Komorbid  alkohol használati zavar és depresszió kezelése kognitív viselkedés terápiával  és  motivációs interjúval: egy meta-analízis

Riper, H. et al. (2013). Treatment of comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and motivational interviewing: a meta-analysis. Addiction.

Készítette: Pelle Johanna

ABSZTRAKT

Célunk áttekinteni a közzétett tanulmányokat, melyek a kognitív viselkedésterápia és a motivációs interjúk (MI) együttes hatékonyságát vizsgálják a komorbid klinikai és szubklinikai alkohol használati zavar (AUD) és a major depresszió (MDD) kezelésében, továbbá megbecsülni ezek hatékonyságát az átlagos eljárásokhoz képest. Az eljárás során szisztematikus keresést folytattunk a PubMed, a PsycINFO és az Embase oldalakon 2013 Júniusáig, és további tanulmányokat találtunk kereszt referenciákon keresztül. Tizenkét tanulmány összesen 1721 beteget tartalmazott, akik megfeleltek a feltételeinknek. A tanulmányok elégséges statisztikai erővel rendelkeztek a kisebb hatásméretek detektálásához. Eredményként elmondható, hogy a CBT/MI hatásosnak bizonyult a szubklinikai és klinikai AUD és MDD kezelésében a kontroll csoporthoz viszonyítva, kis általános hatásmérettel az utókezelésben. Az alcsoport analízise nem fedett fel szignifikáns különbséget AUD és MDD esetében. Habár a digitális beavatkozás nagyobb hatásméretet mutatott depresszió esetén, mint szemtől szembeni intervenciónál. Konklúzióként elmondható, hogy a kombinált kognitív viselkedésterápia és motivációs interjú a klinikai és szubklinikai depresszív és alkohol használati zavarokban kicsi, ám klinikailag szignifikáns hatással van terápia végeredményére, szemben a szokásos kezeléssel.

BEVEZETŐ

            Az alkohol használati zavarok (AUD) gyakran együtt járnak major depresszív zavarral (MDD), mind a kezelés során, mind a normál populációban. Az AUD-vel kezelt populációban a komorbid depresszió mértéke akár 50% is lehet. Hasonlóan, az MDD-vel kezelt populáció 40%-ánál van esély AUD kifejlődésére életük folyamán. Az AUD és MDD együttes előfordulása még nagyobb megterhelést jelent a betegeknek, mint a két betegség külön-külön. Ezek a terhek, melyet komorbid AUD és MDD betegek tapasztalnak a megnövekedett morbiditás és halálozási arány, funkcionális leromlás és megnövekedett szuicid veszély. Nem meglepően ez jelentős kiadást jelent a társadalomnak, tartozást a magas szintű egészségügyi fogyasztásért, az inadekvát kezelés eredményét, magas távolmaradást a munkahelyről és csökkent produktivitást. A komorbid AUD és MDD kombinált kezelése épp ezért létfontosságú lehet klinikai és népegészségügyi szempontból. A kombinált terápia sosem volt elterjedt a klinikai gyakorlatban. A komorbid betegséget vagy nem ismerték fel, vagy nem kezelték azon elhatározásból, hogy biztosan megoldódik, ha az elsődleges betegséget gyógyítják. Azok a tanulmányok, melyek értékelték a különféle pszichoterápiák hatékonyságát- beleértve a kognitív viselkedésterápiát (CBT), a tizenkét lépcsős könnyítést (TSF) és a motivációs interjút (MI) – MDD-re vagy AUD-re egyesével is hatékonynak találták azokat. Ezek a terápiák szintén hatásosnak bizonyultak szubklinikai depressziós populáció esetében és azoknál, akik nem teljesítik a DSM-IV kritériumait AUD-re, ám mégis tapasztalnak problémákat az alkohollal, mint azok, akik a kis rizikójú ivás követelményeinél kevesebbet fogyasztanak. A pszichoterápia hatásával foglalkozó tanulmányok komorbid AUD és MDD esetében bíztató eredményeket hoztak. A hatásra való első rámutatás indirekten érkezett Nunes és Levin meta-analíziséből. Az ő áttekintésük 14 tanulmányból megállapította az antidepresszív medikáció hatását komorbid MDD és kábítószer használati rendellenességek (SUD) kezelésében a kontroll csoporthoz képest, bővített pszichoterápiával vagy nélküle. Az antidepresszív medikáció hatásosnak bizonyult a depresszió kezelésében és az alkohol mérséklésében. Az alcsoportos analízis rámutatott, hogy azok a tanulmányok, melyek hozzáadtak pszichoterápiás intervenciókat mind a kísérleti, mind a kontroll csoporthoz, mint Roy-Byrne és kollégáinak 2000-es cikke, nagyobb placebo választ mutattak a kontroll csoportban, mint a többi tanulmány, pszichoterápia nélkül (mint Altamura és kollégái 1990-ben). A magasabb placebo válasz Roy-Byrne és munkatársainak cikkében és így a kisebb csoportközi hatásméret a pszichoterápiás intervenciókkal magyarázható.   (…)

            Ezen tanulmányok eredményei pár előzetes tényt sugallnak, miszerint a pszichoterápiás intervenciók (különösen a CBT/MI) hatásosak lehetnek az együttesen előforduló klinikai vagy szubklinikai MDD és AUD kezelésében. Mivel nem volt még ezzel kapcsolatban elérhető meta-analízis, előálltunk egy tanulmánnyal, hogy bizonyítékot nyerjen a CBT/MI kezelés hatásossága ilyen komorbid feltételek között. A létező irodalomra alapozva azt is elvártuk, hogy a depresszió kialakulása mediálja majd a CBT alkohol fogyasztásra gyakorolt hatását, és vice versa. Épp ezért vizsgáltuk az összefüggést depresszió és alkohol hatásméret között is.

MÓDSZER

            Egy 1344 tanulmányból álló adatbázist alkalmaztunk, melyek a depresszió kezelésével foglalkoztak. Ezeket több mint 30 publikált meta-analízisben használtuk. Az adatbázist folyamatosan frissítettük átfogó irodalmi keresések alapján (1966-tól 2013 januárjáig). Összesen 13 407 absztraktot vizsgáltunk át a Pubmedről (3320 absztrakt), a PsycInforól (2710), az Embaseről (4389) és a Cochrane Kontrollált Vizsgálatok Központi Regiszteréből (2988). Az absztraktok azonosítása a pszichológiai kezelés és depresszió kifejezések összekapcsolásával történt. 42 a depresszió pszichológiai kezeléséről szóló meta-analízisből származó elsődleges tanulmányt vizsgáltunk át annak érdekében, hogy egyetlen publikált tanulmányt se hagyjunk ki. A 13 407 absztraktból (a duplikátumok eltávolítása után 9860) 1344 teljes cikk került a lehetséges adatbázisba kerülők közé. Ezekből (ami 351 randomizált kontrollált mintát jelent) azokat a cikkeket választottuk ki, melyek megfelelőek voltak a meta-analízisünkhöz. (…)

EREDMÉNYEK

            Tizenkét tanulmányt (15 összehasonlítást) alkalmaztunk a meta-analízisben. A tanulmány összesen 1721 pácienst mért fel (1026 személyt kísérleti és 695 személyt kontroll helyzetben) és ez elégséges statisztikai megalapozottságot adott. Három tanulmány megállapította a depresszió és az alkohol használati zavar jelenlétét diagnosztikus interjúkkal. A többi tanulmányban a páciensek a határérték alá becsülték magukat egy önjellemző depresszió és alkohol skálán. Kilenc tanulmány randomizált kontrollált kísérleti elrendezést alkalmazott, míg három csak kontrolláltat elrendezést. A 15 CBT/MI feltétel közül 10 tartalmazott kombinált kezelési stratégiát mind az alkoholra, mind a depresszióra fókuszálva, 4 alkalmazott csak depresszió fókuszú CBT-t és csak egy alkalmazott CBT-t csak az alkohol problémára. A tanulmányok mindegyike validált eredményeket hozó skálákat alkalmazott (mint a depresszió tüneteinek értékelésére a Beck Depresszió Kérdőív (BDI), a BDI-II, a Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (HADS), …). Az eredmények kimutatják, hogy a CBT/MI depressziós tüneteket csökkentő hatása kicsi, ám szignifikáns.

DISZKUSSZIÓ

            A CBT/MI a szokványos kezelés kiegészítőjeként (vagy alternatívájaként) hatásosnak bizonyul (fiatal) felnőtt betegek kezelésében, akik komorbid MDD és AUD tünetekkel rendelkeznek (klinikai vagy szubklinikai szinten). A hatásméretek kicsik, ám szignifikánsak voltak. Kicsi hatásméreteket is vártunk el, hisz meta-analízisünk kezeléseket hasonlít össze. Utánkövetéses tanulmányok kimutatták, hogy 12 hónappal a kezelés után a depresszióra vonatkozó hatásméret kitart, tendencia-szerűen közelítve a szignifikánshoz (p=0,063). Tanulmányunkban a depresszióra gyakorolt hatás előbb elértnek bizonyult, mint az alkoholra gyakorolt. Legalább két dolog következik és merül fel ebből.  Elsősorban az, hogy az alkohollal kapcsolatos eredmény a depresszív tünetekre adott jó CBT/MI terápia eredménye lehet. Másodsorban, a kezelési alatti mérsékelt alkoholfogyasztás szintén egy faktor lehetett, tekintve a pozitív összefüggést a csökkent alkoholfogyasztás és jobb kedv között, melyet az elemzés során találtunk. Ugyanakkor nem találtunk szignifikáns összefüggést a magasabb depresszió hatásméret eredménye és az alkohol hatásméret között. A depresszió és alkohol kimenetek közötti összefüggés hiányára lehetséges magyarázat a hatásméretek nem elégséges változója. A digitális és szemtől szembeni kezelések közötti összehasonlítás ugyanakkor szignifikáns. Érdekes módon a nagyobb számú CBT/MI ülések szignifikánsan negatívan kapcsolódtak az alkohol kimenettel, és nem szignifikánsan a depresszió kimenettel.

A kombinált CBT/MI terápia komorbid klinikai és szubklinikai MDD és AUD esetén bíztató eredményeket mutat. A megfigyelt hatás kicsi volt, ám jelentős egészségbeli hatást implikál ezen betegséges komorbid előfordulása kapcsán, tekintve a betegség súlyosságát és azt, hogy a betegek szívesebben választják ezen terápiákat az antidepresszánsokkal szemben.