Szociális egészségügyi intervenciós projekt: egy problémás ivást és párkapcsolati erőszakot megcélzó rövid  motivációs intervenció hatékonyságát elemző randomizált kontrollált klinikai vizsgálat jegyzőkönyve

Rhodes, K. V., Rodgers, M., Sommers, M., Hanlon, A., Crits-Christoph, P. (2014). The Social Health Intervention Project (SHIP): Protocol for a randomized controlled clinical trial assessing the effectiveness of a brief motivational intervention for problem drinking and intimate partner violence in an urban emergency department. BMC Emergency Medicine, 14(10).

Készítette: Pintér Diána

Elméleti háttér

Erős kölcsönös kapcsolat áll fenn két magas prevalenciájú közegészségügyi probléma, a párkapcsolati erőszak és a nagyivás között. Mindkét probléma a morbiditás és mortalitás komoly forrásai. Bár a rövid intervenciók hatékonynak mutatkoztak az alkohollal összefüggésben álló sérülések csökkentésében, ám nincsen a fent említett két probléma kezelését integráló intervenciós eszközünk. Eme tanulmány célja meghatározni, hogy a sürgősségi osztályon történt látogatáskor alkalmazott motivációs interjú mennyiben csökkenti a nagyivást és növeli a nők biztonságát a párkapcsolati erőszakkal szemben.  Az intervenciót kiképzett és szupervízióval rendelkező mester szintű terapeuták hajtották végre.

Párkapcsolati erőszak alatt a jelenlegi vagy korábbi partner által okozott fizikai, szexuális vagy pszichológiai sérelmet értjük. A problémás ivás a káros, veszélyes és nagyivászat teljes spektruma értendő, valamint az alkoholfüggőség. Az említett problémák magas együttjárást mutatnak és súlyos anyagi terhet jelentenek az egyének és a társadalomnak is. A párkapcsolati erőszak a morbiditás és mortalitás legfőbb oka, minden negyedik nőt és minden hetedik férfit érint az USA-ban. A következmények között szerepel a magas arányú sérülés, krónikus fájdalmak, szorongás, depresszió, szomatikus problémák és szerhasználat. A felnőttek 30%-ának alkoholfogyasztása már megemeli a fizikai, mentális és társas problémák kockázatát, ezeknek a veszélyeztetett személyeknek a negyedénél pedig függőség is diagnosztizálható. A sürgősségi osztályon megforduló esetek 7%-a alkohollal függ össze.  Becslések szerint az USA-ban a túlzott alkoholfogyasztás 224 milliárd dollárt emészt fel, ennek háromnegyede a rohamivással kapcsolatos.

Vizsgálatok szerint az alkoholfogyasztást is megcélzó erőszakkal kapcsolatos tanácsadások mindkét kockázatot csökkentették, azonban az eredményeket még nem sikerült a női partnerek egyéni kezeléseire vonatkoztatni. Mivel mindkét tényező komoly kockázati tényezőnek bizonyult a másikre nézve, fontos lenne mindkettőt megcélzó intervenciókat alkalmazni. A csak alkohollal kapcsolatos rövid intervencióknál kapott eredmények inkonzisztensek. A talált nemi különbségeket olykor azzal magyarázták, hogy a női ivóknál magasabb a pszichoszociális és kapcsolati problémák és a nem régiben történt abúzus aránya, az intervencióknak tehát mindkét együtt megjelenő problémát meg kell célozniuk a nők esetében, máskor éppen a női mintán csökken leginkább a szerhasználat. Tisztázatlan a kérdés, hogy az eltérő eredmények vajon a tekintetbe nem vett kapcsolati erőszak hatásának köszönhetők-e.

Jelen tanulmány célja egy rövid (20-25 perces) manualizált, alacsony intenzitású, nemre nézve szenzitív rövid motivációs interjú hatékonyságának értékelése annak alapján, hogy képes-e enyhíteni egyszersmind az alkohollal és az erőszakkal kapcsolatos kockázatot.  A cél csökkenteni az áldozattá válásnak és az erőszak elkövetésének és a nagyivási epizódoknak az előfordulását az elmúlt 3 hónapban kapcsolati erőszakot és nagyivást jelentő nők körében.

A cél olyan interjú kialakítása, mely általánosítható más akut egészségügyi helyzetekre. A hatékonyságot az erőszak megjelenésének gyakoriságának, súlyosságának, az alkoholfogyasztásnak az egyénileg értékelt egészségnek, az egészségmagatartásnak, életminőségnek és kapcsolati elégedettségnek a mérésével értékelték. Szintén vizsgálták egyéb olyan moderátor változók hatását, mint az erőszak súlyosságának kiindulási szintje, az alkoholfüggőség, párhuzamosan előforduló kábítószer-használat, depresszió, PTSD, gyermekkori szexuális abúzus és a partner ivása. Cél volt a lehetséges mediátorváltozók feltérképezése, mint pl énhatékonyság, változásra való képesség, társas támogatás ás alkohollal, illetve erőszakkal kapcsolatos szolgáltatások nyomon követése.

Eljárás és kísérleti elrendezés

A longitudinális, randomizált kontroll vizsgálatot két sürgősségi osztályon végezték. A résztvevőket random módon három vizsgálati csoportba sorolták 2:2:1 elosztásban: az intervenciós csoportba (n=240), a vizsgált kontroll csoportba (n=240) és a kontaktnélküli kontroll csoportba (n=120).  A vizsgált kontroll csoportot bekerüléskor és az intervenciós csoporthoz hasonló időpontokban meginterjúvolták, a kontaktnélküli csoportot viszont csak 3 havonta vizsgálták. Így vizsgálhatóvá vált a vizsgálati reaktivitás okozta hatások mértéke.

A vizsgálat 2011 januárjában indult 600 nő vizsgálatba vételével és 2013 novemberében ért véget, az utókövetések folyamatban vannak.

Elméleti modell

A hipotézisek szerint a motivációs kezelésben részesülő veszélyeztetett nők esetében csökkent a nagy mértékű ivással töltött napok és az erőszakos események száma a hasonlóan vizsgált kontrollcsoporthoz képest. Az eredményeket hetente kb. három hónapig és 3, 6 és 12 hónapos felkereséssel vizsgálnák. Az elvárások szerint a nők énhatékonyasága, változásra való készsége és az informális és formális társas támogató rendszerekkel való kapcsolata fogja mediálni az elsődleges kimeneteket. Míg a PTSD, a gyermekkori szexuális abúzus és az erőszak és a dependens ivás kezdeti magasabb szintje moderálja, vagy csökkenti az intervenció hatékonyságát.

A vizsgálatba való bekerüléshez teljesülnie kellett, hogy a résztvevő nők 18-64 évesek legyenek, verbálisan és kognitívan képesek legyenek részt venni egy angol nyelvű interjúban, nagyivók legyenek (4 vagy több ital legalább egy napon a héten, 7 vagy több ital a héten) és jelenlegi vagy korábbi partner által elkövetett erőszak áldozatai legyenek az elmúlt 3 hónapban.

Az adatfelvétel hetente hat nap, napi 10 órában zajlott, a kutatási asszisztensek a sürgősségi osztályon minden női beteget felmértek egy pszichoszociális kockázati mérőeszközzel, amely az erőszakot és a kockázatos ivást is felméri. A legalább egyikre megjelenő kockázatot mutató páciensekkel felmérték a vizsgálati jogosultságot (AUDIT – 4 vagy több, CTS2S – 1 vagy több.

A pácienseket az SPSS pszeudorandom szám generátor használatával egy blokk randomizációs sémát készítettek, ami alapján két csomag borítékot generáltak. Minden beleegyezését adó páciens húzott egy borítékot, így a személyzet, aki felvette a pácienst, nem tudta, hogy a résztvevő melyik csoportba kerül. Az intervenciós csoportba kerülők dönthettek, hogy beleegyeznek-e az interjú hanganyagának rögzítésébe is, de ez nem volt feltétel.

Minden résztvevővel felvettek egy demográfiai kérdőívet, amely rákérdezett pl. a kapcsolati állapotra, háztartási bevételre és iskolázottsági szintre is. A sürgősségi osztályra való magas visszaesés miatt egy külön rendszer biztosította, hogy ne kerüljön sor adatduplázódásra.

Az intervenciós és a vizsgált kontrollcsoportban felvételre került a strukturált női egészségügyi interjú a bekerüléskor, a 3., 6. és 12. hónapban, míg a kontaktus nélküli kontrollcsoportban csak a 3. hónapban. Ez az eszköz egy sor másodlagos kimenetet, mediátort és moderátort vizsgál. Az interjú zárt kódú válaszokkal strukturált, az utánkövetés pedig telefonon keresztül is történhet. Az interjúk vakok a csoportbesorolásra az adatfelvétel során. Az adatfelvétel befejeztével a kontrollcsoport tagjai is jogosultak az intervencióban való részvételre, melyet általában egy motivációs terapeuta vezet le telefonon keresztül.

A vizsgált kontrollcsoport és az intervenciós csoport tagjai hetente telefonon bejelentik a kapcsolati erőszak és az alkoholfogyasztás gyakoriságát. 

A páciensek megtartása több szinten történik. A klinikai koordinátor figyelmeztet az utánkövetéses interjúkra. Egy adatbázisban szerepelnek a kiindulási adatok és időpontok a résztvevő által preferált és elutasított időpontokkal, melyek alapján két héttel előbb lezajlik az időpont-egyeztetés, illetve beállítanak egy emlékeztető telefonhívást 1-2 nappal a hívás előtt. A hangválasz rendszer folyamatosan monitorozva van, ha kimarad egy hívás, értesítik a pácienst. A másodlagos kontaktszemélyeket (barát, család) akkor értesítik, ha a kliens már több mint két hete nem jelentkezett.

Az intervenció

A motivációnövelő terápia (MET) egy rövid 20-25 perces tanácsadói ülés, ami visszajelzést és motivációnövelő technikákat is magába foglal, hogy elősegítse a páciensek biztonságának növekedését. A kulcspont, hogy kiválta a kliens saját maga által azonosított okait a változásra és segítsen neki azonosítani saját céljait. Az elővizsgálat során a kutatási csoport létrehozott egy MET kézikönyvet, mely korábbi, ivást és kockázatos vezetést megcélzó motivációs intervenciókon alapszik, de sürgősségi osztályos körülményekre adaptálva. Az intervenció során arra buzdítják a klienseket, hogy azonosítsa a kapcsolatokat ivási szokásai és a kapcsolati erőszak között. Sokaknak a kimenet egy megegyezés, melynek célja az alkoholhasználat csökkentése és hatékony coping stratégiák és közösség alapú támogató ellátások azonosítása és alkalmazása az erőszakra nézve kockázatos helyzetekben. A megegyezésre egy tárgyalási folyamat során jut el a kliens és az orvos. Ha a kliens nem hajlandó vagy képtelen változásra, a terapeuta fő szerepe, hogy arra bátorítsa a klienst, hogy felfedezze az ambivalenciákat és támogassa a beteg autonómiáját és személyes ágenciáját, hiszen a fő prioritások a kliens autonómiája és személyes döntése. A telefonos felkeresések a MET ülések hatását hivatottak megerősíteni. Egy 7-10 nappal a sürgősségi ülést követő emlékeztető ülés szignifikánsan csökkenti az alkohollal kapcsolatos negatív következményeket és sérüléseket.

A MET terapeuták mesterszintű tanácsadók pszichológiai vagy szociális munkás diplomával és klinikai tapasztalattal abuzált nőkkel vagy családon belüli erőszakkal kapcsolatos képzettséggel. Két napos képzésben részesülnek, mely során gyakorolják a kezelési kézikönyvet, az első ülés előtt pedig 2-3 gyakorló ülést tartanak, melyekről a hangfelvételt szupervízor értékeli. Folyamatos csoportos klinikai szupervízióban is részesülnek hetente.

Statisztikai elemzés

Mivel a tanulmány célja azonosítani a puszta vizsgálat hatását, mindhárom csoport kimenetét elemzik. Ide tartozik a jogosultsági vizsgálat (alapszint), és a három hónapos interjú a CTS2S és AUDIT felmérésekkel. A teljes AUDIT pontszám és az egyéb italozási adatokat idővonalas formában gyűjtik össze a hónapra nézve. Az erőszak súlyosságának száma az elmúlt három hónapban súlyosként osztályozott esetek számaként jelenik meg. A típusát és súlyosságát szintén meghatározzák az Összetett Abúzus Skálán.

Mivel minden felmérést az első két csoportban bekerüléskor, 3., 6. és 12. hónapban végeztek, a kontaktnélküliben viszont 3 havonta, az összehasonlítás csak a 3. hónapra korlátozódhat.

Az alapszint és 3 hónapos válaszok elemzéséhez általános lineáris modellt használtak a kutatók, igazítva minden kovariánshoz, mely szignifikánsnak bizonyult az előzetes elemzésekben. Összehasonlították mindhárom csoportot, valamint páros elemzésben az intervenciós és a vizsgált kontrollt a nagyivás és az erőszakos incidensek elsődleges kimenetei alapján, melyeket a telefonos felkeresés alapján gyűjtöttek 12 héttel a bekerülés után és az interjúval a 3., 6. és 12. hónapokban. Vizsgálták tehát a nagyívással töltött napok számát (AUDIT-C), az erőszakos események számát (CTS2S áldozattá válás 8 kérdése) minden héten. A két csoport longitudinális összehasonlításához hierarchikus generalizált lineáris modellt használtak, hogy elhelyezzék a hetente ismétlődő méréseket és a kimenet természetét hetente (ivás, erőszak).

Másodlagos kimenetek

Ide tartoznak a teljes AUDIT pontszámban és a havi idővonallal gyűjtött ivási adatokban bekövetkezett változások. A másodlagos erőszak kimenetekhez tartoznak az Összetett Abúzus Skálán kapott pontok és a CTS2S-sel kimutatott gyakorisági súlyossági értékek. A többi egészséggel kapcsolatos kimenetek között van az önértékelési egészség, életminőség, alvás és kapcsolati elégedettség. Ezeknek a különböző időpontokban történt értékeihez hierarchikus lineáris modellt alkalmaznak az első két csoport összehasonlításához. Az alapszintben szignifikáns eltérést mutató változók kovariánsként fognak szerepelni a modellben.

Főhatások, moderátor és mediátor elemzés

A prediktor-elemzés főképp az alkoholfüggőségre (AUDIT) és az erőszak súlyosságának alapszintjére (Veszély Felmérés Skála és a Nők Bántalmazással kapcsolatos élményei kérdőív) fókuszál.  Emellett más zavaró és prediktor változók azonosítása is elemzésre kerül: a partner ivása, a páciens kábítószer-használata, depressziója, PTSD-je és szexuális bántalmazással kapcsolatos gyermekkori tapasztalata. A prediktor változók potenciális fő- és interakciós hatását is elemzik, hogy felfedjék a moderátor hatásokat. Végül az elvárások szerint az intervenciós csoport szignifikánsan eltár majd az erőszak és ivási kimenetekben, az énhatékonyságba és a változásra való készségben és a társas támogatási rendszerek felé való elkötelezettségben.

Biztonsági és etikai megfontolások

A kapcsolati erőszak kockázatos természete miatt több biztonsági intézkedést kellett beépíteni, ilyen volt a páciens és a kutatási asszisztens által közösen készített biztonságos kontaktus terv a bekerüléskor. Ez a személyspecifikus mély információkat tartalmaz arról, hogy lehet biztonságosan elérni a klienst (legjobb napok hívásra és mikor nem szabad keresni, a kutatási csapat hogyan azonosítsa magát, mikor hangüzenetet hagy, kódszavak, stb).

Öngyilkossági gondolatok esetleges megjelenésére is külön procedúrát dolgoztak ki, mert ugyan bekerüléskor ez kizáró tényező, ha később jelenik meg, az nem vezet kieséshez.

Diszkusszió

Hiába dokumentált a szoros kapcsolat a párkapcsolati erőszak és a problémás ivás között, eddig nem sikerült egy kombinált intervenciós technikát kialakítani, mely kifejezetten individuálisan a nők igényeihez van igazítva, és mindkét kockázatot csökkenti. Jelen tanulmány célja egy ilyen viselkedésváltozást megcélzó intervenció kialakítása és hatékonyság-vizsgálatának megtervezése volt. Ez a tanulmány bepillantást enged majd a jövőbeli intervenciók alkalmazásához az olyan hektikus környezetben, mint egy sürgősségi osztály.