A terápiás együttműködés szkizofrén betegek körében

A terápiás együttműködés hiányának előrejelzői és várható klinikai következményei antipszichotikummal kezelt szkizofrén betegek esetében*

Novick, D., Haro, J. M., Suarez, D., Perez, V., Dittmann, R. W., Haddad, P. M. (2010): Predictors and clinical consequences of non-adherence with antipsychotic medication in the outpatient treatment of schizophrenia. Psychiatry Research, 176, 109-113. 

Az összefoglalót készítette: Gyomlai Gábor

A kutatás

A cikk a Schizophrenia Outpatient Health Outcome (SOHO) kutatás adatai alapján készült. A SOHO egy szkizofrén pácienseken végzett nemzetközi pszichiátriai-egészségpszichológiai felmérés, amelynek eredeti célja olanzapine-nal illetve más hatóanyaggal kezelt személyek összehasonlítása volt több aspektus szerint. Novick és munkatársai az antipszichotikum-terápiával való együttműködést (adherence) vizsgálták a SOHO adatain végzett másodelemzés során. Az együttműködés megítélése az orvosok véleményén alapult.

Megjegyzendő, hogy szkizofrén betegek körében végzett korábbi kutatások 20-tól 56%-ig terjedő becsléseket adtak a terápiás együttműködés hiányának gyakoriságára. A becslések közötti eltérést befolyásoló tényezők minden bizonnyal a következők: (1) klinikai környezet; (2) az együttműködés definiálása és mérőeszközei; (3) az egyes tanulmányok által vizsgált időtartam; (4) a betegpopuláció jellemzői. Sok tanulmány retrospektív, illetve keresztmetszeti kutatásokon alapult.

Novick és munkatársai igen nagy mintán vizsgálták a jelenséget: a SOHO projektben tíz európai ország 1096 pszichiátere és nekik köszönhetően több, mint tízezer szkizofrén beteg vett részt. A kutatás prospektív, a betegeket 3 éven át nyomon követő longitudinális vizsgálat volt. A minta legalább 18 éves, antipszichotikumokkal kezelt járóbetegekből állt, akik gyógyszeres terápiája a vizsgálat kezdetén indult vagy változott meg, esetleg hosszabb kihagyás után éppen újrakezdődött; illetve olyan személyek is bekerültek, akiknek a vizsgálat első 4 hetében – amikor a „baseline” (kezdeti) jellemzőket mérték fel – még nem írtak fel gyógyszert (ők ekkor együttműködőként kerültek címkézésre). A követési idő végére minimálisra (1.47%) csökkent azok száma, akiknek a 3 év során soha nem kellett gyógyszert szedniük (a kutatók szerint a kapott összefüggések nem változnak, amennyiben e pácienseket kivonjuk a mintából). A mintaelemszám 6731 fő volt, átlagosan 40.2 évesek; a személyek 57.4%-a volt férfi. A nyomonkövetés egészét nézve 71.2% volt az együttműködők, míg 28.28% a nem együttműködők mintabeli aránya.

A terápiás együttműködést előrejelző tényezők

Az, hogy valaki kezdetben (azaz az első négy hét során) együttműködőnek bizonyult, szignifikánsan jelezte előre a későbbiekben tanúsított együttműködést. Az együttműködők testtömeg indexe (BMI) magasabb volt, mint a másik csoporté. Ez utóbbi ugyan első hallásra talán meglepő lehet, viszont a szerzők igen kézenfekvő magyarázata szerint az antipszichotikumok közismert testtömeg-gyarapító hatása állhat a háttérben. Aki eleve túlsúllyal rendelkezik, a kezelés során várhatóan arányaiban keveset fog hízni; másodsorban pedig az amúgy is túlsúlyos páciensek könnyebben elfogadnak még néhány plusz kilogrammot, kisebb eséllyel fogja ez betenni náluk a kaput a gyógyszerszedést illetően. Kevésbé meglepő eredmény, hogy az együttműködő személyek társadalmi aktivitása is felülmúlta a másik kategóriába tartozó személyekét. Ez minden bizonnyal összefüggésbe hozható a szociális funkciók romlásával bizonyos szkizofréniás betegek esetében. A kezdetben alkohol- és szerfüggő egyének is alacsonyabb szinten működtek együtt a vizsgálat menete során, mint azok, akikre mindez nem volt jellemző. Az, hogy valaki egyedül élt, vagy ellenséges érzelmeket tanúsított, szintén valószínűsítette, hogy nem fogja betartani a terápiás előírásokat. A fiatalabb személyek kisebb mértékben voltak szófogadóak, mint az idősebbek (Novickék kiemelik, hogy ez nagyjából egybecseng a téma korábbi szakirodalmainak megállapításaival). A szkizofrénia pozitív pszichotikus tüneteinek megléte szintén szignifikánsan jelezte előre az együttműködésben fellépő problémákat (mivel ezek sok esetben nem kellemetlen, zavaró tünetek). A vizsgálatot megelőző 6 hónapban előfordult kórházi beutalás, illetve több komoly pszichiátriai kórkép megléte ugyancsak szignifikánsan függ össze a későbbi együtt nem működéssel.

Az együttműködés hiányának lehetséges következményei

A terápiás közreműködés hiánya a kutatók szerint szignifikánsan együtt járt a relapszussal, a hospitalizációval, és az alacsonyabb mértékű remisszióval, illetve öngyilkosság elkövetésével. Korábbi tanulmányok atipikus antipszichotikumok esetében rámutattak az együtt nem 5 működés öngyilkossági kockázat-növelő hatására; például 30 napos „drug holiday”-t (a páciens által önkényesen kijelölt gyógyszermentes időszakot) beiktató betegek esetében gyakoribb lehet a szuicid viselkedés előfordulása. Ezzel szemben a terápiás együttműködést általában az öngyilkosságok alacsonyabb mértékével szokták azonosítani.

Konklúziók

A kutatók maguk is elismerik a felmérés két legfőbb hiányosságát. Egyrészt azt, hogy másodelemzésről lévén szó, nem állt módjukban a terápiás együttműködést minden aspektusból megvizsgálni. Így például nem mérték a páciens betegségre, illetve terápiára irányuló attitűdjeit, valamint az egyes esetekben fennálló terápiás szövetségek milyenségéről sem volt információ. Másrészt pedig az együttműködés megítélése a résztvevő orvosok feladata volt. Utóbbi tényből torzítások fakadhatnak, például az, hogy a szakemberek alulbecsülik az együttműködés megszegésének előfordulási gyakoriságát. (Az orvos többnyire szeretné hinni, hogy páciense betartja utasításait, viszont a betegek ritkán merik bevallani nekik, ha valamit nem az előzetes megbeszélés szerint tettek.) Az előzőek mellett felmerül a minta mereven két részre – együttműködő és nem együttműködő csoportra – osztásának problémája is, ami összevetendő azzal, hogy egyes tanulmányok szerint a terápiás együttműködésben az évek során változások tapasztalhatóak, van átjárás a két kategória között. Igaz, a szerzők utalást tesznek olyan vizsgálatra is, amely szerint viszonylag stabil jelenségről van szó.

Ugyanakkor a kutatás igen fontos már csak a több országot lefedő, rendkívül nagy mintaelemszám miatt is. Ezen túlmenően „real-world” betegpopulációt vizsgáltak, amelyet hosszú időn keresztül követtek nyomon – ezek szintén a kutatás erősségei közé tartoznak.

Személyes megjegyzések (Gy. G.)

A cikkel kapcsolatban mindenképpen megjegyzendőnek tartom, hogy gyógyszergyári támogatással készült, a szerzők közül többen is e cégek alkalmazásában álltak vagy állnak. Ezek a tények természetesen nem vonnak le a kutatás hasznosságából és eredményeinek fontosságából, „csupán” az érdek- és értéksemlegességet kérdőjelezik meg. 6

Egyébiránt igen fontosnak tartom a téma beható kutatását: pszichotikus betegek esetében mind a közérzet elviselhetővé tételében, mind a pszichés funkciók visszanyerésében, tehát a tünetek visszaszorításában is igen nagy szerepe van a jól alkalmazott gyógyszeres terápiának, amely jelenlegi ismereteink szerint a remisszió lényegében legfontosabbnak mondható záloga. A relapszusok gyakoriságának megértéséhez tisztában kell lennünk a terápiás együttműködés ignorálásának elterjedtségével – amelynek mértékét még a legoptimistább becslések is mintegy 20 százaléknyira teszik –, ennek prediktoraival és lehetséges következményeivel. Novick, Haro, Suarez, Perez, Dittmann és Haddad tanulmánya ezekre a kérdésekre ad választ, méghozzá egy meggyőzőnek tűnő, többezres európai mintán.