iskolai csoport a kontrollhoz képest a dohányzás folytatását tekintve (29,4% vs. 42,2%) 12 hónapos követéssel. Az e-mail csoport a kontrollhoz képest 18 hónapos követéssel: (27,2% vs. 47,9%), de az ’iskola’ csoportot nem követték 18 hónapig.  

Ellentmondó eredmények

 Aveyard és mtsai.. (2001) szerint: iskolai edukáció és az e-mailes csoport között 1-2 éves követés után nem volt szignifikáns különbség a dohányzásban. Pallonen és mtsai. (1998): egyszerű, nem illesztett, computeres változás-fókuszú csoport és a személy aktuális szakaszához illesztett computeres anyag, nem volt különbség 6 hónapos követésben.

Felnőttekkel végzett kutatások

Mindegyik kutatás a rendszeres dohányzókra vonatkozott, a kutatások közül 15-ből 7 esetében szignifikáns eredményeket kaptak a dohányzásról való leszokás tekintetében a leghosszabb követésben.

Prochaska és kollégái kutatásaikban az e-mailben küldött anyagok hatékonyságát blokkokban ellenőrizték: Az elsőben (Prochaska, Velicer, Fava, Rossi és Tsoh, 2001), a dohányosokat random módon két csoportba (e-mail és kontroll) sorolták. A 24 hónapos követésben az ’e-mail’ csoport 26%-a ’aktuális absztinenciát’ (point abstinence) produkált a ’kontrollhoz’ (20%) képest. A második tanulmány (Prochaska, Velicer, Fava, Ruggiero és mtsai., 2001) az e-mail feltételhez a telefonos tanácsadások sorozatát (3) adták hozzá a hatás befolyása mérésének érdekében, vagy számítógépes visszajelzést kaptak pluszban. Az e-mailes csoport mutatta a kontrollhoz képesti legnagyobb ’aktuális absztinenciát’ (24 hónap) , akik a személyre szabott e-mail tájékoztató mellett később egy computer általi visszajelzést is kaptak (a telefonos tanácsadásnak nem volt hozzáadódó hatása).

Curry és mtsai. (1995) hasonló additív elrendezéssel dolgoztak, kutatásukban a telefonos tanácsadás (nem e-mailes emlékeztetők) 3 hónapos követésben eredményeztek a legnagyobb leszokási arányt (11% vs. 4%, 5%, 6%) a tanácsadás, a visszajelzés, brosúra és kontroll feltételekhez viszonyítva, azonban 12 és 21 hónapos követésben nem voltak szignifikánsak az eredmények.

Etter és Perneger (2001) kutatásukban a résztvevőket random módon besorolták ’e-mail’ intervenciós vagy kontroll csoportokba. A résztvevők 6 hónapos periódusban átlagosan 1,5 alkalommal kaptak a változásuk szakaszához, függőségük mértékéhez, énhatékonyságuk és más jellemzőikhez illesztett e-mailt. A 7. hónapban az intervenciós csoport tagjai valószínűbben voltak ’aktuálisan absztinensek’, mint a kontroll csoport tagjai (5,8% vs. 2,2%).

A következő tanulmányok a személyre szabott e-mailban kapott tájékoztatást az általános e-mailes anyagok hatásával hasonlították össze. Borland, Balmford, Segan, Livingston és Oven (2003) kutatásukban 1, E-mailes általános tanácsadás 2, E-mailes személyre szabott tanácsadás 3, E-mail személyre szabott tanácsadás és telefonos tanácsadás feltételes tanácsadással (Megj: Érdemes lett volna egy negyedik csoportot alkotni, E-mailes általános tanácsadás csoporthoz hozzátenni a telefonos a tanácsadást is. ld. 269.o.). A 3. feltétel személyei 3 hónapos követésben megnövekedett leszokást (21% vs. 12%’aktuális absztinencia’) mutattak a többi feltételhez képest, de nem 9 és 12 hónapos követések során. Lennox és mtsai. (2001) a személyre szabott e-mailes, általános e-mailes és kontroll csoportok összehasonlítását végezték, érdekes eredmény, hogy az erős dohányosok körében a nem személyre szabott számítógépes visszajelzést kapó csoport nagyobb leszokási arányt mutatott (4,4% vs. 3,5% vs. 2,6%) a személyre szabott és kontroll csoporthoz képest.

A következő három tanulmány a visszajelzések számának variálásával kívánták a dohányzási szokásokat vagy azzal kapcsolatos szándékokat mérni. Dijkstra, De Vries, Roijakcers és van Breukelen (1998) azt találták, hogy a többszörös személyre szabott e-mail nagyobb hatást gyakorol, mint a többszörös általános e-mail vagy az személyre szabott egyszeri e-mail.  Dijkstra, De Vries és Roijackers (1999) kutatása szerint a mailek a változás szakaszaiban való előrelépésre és a leszokási szándékra is nagyobb hatást tesznek, de az aktuális leszokási kísérletekre ez nem vonatkozik. Velicer, Prochaska, Fava, La Forge és Rossi (1999) az interaktív és nem interaktív számítógépes jelentéseket (egy, kettő, három és hat e-mailes kapcsolatfelvétellel kombinálva) összehasonlítva 18 hónapos követésben azt találták, hogy a változás szakaszaihoz illesztett anyagoknak 30 napos terminusban 18,4% vs. 13,1%-os  hatása volt a nem illesztett anyagokhoz viszonyítva. Az e-mailes visszajelzések száma nem fokozta a hatást.

Két tanulmány a számítógép által generált visszajelzések hatását kombinálta a nikotinpótlásos (nikotin polikrilex rágó vagy nikotintapasz) terápiával. Shiffman és mtsai. (2000) kutatásában a nikotinrágó self-medication-t alkalmazó személyeket random módon sorolták 1, Személyre szabott e-mail; 2, Személyre szabott e-mail és telefonos tanácsadás; 3, Általános tájékoztatás és hanganyag csoportba. A 2. csoport személyei 12 hetes követésben (27% vs. 18%) absztinenciás arányt mutattak a kontrollhoz viszonyítva, telefonhívásnak nem volt hozzáadódó hatása (27%). Shiffman és mtsai. (2001) hasonló feltételekkel (E-mailes személyre szabott segítő anyag, Standard leszokást támogató információ) nem találtak hatást a két csoport között- azzal a különbséggel, hogy ezek a résztvevők nikotintapaszt alkalmaztak.

Három másik kutatás a direkt személyes kapcsolat és az interaktív számítógépes programok hatását hasonlította össze. Lawrence és mtsai. (2003) várandós anyákat három csoportba soroltak: 1, Szülésznő általi rövid leszokási tanácsadás; 2, Fokozott szülésznői tanácsadás Transzteoretikus Modell szellemében, önsegítő anyagok sorozatával; 3, Fokozott szülésznői tanácsadás Transzteoretikus Modell szerint, önsegítő anyagok, 20 perces számítógépes program, amely a változás szakaszáról és a dohányzásról általában ad visszajelzést és információt. Nem találtak szignifikáns különbséget a csoportok között – 30 hetes várandós és 10 napos szülés utáni felvételi pontokban.  Lenert és mtsai. (2004) automatikus e-mail rendszer hatását vizsgálták, amely meghatározott időpontban küldött emlékeztetőket a résztvevőknek. Az első csoport az edukációs honlap egyszeri meglátogatása során kapott edukációs üzenetet, a második csoport egy kiemelten edukatív intervenciós honlap megtekintését követően időben meghatározott kifejezett a leszokás idejére fókuszáló e-maileket kapott. Bár nem random módon történt a besorolás, a szerzők szerint a két csoport személyei nem különböztek semmilyen releváns faktor mentén. A 30 napos követésben a második ’kiemelten edukatív intervenciós’ csoport 97%-a kijelölte a leszokás idejét, a kontroll csoportban 91% az arány. Az ’intervenciós’ csoportban továbbá a 24 órás (83% vs. 54%) és 30 napos leszokási kísérletek (13,6% vs. 7,5%) is szignifikánsan nagyobb arányban fordultak elő a kontrollhoz képest. O’Neill és mtsai. (2000) egyetemi hallgatókat soroltak be számítógépes leszokásra fókuszáló intervenciós (leszokás fázisainak megfelelő ülésekből állt- figyelemfelhívás és önvizsgálat, majd elköteleződés és tervezés) és nem dohányzás fókuszú kontroll csoportba. A hathetes követés végén a résztvevők 48%-a mutatott előrehaladást, ami a változás szakaszait illeti, míg a kontroll csoportban ez az arány csak 21%. A héthónapos követésben azonban nem mutatkozott különbség a leszokási arányokban a csoportok között.

A szerzők (Walters, Wright és Shegog, 2006) kitértek az áttekintő tanulmányuk korlátaira is: egyrészt kiemelik, hogy a viselkedésváltozásban bonyolult és munkaigényes az eredmények átültetése a gyakorlatba. Ők három adatbázis angol nyelvű találataiból válogattak, valamint említik a kutatások alapvető tulajdonságainak heterogenitását, ami nehezíti az eredmények összehasonlíthatóságát, valamint, hogy a kiválasztott tanulmányokban számolni kell a kutatók pozitív eredményelvárásával is.

Összefoglalás

A serdülők tekintetében, az áttekintett négy tanulmány eredményei nem konzisztensek: két kutatás (Ausems, Mesters, van Breukelen és De Vries, 2002; Mesters, van Breukelen és De Vries, 2004) szignifikánsan arra az eredményre vezetett, hogy a számítógép alapú intervenciók hatásosabbak, mint az edukatív iskolai programok. Ezzel ellentétben a másik két kutatás (Aveyard és mtsai., 2001; Pallonen és mtsai.,1998) összehasonlítva az edukatív iskolai programot, az elektronikussal, avagy az elektronikus, de általánosított, a személyre szabott elektronikussal, nem eredményezett a csoportok közti szignifikáns eltérést.

Ehhez hasonlóan a felnőttek kutatásainak elemzése is inkább az eredmények változatosságát mutatta. A kutatások középpontjában annak a vizsgálata volt, hogy az e-mailben kapott személyre szabott vagy általános visszajelzés, vagy ezek kombinációja, esetleg telefonos tanácsadás sorozattal való kiegészítése milyen mértékben hat a dohányzási absztinenciára vagy a leszokási szándékra. A kutatások eredményeiben, bizonyos mértékben jelen van a személyes visszajelzések - a változás szakaszaira való utalással-, előnye, azonban a kutatásokat áttekintve korántsem egyöntetű az ilyen eredmény. Bizonyos esetekben a nem személyre szabott e-mailes (Prochaska, Velicer, Fava, Ruggiero és mtsai., 2001), más kutatók Lennox és mtsai. (2001) szerint a személyre szabott e-mailben kapott visszajelzés hatásos. Az eredmények sokszínűségéhez hozzátéve, Velicer és mtsai (1999), 8 csoportra osztott mintájuknál azt az eredményt kapták, hogy az interaktív, változás szakaszaihoz- tehát személyre szólóan -, illesztett csoport mutatott szignifikánsan kevesebb dohányzást, amelynél a kapcsolatfelvételek számának növekedése nem emelte a szignifikánsan az absztinenciát.