A depresszió csökkentése és az adherencia növelése kognitív viselkedésterápiával (CBT-AD) HIV-fertőzött  droghasználók körében

Safren, S. A., O’Cleirigh, C. M., Bullis, J. R., Otto, M. W., Stein, M. D., & Pollack, M. H. (2012). Cognitive behavioral therapy for adherence and depression (CBT-AD) in HIV-infected injection drug users: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(3), 404–415

Készítette: Bodó Viktória

1.      Absztrakt

Bevezetés: a depresszió és a szerhasználat, a HIV leggyakoribb komorbiditásai, kapcsolatban állnak az alacsony mértékű adherenciával. A jelen tanulmány a kognitív viselkedésterápiát teszteli olyan szerhasználókon, akik jelenleg rehabilitáción vesznek részt.

Módszer: randomizált kontrollált vizsgálat két csoporttal (kontroll, kísérleti) (N=89), a kognitív viselkedésterápia (CBT-AD) és a szokásos kezelés (ETAU) összehasonlítására.

Eredmények: kezelés után a CBT-vel kezelt csoportban szignifikánsan nagyobb volt az adherencia mértéke, mint az ETAU csoportban. A depresszió szempontjából is szignifikáns különbség mutatkozott. A kezelés utáni időszakban a depresszióban bekövetkezett javulás lassult, az adherencia mértéke csökkent. A vírusok száma a véráramban nem különbözött, de a CD4 molekulák száma a CBT-AD kondícióban növekedett.

Konklúzió: a HIV-fertőzött páciensek rengeteg kihívással néznek szembe – adherencia, függőség, depresszió. A CBT hasznos lehet a depresszió kezelésében és az adherencia mértékének növelésében.      

2.      Szakirodalmi áttekintés

A HIV az Egyesült Államokban továbbra is az egészségügy egyik sarkalatos problémája, a prevalencia folyamatos, stabilan növekvő tendenciát mutat. A HIV két leggyakoribb komorbiditása a klinikai depresszió és a szerhasználat. Reprezentatív mintán (2864 felnőtt, a HIV Care Services and Utilization Study résztvevői) a major depresszió prevalenciája 12 hónap alatt 36%, a dependencia nélküli szerhasználaté (a marihuánát leszámítva) 25%, és a dependes szerhasználaté 12,5% volt.   A depresszió és a szerhasználat nem csupán distresszt és funkciókárosodást okoz, de a HIV kezelését is akadályozza, mert csökkenti a kezeléssel való együttműködést (adherenciát).

Ezen kívül az intravénás szerhasználat a HIV terjedésének az egyik útja, és jelentős számú szerhasználói múlttal rendelkező ember HIV fertőzött az Egyesült Államokban.  2008-ban körülbelül a HIV fertőzöttek közül a férfiak közül 12%, illetve a nők 15%-a fecskendőhasználat miatt kapta el a fertőzést. 

A HIV-vírusok száma antiretrovirális terápiával (ART) csökkenthető a véráramban. A partner megfertőzése nagyban függ attól, hogy mennyi vírusról van szó, de a fent említett módszerrel szinte minimálisra csökkenthető, és akkor a továbbfertőzés veszélye is kisebb. Az adherencia itt játszik fontos szerepet: az öngondoskodásban, az ART optimalizálásában és a továbbfertőzés megelőzésében.

A szerhasználó HIV fertőzötteknél sok akadály merül fel a HIV kezelése alatt. Nem reagál olyan jól a szervezete a terápiára, mint más HIV-fertőzött csoportnak; alacsonyabb az együttműködés; növelik a szermennyiséget. Amennyiben a függőséget nem kezelik, az az adherencia további csökkenéséhez vezet, majd a személy a terápiát is abbahagyja.

A HIV-pozitív személyeknél a major depresszió lehetősége kétszer akkora, mint a demográfiailag illeszkedő HIV-negatív populációban. A CBT-AD korábban már depressziós személyek és HIV-fertőzöttek kezelésében is eredményesnek bizonyult. Olyan személyekkel azonban nem sok vizsgálat született, akik hármas diagnózist kaptak (szerfüggés, klinikai depresszió és HIV-fertőzés), pedig ezen csoport sok stresszornak van kitéve és itt a legnagyobb az esélye annak, hogy a betegek nem működnek együtt a kezelő személyzettel.

A szerzők feltételezték, hogy az adherencia növekedni, míg a depresszió csökkenni fog a viselkedésterápia hatására; illetve biológiai szempontból a HIV-vírusok száma csökkeni fog a véráramban, a CD4 limfociták száma pedig emelkedni – szemben az ETAU csoporttal.

3.      Módszer

3.1.Résztvevők

Az adatfelvétel 2005 és 2008 között zajlott. A résztvevők olyan, 18 és 65 év közötti személyek voltak, akik HIV fertőzöttek, antiretrovirális terápián vesznek részt, korábban intravénásan szerhasználók voltak, már egy hónapja elkezdték a rehabilitációt, illetve kimerítik valamilyen depresszív zavar kritériumait (72 major depresszió, 1 disztímia, 16 bipoláris zavar).

3.2.Eljárás

Miután a résztvevőket alkalmasnak ítélték, két hétig használták a gyógyszer-fogyasztást mérő eszközt.  Ez után négy adatfelvétel történt egy személy esetében: 1) a kiindulási állapotban; 2) a kezelés/terápia után rögtön (ez nagyjából 3 hónap után a kiindulási időponttól – a terápia sikerességét mérték rögtön a befejezés után; 3) a kezelés után három hónappal (6 hónappal a kezdés után) – rövidtávú eredményesség mérésére; 4) 1 évvel a kezdés után – hosszabb távú eredményesség mérésére.

A kísérleti csoport tagjai 9 alkalommal vettek részt CBT-n, ebből az első alkalom a Life-Steps volt (11 lépéses edukációs, probléma megoldó és kognitív-viselkedés technikák oktatása).

3.3.Eszközök

MEMs (Medication Event Monitoring System) a tabletta kivételt rögzíti, ami az adherenciát méri. Itt a műszer „kihagyott dózisnak” veszi azt, ha a résztvevő adott 2 órás időintervallumon kívül veszi be az antiretrovirális gyógyszert. 

MINI: a depresszív zavar mérésére, ez a vizsgálatban való részvételi alkalmasság elbírálásához volt szükséges.

Független megfigyelés: a megfigyelő/klinikus nem tudta, hogy a résztvevő melyik csoportban van, az ő áltata kitöltött tesztek a Montgomery-Asberg Depresszió Rating Scaleés a Clinical Global Impression voltak – a depresszió és a szerhasználat mérésére.

Beck Depression Inventory – Short Form: ezt a résztvevők maguk töltötték ki.

A biológiai mérések: HIV-teszteket végeztek és CD4 lymphociták számát is mérték.  

4.      Eredmények

4.1.A kezdeti adatok és a kezelés utáni adatok összehasonítása:

A statisztikai programban (HLM) két modellt hoztak létre, az első a feltételekhez nem kötött modell, a másodikban már a különböző magyarázó tényezők is szerepeltek (terápia (ETAU/CBT-AD), depresszió (önkitöltős illetve a megfigyelő által kitöltött) és a biológiai tesztek eredményei.

Adherencia: A kísérleti csoportban az adherencia szintje szignifikánsan nagyobb volt, mint a kontrollcsoportban.

Depresszió: szignifikánsan nagyobb csökkenés volt a depresszió szempontjából mind az önbeszámolós (BDI-SF), mind a klinikus által mért (MADRS, CGI) eredmények alapján a kísérleti csoportban.

A vírusszám csökkenésében, illetve a CD4 sejtek számában nem volt semmilyen szignifikáns változás.

4.2. A terápia után 3 év 9 hónappal:

Adherencia: a CBT-AD terápia hatására bekövetkezett növekedés nem maradt meg, szignifikánsan csökkent a kezelés elhagyása után, és így már a két csoport között e tekintetben nem volt szignifikáns különbség.

Depresszió: 1) MADRS és CGI: általánosságban növekvő tendenciát mutatott a csoport egésze, de nem született szignifikáns eredmény, sem a kezelés utáni állapothoz képest, sem pedig a kísérleti és a kontroll csoport között. 2) BDI-SF: hasonlóan nem született szignifikáns eredmény, a csoport egészére szintén egy enyhe emelkedő tendencia volt jellemző.

A vírusszám tekintetében nem volt szignifikáns különbség a kezelés után és a követéses időszakban, sem a két csoport között. A CD4 molekulák száma viszont a kísérleti csoportban szignifikánsan emelkedett a kontrollcsoporthoz képest.

5.      Diszkusszió

A jelen tanulmány azt vizsgálta, hogy az adherencia növelését illetve a depresszió csökkentését célzó rövid viselkedésterápiás beavatkozás mennyire lehet eredményes HIV-fertőzött szerhasználók esetében.

Az adherencia a kísérleti csoportban 11,8 %-kal növekedett a kezdeti állapothoz képest, és 11,3%-kal a kontrollcsoporthoz viszonyítva. Az adherencia mértékében 10% növekedés igen jelentős lehet a HIV-fertőzés kezelésének szempontjából. Azonban a terápia befejezése után az adherencia mértéke lecsökkent. A szerzők itt kiemelik azt, hogy ezt az eredményt torzító tényezők is befolyásolhatják (pl. a visszaesés, neuropszichológiai károsodás, stressz, napirendtől való eltérés, gyógyszerszedéshez kapcsolódó hiedelmek), és mindenképpen további kutatás szükséges a témában.

    A depresszió a CBT-AD csoportban az egy éves nyomon követés alatt nagyjából 40%-os csökkenést mutat.

A vírusszámot illetően nem történt semmilyen érdembeli változás, a CD4 molekulák száma viszont a CBT-AD csoportban növekedett. Ez megfeleltethető más kutatások eredményeinek (a depresszív zavarok miatt nem megfelelően működő katekolaminerg és HPA-tengely az immunszupresszív hatások megszüntetésével elősegíti a CD4 molekulák termelődését).

Az eredmények megerősítik, hogy a CBT-AD hasznos eszköz lehet az adherencia növelésére és a depresszió csökkentésére HIV-fertőzött, depresszióban szenvedő szerhasználók esetében. Az adherencia mértéke növekedett a terápia alatt, és ez arra enged következtetni, hogy folyamatos terápiára van szükség, amikor ennyi komorbiditás van jelen.