Depresszív tünetek, negatív életesemények és a rákos  megbetegedésekből  fakadó kezelések incidenciája magyar mintán

Degi L. Cs., Balog P., Kopp M., Kállay É., Thayer F. J., Csikai L. E. (2010). Depressive symptoms, negative life events and incidence of lifetime treatment of cancer in the Hungarian population. Journal of Cognitive and Behavioral Psychoterapies, 10(1).

Készítette: Sindulár Szabina Erika

Absztrakt

A rák elterjedtsége és a halálozási arány Magyarországon a legmagasabb a közép- kelet európai régióban. Tanulmányuk vizsgálja az összefüggést a rákra hajlamosító viselkedési kockázati tényezők, a pszichoszociális változók és a demográfiai meghatározók között rákos megbetegedéssel kezelt személyek esetében, populációs szinten. Az adatok a 2002-es Hungarostudy-ból származnak, mely egy keresztmetszeti vizsgálat, reprezentatív a magyar felnőtt lakosságra nézve (n= 12643). Bináris logisztikus regressziót alkalmazva azt az eredményt kaptuk, hogy az esély arra, hogy valakit rákos megbetegedessél kezeltek majdnem kétszer olyan magas volt a depressziós és negatív életeseményeket átélt személyek közt, mint az ezekkel a tulajdonságokkal nem jellemezhetők között. Ezek az eredmények figyelmeztető jelet küldenek a magyar egészségügy számára, jelezvén az edukáció, a prevenció, a pszichoszociális szűrőprogramok, valamint a depresszió kezelésének szükségességét.

Bevezetés

Magyarországon a rákos megbetegedési és halálozási arány a legmagasabb a közép-kelet európai régióban. A magyar populációban a klinikai depresszió előfordulási aránya folyamatosan nő 1988 óta (1988-ban 7,5%, 2002-ben már 16,5%) (Balo & Purebl, 2008). A pszichoszociális változók és a rákos megbetegedések kapcsolata széles körűen kutatott terület, azonban magyar mintán még nem született ilyen vizsgálat. A 2002-es Hungarostudy adatok lehetővé teszik, hogy megvizsgáljuk a rákos megbetegedések pszichoszociális aspektusait. A rákos megbetegedések és a pszicholszociális tényezők kapcsolatát vizsgáló kutatások eredményei vegyesek, ugyanakkor Garssen (2004) arra a következtetésre jutott, hogy a prospektív tanulmányok 70%-a mutat összefüggést a pszichoszociális tényezők és a rák között.

A depresszió a rákos betegeknél összefügg a nem feltárt rák diagnózissal (Degi, 2009), alacsonyabb életminőséggel (Grassi et al., 1996; Koller et al.,1996), magas öngyilkossági aránnyal (Henriksson, Isometsa, Hietanen, Aro, & Lonnqvist, 1995), a betegség szegényesebb szabályozásával (Watson, Haviland, Greer, Davidson, & Bliss, 1991), a gyógyszeres kezeléssel való alacsony együttműködéssel (Pirl & Roth, 1999), és kevesebb optimizmussal a kezelés hatékonyságát illetően (Cohen, de Moor, & Amato, 2001). Ráadásul a depresszió hatással van számos testi funkcióra is, úgy mint, az endokrin,- és immunműködésre, melyek aktiválják a HPA tengelyt, hat a tumorok immun felügyeletére, a tumorok növekedésének gátlására, növeli a DNS károsodást, akadályozza a programozott sejthalált (Gidron, Russ, Tissarchondou, & Warner, 2006; Irie, Miyata, & Kasai, 2005; Levy, Herberman, Lippman, D’Angelo, & Lee, 1991). Általánosságban a depresszió összefügg a T és NK sejtek csökkent számával, melyek a tumor növekedését befolyásolják (Levy et al., 1991). A legutóbbi vizsgálatok szerint a depresszió korrelál a rákkal összefüggő, oxidatív DNS károsodással, ugyanis a 8-OH-dG aránya a depressziós rákos betegeknél magasabb volt, mint a kontrollcsoportban (Gidron et al., 2006; Irie et al., 2005).

Fontos megjegyezni, hogy a rák és a depresszió kapcsolata összefügg a dohányzással (Knekt et al., 1996; Linkins &Comstock, 1990) és a nemmel (Kaplan & Reynolds, 1988; Martikainen & Valkonen, 1996; Whitlock & Siskind, 1979). A depressziót, mint rizikófaktort csak az erős dohányosoknál azonosították, és a rák típusa összefüggött a dohányzással (Knekt et al., 1996; Linkins & Comstock, 1990). Whitlock and Siskind (1979), valamint Martikainen and Valkonen (1996) azt találták, hogy a depresszió csak a férfiaknál bejóslója a rákos elhalálozásnak.

A negatív életesemények száma összefügg az egészségi panaszokkal (Rahe, 1974), a vesztességgel és gyásszal járó események pozitívan korrelálnak a DNS károsodással (Irie et al., 2001). Egy eset- kontroll vizsgálatban kimutatták, hogy a hosszú távú, stresszel teli életesemények hatására 4,67szer nagyobb eséllyel alakul ki mellrák (Ginsberg, Price, Ingram, & Nottage, 1996).

Egy másik fontos demográfiai változó a depresszió és a rák kapcsolatában a kor. Szilárd bizonyítékok vannak arra nézve, hogy a kor előrehaladtával nő a rák kialakulásának kockázata (Dix, 1989; Ukraintseva & Yashin, 2003). Viselkedéses tényezők közül a túlzott alkoholfogyasztás és az elhízás szignifikáns rizikófaktornak tekinthetők a legtöbb ráktípus esetében, nemtől függetlenül.

Tanulmányuk célja az volt, hogy megvizsgáljuk az összefüggést a megalapozott rákra hajlamosító viselkedési kockázati tényezők (pl. dohányzás, alkoholfogyasztás), a feltételezett pszichoszociális változók és a demográfiai meghatározók között rákos megbetegedéssel kezelt személyek, reprezentatív magyar mintáján. Célunk az is, hogy értékeljük és összehasonlítsuk a vizsgált változók előfordulását és a nemi különbségeket a rákkal kezelt és nem kezelt személyek között.

Módszer

Résztvevők

Az adatok a 2002-es Hungarostudy-ból származnak, mely egy keresztmetszeti vizsgálat, reprezentatív a magyar felnőtt lakosságot tekintve a kor, nem és lakhely szempontjából. Az eredeti felmérést a Semmelweiss Egyetem Viselkedéstudományi Intézete végezte.  A Hungarostudy 2002 (Kopp, Skrabski, Kawachi, & Adler, 2005; Rózsa, Réthelyi, Stauder, Susánszky, Mészáros, Skrabski, & Kopp, 2003; Skrabski, Kopp, & Kawachi 2003; Skrabski, Kopp, Rózsa, Réthelyi, & Rahe, 2005) a felnőtt magyar lakosság fizikai és mentális egészségét vizsgálja, beleértve a szociális, gazdasági, pszichológiai és életmódbeli faktorok interakcióját, melyek hatással vannak az egészségi állapotra. 2002-ben 12643 személlyel vették fel otthonukban az interjút, mely nagyjából egy órás volt. A 12643 résztvevő 94,2%-nak nem volt rákos megbetegedése, 5,8%-ukat (727 fő) pedig már kezelték rák miatt az életük folyamán. Ebből a 727 főből 544 nő volt és 183 férfi.

Mérőeszközök

Pszichoszociális mérőeszközök

A depresszív tüneteket a megbízható és pszichometriailag kiváló, Beck Depresszió Kérdőív rövid, 9 tételes verziójával mérték. A magyar verziót az átlagos magyar populáción és klinikai mintán validálták. A legalacsonyabb pontszám 0, a maximális 60, melyek között 4 szint különíthető el. 0 és 9 pont között nincs jelen depresszió, 10-18 pont között enyhe depresszió, 19-26 pont között mérsékelt depresszió, 26 pont fölött súlyos depresszió állapítható meg. Purebl és Kovács (2006) kimutatták ,hogy nem csak a klinikailag szignifikáns depresszív tünetek rontják az életminőséget és növelik a halálozási arányt, hanem a szubklinikai tünetek is. Ráadásul a szubklinikai kategória egy fontos és rejtett rizikófaktor, hiszen ezek a páciensek szenvednek a tünetektől, mivel azok kezeletlenek maradnak így súlyosbítva az állapotukat.

A negatív életesemények típusát és számát az utóbbi 5 évben a Rahe-féle Stressz és Megküzdés Kérdőív, 27 tételes magyar verziójával mérték. Negatív életesemények közé tarozik például egy családtag halála, a válás, vagy az anyagi gondok.

Viselkedéssel kapcsolatos mérőeszközök

A rákos megbetegedéssel kapcsolatos, 3 viselkedéses rizikófaktort mértek ebben a vizsgálatban. Az első a testtömeg index, a második az alkohol fogyasztás, melyre az AUDIT 3 tételét használták, végül pedig a dohányzási szokásokat vizsgálták.

Demográfiai változók

Itt a rákos állapotot, az iskolázottságot, a nemet és az életkort vették figyelembe. A rákos státusz esetén 4 lehetséges válasz volt: még sosem kezelték rák miatt, régebben kezelték, az utóbbi egy évben járóbetegként, vagy az utóbbi egy évben kórházban kezelték. Ezt a 4 lehetséges választ végül két kategóriában kódolták: nem kezelték még soha rák miatt, valamint rák miatt kezelésen átesett. Az iskolázottság esetében három lehetséges szintet különítettek el: általános iskolai vagy az alatti, középiskolai, és felsőfokú végzettség. Kor szerint is három csoportot hoztak létre: 18-35 éves (fiatal felnőttkor), 36-65 éves (felnőttkor), 66 év fölött (időskor).

Statisztikai elemzés

Az elemzéseket SPSS 11.0 programmal végezték. A kategorikus adatok összehasonlítására Chi- négyzet próbát alkalmaztak. Bináris logisztikus regresszió analízist használtak a depresszió és a negatív életesemények együttes hatására más viselkedéses és demográfiai változókkal együtt a rákkal kezelt és nem kezelt személyek között. A hatásméret vizsgálatára Cohen f²-t alkalmaztak.

Eredmények

Több nőt kezeltek rákkal, mint férfit. A rákkal kezelt személyek átlagéletkora magasabb volt, mint a nem kezelteké. A legtöbb rákkal kezelt egyén felnőtt,- és időskorban járt. A kezelt betegek nagy része alacsonyan iskolázott (60,6%) és túlsúlyos (62,9%). Ez szignifikáns különbség a nem kezelt csoporthoz képest. A betegséggel kezeltek 20%-a dohányzott, míg a nem kezeltek közt ez az arány 18% (p=.01).

A rákkal kezelt személyek szignifikánsan magasabb átlag depresszió pontszámmal és több megtapasztalt negatív életeseménnyel jellemezhetők, mint a nem kezelt csoport. Amennyiben a depressziót és a negatív életeseményeket dichotóm változóként kezeljük, a rákos megbetegedéssel kezeltek körében magasabb a depresszió és a negatív életesemények prevalenciája, mint a nem kezeltek körében.

A bináris logisztikus regresszió eredményei alapján az esély arra, hogy már kezelték a személyt rák miatt nő azoknál a közép,- és időskorú személyeknél, akik nem tudják abbahagyni az ivást, akik depressziósok, nők, akik megtapasztaltak negatív életeseményeket, és dohányoztak. Ha a nemek szerint nézzük ugyan ezt az elemzést, a következő eredményeket kapjuk: az esély arra, hogy már kezelték a személyt rák miatt nő azoknál a férfiaknál, akik közép,- és időskorúak, akik nem tudják abbahagyni az ivást, azután, hogy elkezdték, akik depressziósok, és akik dohányoztak. A nők esetében a közép, - és időskor, az ivás abbahagyásának képtelensége, a depresszió és a megtapasztalt negatív életesemények bírnak hasonló bejósló erővel. Az idősebb kor, az ivás abbahagyásának képtelensége és a depresszió mindkét nem esetében meghatározó tényező.

Annak ellenére, hogy a depresszió egy fontos és közös faktor a rákos betegek körében, aluldiagnosztizált és alulkezelt jelenség. Jelen tanulmányban a rákkal kezelt férfiak 33,9%-a, a nők 29,5%-a szenved depresszióban, ám ezt mégsem kezelik.

Diszkusszió

Tanulmányunk szerint az esélye annak, hogy valakit rákkal kezeljenek, kétszer magasabb volt azoknál a személyeknél, akik depressziósak, és megtapasztaltak már negatív életeseményeket. Ráadásul a rákkal kezelt személyek körében magasan uralkodónak tűnik a depresszió. Korábbi tanulmányok a depresszió 60%-os prevalenciájáról számolnak be rákos személyeknél (Bailey et al., 2005; Massie, 2004; McDaniel, Musselman, Porter, Reed, & Nemeroff, 1995). Annak ellenére, hogy a tanulmány nem határozza meg az oksági viszonyt a depresszió és a rákos megbetegedés kezelése között, a depresszió előfordulásának magas aránya figyelemre méltó, és ez ronthatja a rákkal kezelt páciensek életminőségét. Ebből kifolyólag az életminőség javítását is a fókuszba kellene állítani a rákos megbetegedések kezelésekor, az intervenciók és a depresszió kezelése révén.

A jelen eredmények konzisztensek sok más, korábbi kutatással, azonban akadnak ellentétes eredmények is. Ezek a különbségek a rövid távú utánkövetésből, a kis elemszámú vagy nem reprezentatív mintából, vagy a nem megfelelő mérésekből adódhatnak.

A tanulmányban több nemi különbségre is fény derült. A depressziós, korábban dohányos férfik körében nagyobb esély volt a rákos megbetegedésre, mint az ugyanezen tulajdonságokkal rendelkező nők esetében. Ennek ellenére a nőknél mégis kétszer nagyobb esély volt arra, hogy valaha rákkal kezelték őket, mint a férfiaknál. Nők esetében nagyobb esély volt a rákos megbetegedésre abban az esetben, ha nem tudtak tartózkodni az alkoholfogyasztástól, illetve negatív életeseményeket tapasztaltak meg. Egy korábbi kutatás azt mutatta ki, hogy minden 10g elfogyasztott alkohol után 10%-kal nő a mellrák kialakulásának esélye (Hamajima et al., 2002). Ezek az adatok felhívja a figyelmet az alkohollal kapcsolatos prevenció és kezelés fontosságára is.

A korábbi eredményekkel szintén konzisztens, az az eredmény, hogy nagyobb a rákos megbetegedés esélye azoknál a személyeknél, akik megtapasztaltak negatív életeseményeket. Jelen tanulmányban ez leginkább a női betegek körében mutatkozott jelentősnek. Ennek oka még nem tisztázott, de egyes kutatások a negatív életesemények pszichológiai kimenetelét a DNS károsodással hozzák összefüggésben, főleg nőknél (Gidron et al., 2006).

A depresszió, a negatív életesemények, az alkoholfogyasztás, a dohányzás, a nem mind szignifikáns változók a rákos megbetegedés szempontjából, azonban ezek mind kapcsolatban állnak a korral, ami a legfontosabb demográfiai tényezőnek tűnik. A rákot definiálhatjuk korral összefüggő betegségnek, ami a DNS károsodással (Loft & Poulsen, 1996) és a proinflammatory citokinin termelés (főképp az interleukin-6) szabályozatlanságával hozható kapcsolatba. Az IL-6 és egyéb proinflammatory citokiniket termelése stimulálható a depresszió által, felkínálva egy direkt biológiai ösvényt a rákos megbetegedés felé (Ershler & Keller, 2000; Kiecolt-Glaser & Glaser, 2002).

A tanulmány összefüggést talált az iskolázottság és a rákos megbetegedés között. Számos korábbi vizsgálat igazolja, hogy a magasabb iskolázottság protektív faktor lehet a rákkal szemben (Stommel, Kurtz, Kurtz, Given, & Given, 2004).

A rákos betegségekkel foglalkozóknak észre kell venniük a mentális és fizikai egészség kapcsolatát, valamint a depresszió felismerésének és kezelésének fontosságát. A depresszió kezelésében nem csak a farmakológiai, de a pszichoszociális intervenciók is eredményesek, főképp a kognitív- viselkedésterápia. Ezek a kezelések talán nem csak a depressziót és a szorongást csökkentik, valamint segítik a megküzdést (Spiegel et al., 1981; Yaskowich & Stam, 2003), de a kortizolszintet is csökkenthetik, normalizálhatják, ami összefüggést mutat a rákbetegség gyors előrehaladásával (Cruess et al., 2000; van der Pompe, Duivenvoorden, Antoni, Visser, & Heijnen, 1997) és növelheti a túlélési időt (Spiegel et al., 1989). A pszichoterápia és a pszichoszociális intervenciók bizonyítottan hatékonyak az onkológia területén, azonban sajnos sem Magyarországon, sem a környező területeken nem fektetnek rá nagy hangsúlyt.

Tekintve a tanulmány keresztmetszeti elrendezését, nem alkalmas a pszichoszociális változók és a rák közti okozati viszonyok megállapítására. Azonban Onitilo, Nietert, & Egede (2006) kutatása azt bizonyítja, hogy depressziós és rákos személyeknek 70%-kal nagyobb esélyük van a halálra, mint a nem depressziós, nagy nem rákos embereknek (Onitilo, Nietert, & Egede, 2006). A korlátok között említhetjük a rákos betegséggel kezelt személyek relatív kis létszámát. A hatásfokok főként közepesek és nagyok vagyok voltak, de a kisebbek is elfogadhatóak a válasz- változtatás jelensége miatt, ami rákos betegnél jellemző (Schwartz & Sprangers, 2000).

Összességében elmondható, az eredmények azt bizonyítják, hogy a pszichoszociális változók, nevezetesen a depresszió és a negatív életesemények összefüggenek a rákos megbetegedések kezelésével, figyelembe véve a demográfiai és a viselkedéses változókat is. Az elkövetkezendő kutatásoknak a fókuszába a longitudinális elrendezést kell állítani, hogy az okozati összefüggések is feltárhatók legyenek a depresszió, a negatív életesemények és a rákos megbetegedés között. Jelen tanulmány pedig azt is bizonyítja, hogy a magyar egészségügyi rendszernek nagyobb hangsúlyt kellene fektetnie az edukációra, a pszichoszociális szűrőprogramokra, a depresszió kezelésére, valamint az alkoholfogyasztás és dohányzás prevenciójára.