Szoros  kapcsolatok és egészség: a kötődéselmélet implikációi az egészségre és a  betegségre

Pietromonaco, P. R., Uchino, B., & Dunkel Schetter, C. (2013). Close relationship processes and health: implications of attachment theory for health and disease. Health Psychology, 32(5), 499.

Készítette: Szabó Nikolett

Absztrakt

Célkitűzések: Egy elméleti modell bemutatása, amely a kötődéselméletből jön és integrálja a kapcsolati konstruktumokat és folyamatokat, a biopszichoszociális folyamatokat és az egészségügyi következményeket. Metódus: Általános keret bemutatása, amely összekapcsolja a kötődéselméletet diádikus kapcsolati és egészségügyi folyamatokkal. A modell hasznosságának megbeszélése és az implikációinak ismertetése. Eredmények: Fontos tudásbeli hiányosságok derültek ki a kapcsolatok és az egészség területén, amelyből a jövőbeli kutatások meríthetnek. Konklúziók: A kapcsolatokon alapuló elméleti keret olyan új kutatási irányokat generál, amelyek célja azon mechanizmusok azonosítása, amelyek révén a szoros kapcsolatok segítik vagy aláássák az egészséget. Ez a tudás hatékonyabb intervenciók kidolgozását is segíti, hogy az egyéneket és partnereiket az egészséggel összefüggő kihívásokkal szemben segítsék.

A tanulmány először egy rövid áttekintést ad a felnőttkori kötődésről, utána pedig egy olyan (kötődéselméletet magába integráló) elméleti modellt mutatnak be a szerzők, amely azt vizsgálja, hogy a kapcsolatok hogyan építik és befolyásolják az egészségügyi kimeneteleket. Aztán a modell alkalmazási területeit vizsgálják, majd az intervenciókban való felhasználhatósága a téma. Végül a további kutatásokhoz kapunk egy útitervet.

Kötődéselmélet

A kötődéselmélet a kötődési személlyel (mint szülő vagy házastárs) fennálló szoros kötelék funkcióinak megértésére irányul. Eredetileg csecsemő-gondozó kapcsolatra lett kitalálva, de később kiterjesztették más szoros kapcsolatokra is. Fenyegetések (betegség, fájdalom, stresszor mint a szeparáció) esetén aktiválódik a kötődéses viselkedés, amely közelségkereséshez és a kötelék helyreállításához és fenntartásához vezet. A házastársi kapcsolatban a partnerek egymásra támaszkodnak, ezért mindketten gondozók és gondozottak. A munkamodellek tartalmazzák az egyéni különbségeket kötődési szorongásban és elkerülésben, amelyeket az eltérő tapasztalatok hoznak létre. A veszélyre a szorongó kötődő hiperaktivitással (magas distressz ha nincs azonnali és állandó közelség és megerősítés), az elkerülő deaktiválással (minimalizálni a distresszt és elfordulni a fenyegetéstől, önmagára támaszkodik) válaszol. A biztonságosan kötődő komfortos a közelséggel és megbízik abban, hogy a partner elérhető és válaszkész lesz. A kötődéselmélet a gondoskodáskeresés és adás folyamatába nyújt betekintést, amelyek fontosak, amikor fenyegetés ér minket, ezért az egyéni különbségek a kötődés stílusában formálhatják az egyének egészségmagatartását.

Elméleti keret a kapcsolatokban lezajló folyamatok és az egészség vizsgálatára

A modell (lásd ábra) elméleti keretet nyújt a már meglévő kutatások reprezentálásához és jövőbeli munkákhoz pedig irányadó lehet.

Az ábra diádikus kapcsolatot ábrázol, amelyben a kapcsolati irányultság (kötődési stílus) alakítani tudja a diádikus folyamatokat (a és b út). A diádikus folyamatok - kapcsolati viselkedés (támogatás keresés, gondoskodás, szociális negativitás) és kapcsolati mediátorok és kimenetek (válaszkészség, kapcsolattal való elégedettség, elkötelezettség) - kölcsönösen befolyásolhatják egymást (c/d). Ezek a diádikus folyamatok hatnak a pszichológiai válaszra, affektusra, egészségmagatartásra (f/g), valamint az egészség és betegség kimenetelekre (k/l), ezek pedig visszahatnak a diádikus folyamatokra. A partnerek kölcsönösen hatnak egymásra (e, h, i, j). (Sajnos az ábra itt nem jeleníthető meg. Megj. A Szerkesztő)

Habár a modellben nem különböztetnek meg női és férfi folyamatokat, a nemeket mégis érdemes lehet figyelembe venni, pl. szociális negativitással foglalkozó laboratóriumi vizsgálatokban a nők házassági konfliktusok esetén erősebb kardiovaszkuláris és neuroendokrin reakciókat mutatnak a férfiakhoz képest.

A modell alkalmazása felnőttkori egészségügyi problémákra

A következőkben a modell hasznosíthatóságáról lesz szó a kiválasztott egészségügyi területeken.

Terhesség/szülési hatások: Ideális szakasz az interperszonális folyamatok vizsgálatára, mert a szoros kapcsolatok szerepe hangsúlyos. A kötődéshez kapcsolódó folyamatok (biztonság és támogatás keresés és nyújtás) különösen relevánsak. Kutatási eredmények: nagyobb prenatális támogatás (házasság pozitív hatása által) csökkenti a szorongást terhesség alatt, optimális magzati növekedéshez vezet és redukálja az alacsony születési súly kockázatát stb. Amikor a férfiak nagyobb kapcsolati elégedettséget, erősebb interperszonális orientációt és pozitívabb gondoskodást tanúsítottak, a női partnerek a támogatást hatékonyabbnak értékelték (összefügg az a/b, f/g, e utakkal az ábrán). Amikor szorongó kötődésű egyének kevesebb szupportot kapnak, a férfiak depressziója növekszik és a nőké magas szinten marad, viszont, mikor szorongó kötődésű férfiak és nők több szupportot kapnak, a depresszív tüneteik csökkennek (a/b, f/g utak).

Én-szabályozás és egészségmagatartás: A kötődési folyamatok kapcsolódnak ahhoz, hogy az emberek hogyan szabályozzák az érzelmeiket és a viselkedésüket, ennélfogva fontosak lehetnek az egészségügyi eredmények előrejelzésében. Kutatások alapján a bizonytalan kötődés egészségügyi kockázatokat prediktálhat, pl. nagyobb szerhasználat, rosszabb testkép, kockázatos szexuális magatartás, stb., viszont ezek a tanulmányok alapvetően az egyén szintjén végbemenő folyamatokra koncentrálnak, és a diádikus szintet nem veszik figyelembe. Fontos lehet pedig a diádikus folyamatok hatása pl. a fogyás, HIV megelőzés és dohányzás esetében. Lewis és Butterfield (2017) alapján a házastársak által alkalmazott pozitív kontroll stratégiák (viselkedés modellálása) előre jelezték a partner egészségmagatartásában (pl. táplálkozás vagy mozgás) bekövetkező pozitív változásokat. A kötődéselmélet azt feltételezi, hogy nem mindenkinek ugyanannyira nyereséges a partner bátorítása, pl. az elkerülő kötődésűek kellemetlenül érzik magukat, mikor másokra kell támaszkodniuk, emiatt náluk sokkal finomabb stratégiákat kell alkalmazni.

Rák/ Krónikus betegség: A kapcsolatokban lezajló folyamatok, egészségügyi eredmények és affektív állapotok (f/g) közötti hatást vizsgálták kutatások. Mellrákos nők kisebb distresszt élnek át, amikor a partnerük humorizál, és nem ajánl megoldásokat. Akik elrejtik az aggodalmukat (párjuk elől) és partnereik sokkal több distresszt élnek át, ha a kapcsolatot kielégítőként találják. Úgy tűnik, ha súlyosabbak a tünetek, a szorongó kötődésűek sokkal jobban ki vannak téve a distressznek, mint a biztonságosan kötődőek, akik a fenyegető körülmények között alacsonyabb szorongásról számolnak be – ez pedig azzal is összefügghet, hogy a biztonságosan kötődőek több társas támogatást is kapnak.

Fájdalom: A krónikus fájdalom tekintetében már létezett korábban is egy kötődéssel összefüggő elméleti keret (Meredith és mtsai., 2008), viszont a jelen tanulmányban górcső alá került modell interperszonális folyamatokkal, pl. szociális negativitással egészíti ki azt. Ez amiatt fontos, mert a bizonytalanul kötődő egyének a fájdalomra a saját, interperszonális stratégiáikkal reagálhatnak, ami konfliktusokhoz vezethet a párkapcsolataikban, ez pedig az egészségügyi kimenetelekre nem túl kedvező hatású, pl. fájdalom megtapasztalása és rehabilitáció (f-l).

Idősek és ápolásuk: A modellünkkel konzisztens, hogy az interperszonális folyamatok, mint társas támogatás vagy a betegség előtti kapcsolat minősége, befolyásolja a gondoskodás és egészség közti kapcsolatot (f/g). Kevés tanulmány vizsgálta eddig, hogy a különböző kötődési stílusok (a/b) hogyan befolyásolhatják a gondoskodás nyújtását a családtagnak vagy az egészségügyi kimeneteleket mindkét fél részéről. Az elkerülő kötődő, a biztonságosan kötődővel ellentétben kisebb hajlandóságot mutat az ápolásra. Érdekesség, hogy a középkorúak és az idősek inkább elkerülő módon kötődnek, és kevésbé biztonságosan, emiatt ápolásuk nehézségekbe ütközhet. Az ápolás pedig maga is egy interperszonális jelenség, amely komplex interakciós mintákat foglal magába az ápoló és az ápolt között, emiatt szükséges lenne a diádikus szempontból a vizsgálata költség-haszon elv alapján. Nemcsak az ápoltnak jövedelmező ugyanis az egészségügyi eredménye, hanem az ápolónak is, pl. legalább 14 óra/hét ápolói munka alacsonyabb mortalitással függ össze.

Idősek és orvos-beteg kapcsolatok: Habár a kötődéselmélet alapvetően a szoros kapcsolatokra lett kitalálva, a betegek gyakran erős kötődésre vágynak azzal a személlyel, aki segít nekik megküzdeni a fenyegetésekkel szemben. Az interperszonális változók pedig ebben a kapcsolatban is fontosak, pl. kommunikáció és kapcsolat minősége összefügg azzal, hogy mennyire kooperál a beteg az előírásokkal. Bizonytalan kötődésű pácienssel nehezebb együtt dolgozni, az elkerülő kötődésű diabéteszes pácienseknek pedig, ha rossz minőségű kommunikációt folytatnak a kezelőjükkel rosszabb az anyagcsere kontrolljuk.

Egészségügyi intervenciók hatásai

A bemutatott elméleti modellnek sok implikációja van, hogy növelje pl. a házastársakkal, élettársakkal folytatott intervencióknak a hatékonyságát.

A kutatásokban általában nem mérik fel a betegben és a partnerben is a kimeneteleket, pedig a diádikus folyamatok reciprok hatásának függvényében az intervenciókat hatékonyabban lehetne fejleszteni, mindkét fél perspektívájának figyelembe vételével. Továbbá, a pároknak szóló intervenciók nem veszik számításba az egyéni különbségeket, pedig a bemutatott modell azt sugallja, hogy mindegyik fél specifikus kapcsolati irányultsággal rendelkezik, pl. kötődési stílus vagy elvárások a kapcsolatban, az arányok viszont azt mutatják, hogy valószínű, hogy egy intervencióra legalább egy bizonytalan kötődésű pár is jut. Ez azért fontos, mert egy intervenció, ami egy biztonságosan kötődő párnak hatásos, talán nem működik olyan jól egy szorongó feleséggel és egy elkerülő férjjel. Habár a bemutatott modell a kötődési stílusokra fókuszál, az intervencióknak más, kapcsolatokhoz kötődő egyéni különbségeket is célszerű lenne figyelembe venniük, pl. kapcsolati célokat. Nyilvánvalóan, a szoros kapcsolatokban résztvevők befolyásolják egymás egészségmagatartását, mivel osztoznak a környezeten és a napi rutinon, emiatt az olyan intervenciók, amelyek az egyik házastárs viselkedésének megváltoztatását célozzák meg, ahhoz vezethetnek, hogy a másik fél viselkedése is megváltozik (pl. fogyás, dohányzásról való leszokás). Fontos lehet még a kontroll stratégiák vizsgálata – mikor a partner pozitív kontroll taktikát használ, pozitív változást tud elérni, ellentétben a negatív taktikákkal (pl. félelem használata).

Javaslatok további kutatásokhoz

A kutatások következő generációjának célszerű lenne mindkét partnert bevonnia a kutatásokba, így a diádokat vizsgálni, ahelyett, hogy csak az egyik egyén nézőpontjára koncentrálnánk. Ajánlott kvantitatív szakemberekkel és különböző tudományágakkal az együttműködés. A szociálpszichológia szakirodalom szélesebb körét integrálni (kapcsolati változók tekintetében) az egészségpszichológiai kutatásokba, mint prediktorok, mediátorok és egészségügyi eredmények, pl. párok pozitív, nem problémafókuszú interakcióit vizsgálni. Azok a megközelítések, amelyek mindenkit ugyanúgy kezelnek, nem biztos, hogy hatékonyak, hiszen a párokat megcélzó intervenciók jobban működnek, ha illeszkednek a felek kötődési stílusához. Fontos lenne kiterjeszteni és adaptálni a javasolt keretet, hogy más hipotéziseket alkossunk felnőttkori kapcsolatokra vonatkozóan, ahol a kötődés releváns, pl. szülő gondoskodik a krónikus beteg gyermekéről. A perspektívát orvos-beteg kapcsolatokra is alkalmazni. Nemi különbségek vizsgálata a modellben, például társas támogatás vagy érzelemszabályozás tekintetében és diverzebb minták használata is célszerű lenne.