A  reziliencia és a felépülés támogatása: Irányelvek, klinikai és felépülés  központú stratégiák alkalmazása a szerhasználati problémák, generációk közti újratermelődésének megállításában.

Evans, A.C., Lamb, R. & White, W.L. (2014). Promoting Intergenerational Resilience and Recovery: Policy, Clinical, and Recovery Support Strategies to Alter the Intergenerational Transmission of Alcohol, Drug, and Related Problems. Philadelphia: Department of Behavioral Health and Intellectual disAbility Services. Posted at www.williamwhitepapers.com

Készített: Pelbát Gergely

Bevezető:

2005-ben Philadelphia városa elkezdte átalakítani az egészség-magatartással foglalkozó rendszerét, a reziliencia, felépülés és az ön-meghatározás irányába. Ez a változás jól illeszkedik a Felépülés Központú Modell egyre hangsúlyosabb szerepébe a szerhasználati problémák kezelésében. Az akkut, biopszichoszociális stabilizálás modellje helyett a folyamatos, felépülés központú menedzselés jelent meg a klinikai ellátásban is. A hangsúly itt a személy és család központú intervención van, további figyelembe veszi a probléma kialakulásának környezetét is, hogy az egész közösség hosszú távú egészség javulását érje el. A cikk három fő témát jár körbe. 1: Milyen folyamatokon keresztül történik a szerhasználati problémák generációk közti újratermelődése. 2: Személyes, családi és környezeti, protektív faktorok azonosítása melyek megakadályozhatják ezeket a folyamatokat. 3: Olyan megközelítések és közösségi programok felmutatása, amelyek hosszú távon csökkentik a szerhasználat prevalenciáját a népességben.

Elméleti háttér

                Az addikciókkal foglalkozó irodalomban jól leírt jelenség az addikciós problémák családi halmozódása és transzgenerációs újratermelődése. Minden negyedik 18 éven aluli gyermek valamely szülőjére jellemző a maladaptív szerhasználat. Ezt elszenvedő gyerekeknél nagyobb gyakorisággal jelenek hasonló szokások, ami jelenthet korai alkohol használatot, gyakori nagy ivást, egy vagy több szer problémás használatát, továbbá az ezekből a viselkedésekből adódó problémák gyorsabb megjelenését. Ezen viselkedés rizikófaktorai közé sorolandó az impulzivitás, szenzoros élménykeresés. Szerhasználattal jellemezhető szülők gyermekei vulnerabilitása nagyobb a szerekkel kapcsolatos problémákkal, antiszociális személyiség zavarral, depresszióval szemben. Nagyobb az öngyilkosság, iskolai kudarc, korai terhesség és erőszak elszenvedésének aránya. Ezek a problémák később a párválasztásban is szerepet játszanak, nagyobb eséllyel alakítanak ki kapcsolatot szinten szerhasználó személlyel. Csupán a szülő szerhasználata alapján nem bejósolható a gyermeké de rizikófaktorként jelen van. A probléma meglétét, intenzitását, kiterjedését számos más faktor interakciója, protektív faktorok jelenléte határozza meg. Ezek kihatnak sok más intergenerációs problémára is: egészségi problémák, szegénység, elhanyagolás, abúzus, korai kiesés az iskola rendszerből.

Az alkohol és egyéb drogokkal kapcsolatos problémák kialakulásának mechanizmusai

                Számos genetikai, környezeti, biológiai mechanizmus leírható mely egyénenként és csoportonként változó. Ezen tényező egyedül is hatást gyakorolnak de interakcióban állnak egymással és együtt hatva növelik az egyén kockázati profilját. Genetikai, neurobiológiai háttér: Ikerkutatásokból tudni, hogy a biológiai apa függősége valószínűsíti a későbbi szerhasználati problémák megjelenését. Ezen hatás megjelenéséért számos gén és kromoszóma felelhet, valamint a kifejtett hatást felerősítheti a személy környezete. A kiterjesztett család jellemzői ugyanilyen fontosak lehetnek. Főképp a következő tényezőket vizsgálták: végrehajtó funkciók melyek a döntéshozatalt befolyásolják, atipikus tolerancia, jutalmazó rendszer. A genetikai hatást a pre és postnatális neurológiai inzultus felerősítheti.

Magzati alkohol problémák spektruma

                A magzati alkohol szindróma 1973-as leírása óta, a magzat alkoholnak való kitettségének egyre súlyosabb következményeit írják le. Károsodott agyi funkciók (memória, figyelem, koncentráció, döntés hozatal...) jelennek meg azoknál a személyeknél is akik normál IQ-val jellemezhetők, valamint a szindróma fizikai tüneteivel nem rendelkeznek, sőt nagyobb valószínűséggel alakítanak ki káros fogyasztói szokásokat mint akiknél a probléma súlyosabb. Azon gyermekek akik a magzati alkohol szindróma spektrumán helyezkednek el nagyobb valószínűséggel alakítanak ki káros szerhasználati szokásokat, élnek át hangulat ingadozásokat ami nagyobb mennyiségű használattal jár, csökkennek a szociális készségeik és így kapcsolataik a többi használóra szűkülnek, szülői viselkedésük is sérült, nagyobb valószínűséggel abuzálják vagy hanyagolják el gyermeküket, így növelve a generáción belüli hagyományozás esélyét.

Hasonlóság keresés a párkapcsolatban

                Problémás szerhasználó szülők gyermekei nagyobb valószínűséggel lesznek maguk is problémás szerhasználók és nagyobb valószínűséggel keresnek hasonló párt. Ez a genetikai állomány szelekcióját is eredményezheti, így a gyermek genetikailag fogékonyabb lehet a problémára amit csak felerősít a szernek való prenatális kitettség, így fenntartva a probléma hagyományozását.

Ismételten felbukkanó jellemzők és temperamentumok

                Szerhasználati problémával küzdő szülők gyermekeinek nagyobb valószínűséggel lesznek externalizációs problémáik, nagyobb valószínűséggel jelennek meg pszichiátriai problémák ahol a szer mint az öngyógyítás eszköze jelenik meg.

Fejlődési traumák

                Hátrányos helyzetű gyermekeknél (függő szülő, válás, szeparáció) gyakoribb a korai alkohol használat és az ivás megküzdés céljából. Alkoholista szülők gyermekei intenzívebbnek érzik a stresszorokat, szexuális erőszak is gyakoribb szerhasználó szülőknél. A gyermek szerhasználata a PTSD kezelését segítheti a szelfmedikációs elmélet értelmében. A gyermek szerhasználati szokásai később betegséggé fajulnak így a gyermekei is nagyobb valószínűséggel nőnek fel traumatizáló környezetben.

Családi dinamika és gyermeknevelés

                A problémával érintett családoknál gyakoribbak a gyermekekkel szembeni irracionális elvárások, határok gyenge kezelése, alacsony kohézió, gyenge kommunikáció, fordított szerepek, alacsony szülői kompetenciák, abúzus és elhanyagolás. A szülők részéről kisebb elköteleződés, nem megfelelő támogatás, inkonzisztens vagy kemény nevelés, fegyelem megkövetelése, ellenséges kommunikáció, gyenge szabály meghatározás, veszélyes szerekhez való könnyű hozzáférés fenntartása figyelhető meg. Ezek mind növelik a későbbi szerhasználati problémák megjelenését gyermekeknél. A hatásokat a szegénység, kisebbségi származás és a csonka család tovább súlyosbítja. A szigorú alkohol használati szabályok, figyelem és a meleg szülő-gyermek kommunikáció csökkenti a korai alkohol használat és a későbbi problémák megjelenésének valószínűségét. Az alkohol és egyéb szerek használata a serdülő individuációs és szeparációs folyamatát jelezheti, de ez idő alatt a család izolálódik a közösségi erőforrásoktól melyek segíthetnének meggátolni a későbbi problémás szerhasználatot.

Családi modell és összejátszás

                Az irodalom a gyermek azonosulását emeli ki a szülő szerhasználatával ami pozitív elvárásokat alakít ki a gyerekben a használattal kapcsolatban. A szülő összejátszik a gyermekkel abban az értelemben, hogy engedi vagy jutalmazza ezt az azonosulást. A problémát súlyosbíthatja ha a szülő problémája a gyermek kamaszkorát is végig kíséri.

Idősebb testvér hatása

                Problémás szerhasználattal jellemezhető testvér a családban nagyobb hatást fejthet ki mint a szülő, főképp ha a testvér idősebb de közel egykorú, azonos nemű és a két testvér szociális kapcsolatai jelentősen átfednek. A probléma fokozottabb ha a kísérletező szerhasználat serdülő kor előtt vagy kora serdülőkorban kezdődik.

Korai alkohol vagy egyéb drog fogyasztás

                Szerhasználati problémákkal rendelkező szülők gyermekeinek korai szerhasználatát mint láttuk, számos tényező interakciója befolyásolja. A korai szerhasználat előre jelzi a felnőtt szerhasználati problémákat, a függőség gyorsabb kialakulását, a probléma súlyosságát és komplexitását (fizikai és pszichiátriai problémákkal való komorbiditás), a későbbi felépülést segítő szociális támogatás mértékét, alkohollal összefüggő erőszakot és baleseteket, kisebb segítségkérési hajlandóságot és a visszaesés nagyobb mértékét. Az eredmények fényében olyan beavatkozás tervezése szükséges a szerhasználati problémák generációs átadásának megfékezésére melyek meggátolják vagy késleltetik a kezdeti kitettséget az alkohollal vagy egyéb szerekkel kapcsolatos problémákkal szemben, főleg magas kockázatú gyermekeket vagy serdülőket megcélozva.

A családi hagyományok megszakadása

                A családi rituálék eltűnése hozzájárulhat a korai szerhasználati problémák megjelenéséhez. Vallási ünnepek, közös ebédek, a hazatérés-eltávolodás megemlékezése, vakációk fontos szerepet játszanak a szabályok, határok meghatározásában a családban és azon kívül is. Azoknál a gyermekeknél, akiknek szülei szerhasználati problémákkal küzdenek de fenntartják a családi hagyományokat, kisebb eséllyel jelenik meg a maladaptív szerhasználat. Ha ezek a hagyományok nincsenek jelen és általában elfogadják a módosult tudat állapotokat, valamint figyelmen kívül hagyják az ilyen viselkedést, a későbbi problémák súlyosabban jelentkeznek.

Környezeti tényezők

                Szerepet játszhatnak a problémás szerhasználat transzgenerációs fennmaradásában. Környezet okozta distressz, a környék széthullása, közösségi intézmények és a közösség hiánya. Ezek a jellemzők növelik a maladaptív szerhasználat prevalenciáját, a probléma valószínűségét, a szerhasználat promotálásának valószínűségét lokális és kulturális szinten. A problémák koncentráltan jelenhetnek meg emiatt a családokban.

Összegzés

                Genetikai rizikó, anya szerhasználata csecsemőkor alatt, fejlődési vulnerabilitás, magas kockázatú családi és közösségi környezet, inadekvát személyes, családi és közösségi protektív tényezők együtt emelik a komoly és folyamatos maladaptív szerhasználat és az azokkal kapcsolatos problémák kialakulását és fenntartják azt generációkon át. A cél az intervenciók kombinálása mely így képes a rizikó faktorok csökkentésére és a protektív tényezők megerősítése.

Lehetséges protektív tényezők

                A téma kutatása az utóbbi években a rizikó faktorokon kívül az ellenálló képességet is magukba foglalták. A reziliencia, ellenálló képesség definíció szerűen csak akkor fejti ki a hatását ha valamilyen károsító tényező jelen van. Az ellenálló képességek tehát segítenek azoknak a gyermekeknek akik a maladaptív szerhasználat bármely közvetlen vagy közvetett formájától szenvednek. Werner kutatásából tudni lehet, hogy alkoholista szülők esetén a negatív hatást ellensúlyozhatja a gyermek konstitucionális karakterjellemzői és a korai gondoskodó légkör. Pozitív karakterjellemzők melyek gondoskodást váltanak ki, intelligencia, jó kommunikációs készség, teljesítmény orientáció, gondoskodás mások irányába, pozitív énkép. Mylant 5 protektív faktort említ ami megelőzheti a maladaptív szerhasználatot. Gondoskodást kiváltó temperamentum jellemzők, személyes jellemzők melyek haszonra válthatók (akadémiai, sport eredmények), kompetenciát és önbecsülést építő nevelés, kapcsolat egyéb támogató felnőttekkel, lehetőségek melyek kritikus periódusokban, változáskor lépnek elő. Bernard kutatása szerint a magas kockázati szinttel jellemzett gyermekek 50-70% lett egészséges, gondoskodó felnőtt. Ehhez az kell, hogy a család (kötődés, fegyelem, kommunikáció), a gyermek (boldogság, erő, kompetencia, magabiztosság) és a közösség erős legyen. Protektív faktorok lehetnek fordulópontok is (kapcsolatok, események, lehetőségek) amelyek alapvetően és pozitívan megváltoztatják a gyermek kilátásait. De ide tartozik a fiatalabb gyermek és az idősebb alkohol vagy egyéb drog problémával küzdő testvér fejlődési különbsége is, a meleg gondoskodás, szocializáció sikere (családi elvárások és hagyományok megértése), a támogató közösségi csatornák. Meglepő de a szülő felépülése kevéssé hat a gyermek későbbi, maladaptív szerhasználatára. Felépülő szülők gyermekeinek jobb az emocionális és egészségi állapota mint a visszaeső szülők gyermekeinek de a gyermekek problémás szerhasználatában nem adódott különbség. Ezzel az adattal ellentétes eredményeket is találtak, úgy tűnik azonban, hogy azok a gyerekek akiknek testvére iszik, olyan kortárasakhoz közelednek inkább akik isznak, alacsony szocioökonómiai státuszúak, sok környezeti stressznek vannak kitéve nagy valószínűséggel alakítanak ki maladaptív szerhasználói magatartást attól függetlenül, hogy a szülő éppen leszokóban van vagy sem. Eszerint a szerhasználati problémák hagyományozását célzott sorstárs programok lennének szükségesek melyek egyéni, családi, közösségi és társadalmi szinten is működnek.

Intergenerációs közbelépések

                Optimizmusra ad okot, hogy léteznek beavatkozások melyek generációkon keresztül hatnak. Az adatok azt mutatják, hogy a veszélyeztetett családok bevonhatók és megtarthatók hosszabb távú beavatkozásokban és a szülők felépülési lehetőségét növeli ha a családi dinamika pozitív irányba változik és az egész család részt vesz a kezelésben. A szülők felépülésének segítése hatásos módszer lehet. Továbbá, felépülési coachok alkalmazása a gyermekjóléti rendszerben csökkenti a gyermek, szülei általi alkoholnak való kitettségét, növeli a felépülést segítő helyekhez való hozzáférést és a család újraegyesülésének esélyét. Biztató adatokat találtak a magzati alkohol szindrómával kapcsolatban is. Várandós és gyermek vállalást tervező nők, oktatása, segítése, nyomon követése drámain növeli az egészséges magzat születésének esélyét. Stabil, gondoskodó környezet protektív faktor lehet a szerhasználattal szemben magzati alkohol szindrómában szenvedő gyermekeknél. A szülőknél történő beavatkozásnak több módja lehet: szülői hatékonyság növelése, szerhasználattal kapcsolatos nevelési jellemzők feltárása, kezelésbe jutás segítése. Gyermekeket célzó közbelépések: Magas kockázatú csoportból származó gyermekek oktatása az őket érintő veszélyekről. Több komponensű programok, hatékonyabbak mint a szűk fókuszúak, sőt azok ellentétes hatásúak is lehetnek.

Klinikai és felépülés központú stratégiák

1: Az egyéni esetkezelésről áttérni a család vagy a kiterjesztett család integrált segítésére. Szélesebb körű tervezés és hosszabb távú monitorozás, ha kell, a programok ismétlése.  Három fő kérdést tegyünk fel a felépülést kereső személynek. Hogyan segíthetünk önnek elérni és fenntartani a tartós felépülést? Mire van szüksége a partnerének, hogy javíthassa a mostani és majdani fizikai/érzelmi egészségét és biztonságát? Mire van szüksége a gyermekeinek ugyan ehhez? A család minden tagjának érdemes feltenni ezeket a kérdéseket a válaszokat pedig összegezni.

2: A magzat alkoholnak való kitettségének monitorozása. Felkészülni a kognitív és viselkedéses hátrányokra melyek később gátolhatják a felépülést.

3: Minden kezelésben résztvevő szülő felé kommunikálni, hogy gyermekük fokozott kockázatnak van kitéve és nagyobb valószínűséggel lesznek szerhasználati problémáik, továbbá a szülőknek vannak képességeik, hogy ezt a kockázatot csökkentsék. A konkrét lépések megtervezésben támogatást kaphatnak.

4: Minden addikciót kezelő programban érdemes az egész családot bevonni. Az oktatásba, monitorozásba, korai beavatkozásokba, terápiába, sorstárs foglalkozásokba. Minden kezelésen végighaladó család számára biztosítani a visszaesés megelőzést és kezelést ami az erőforrások feltérképezését jelenti gyors válaszok elősegítésére krízis esetén.

5: Fokozott figyelem a gyermekekre a családban. Legalább egy gondoskodó felnőttel való kötődés, pozitív és elérhető példa. A közelség és a támogatás megfelelő egyensúlya, tiszta elvárásokkal. Minőségi időtöltés szülőkkel, családi hagyományok fenntartása. Kompetenciák tanulásának biztosítása. Bátorítás a tervezésre, álmodozásra miközben az erősségeken van a hangsúly. Kapcsolat a kiterjesztett családdal.

6: Alacsony felépülési tőkéjű családok számára is biztosítani, több megközelítés együttműködéséből származó programokat.

7: A felépülés központú modell alkalmazása a fizikai, emocionális egészség, szerhasználati problémák mérésében.

Javaslatok az alkalmazásra, stratégiákra

 A leírt jelenségek tükrében egyszerű ajánlásokat tehetünk az egészség-magatartással, az azzal kapcsolatos irányelvekkel, a finanszírozással és az ellátó rendszerrel kapcsolatban. Csökkenteni a környezeti kockázatot és vulnerabilitást, a stresszt és halmozódását, növelni az elérhető erőforrásokat, mobilizálni a protektív tényezőket. Csupán a szülőkre, betegségre való fókusz nem akadályozza meg a szerhasználati problémák újratermelődését. A cikk a következő ajánlásokat teszi:

1: A családi felépülés és az intergenerációs egészség irányvonalként való kijelölése az egészségügyben.

2: Egy intergenerációs alap létrehozása, amely humán és anyagi tőkét is magába foglal.

3: Növelni és fenntartani a korai beavatkozásra fordítható keretet.

4: A szerhasználati problémákkal küzdő egyéneket és családokat érintő ellátások feltérképezése, segítése és növelése.

5: Klinikai irányelvek kijelölése melyek megszabják a gyermek/család fókuszú beavatkozások minimumát a közösségi ellátásban.

6: Legalább egy gyermek/család központú elem megjelenése minden közösségi ellátásban.

7: Közösségi programok támogatása.

8: Kutatások támogatása.

9: Etnikai és kulturális mozgalmak támogatása.

Összefoglalás:

                A szerhasználattal kapcsolatos problémák hatékonyabb kezelését nem lehet elérni anélkül, hogy a családok és egyének szélesebb igényeit figyelembe vennénk. A központi kérdés nem más mint, hogy a közösségek hogyan tudják erőforrásaikat úgy használni, hogy nem csak a leghátrányosabb helyzetű egyénekre és családokra, a leginkább akut problémákra fókuszálnak. Ehelyett a meglévő erőforrások feltérképezésén túl új erőforrások bevonása szükséges amelyek a szerhasználati problémák újratermelődését próbálják megállítani.