A  problémamegoldást fejlesztő tréning specifikus hatása olyan anyák körében, akik  gyermekénél frissen diagnosztizáltak daganatos betegséget

Olle Jane Z. Sahler, Michael J. Dolgin, SeanPhipps, Diane L. Fairclough, MarthaA. Askins, Ernest R. Katz, Robert B. Noll, and Robert W. Butler  (2013) Specificity of Problem-Solving Skills Training in Mothers of Children Newly Diagnosed With Cancer: Results of a Multisite Randomized Clinical Trial. Journal of Clinical Oncology, 31, 1329-1335.

Készítette: Lakatos Dóra (FTP9UV)

Absztrakt

            Egy szülő számára nagyfokú stresszel jár, ha a gyerekét rákkal diagnosztizálják. Számukra jött létre a ’Bright IDEAS’ nevű kampány, melynek célja, hogy a problémamegoldó készségek fejlesztésének segítségével csökkenteni tudják az ilyen szülők szorongását, depresszióját, poszttraumás stresszel fellépő tüneteit. Ezen tanulmány célja, hogy egy problémamegoldó készségeket fejlesztő terápia közvetett és közvetlen hatásait vizsgálva összehasonlítsa egy nondirektív pszichoterápiával.

Páciensek és Módszer

A randomizált klinikai próbán 309 olyan angolul vagy spanyolul beszélő édesanya vett részt, akinek gyerekét 2-16 héttel a toborzás előtt rákkal diagnosztizálták. A résztvevőket véletlenszerűen osztották a kutatás két csoportjába. Összesen háromszor mérték fel a résztvevők állapotát a vizsgált változók tekintetében: a randomizált csoportba osztás előtt, közvetlenül a terápia lezárása után, illetve az ezt követő 3. hónapban. Mindkét csoport résztvevőinek 8 héten át tartó, heti egyszeri ülést jelentett a terápia.

Eredmények

            A csoportba osztás előtti felmérés szerint a két csoport között nem volt szignifikáns különbség. A második, rögtön a terápia lezárást utáni felmérés szerint a problémamegoldó készség kivételével, mindkét csoportban fejlődött a többi mért változó. Az utolsó felmérés, amely a terápia lezárása után 3 hónappal történt, azonban azt mutatta, hogy azok a résztvevők, akiknek direkt módon tanították a problémamegoldó készség fejlesztését további szignifikáns fejlődést mutattak a levertség, a szorongás és a poszttraumás stressz szempontjából. Ezen a téren ezzel szemben a nondirektív pszichoterápiában résztvevők nem mutattak fejlődést ekkor.

Következtetés

            A problémamegoldó készséget fejlesztő terápia egy olyan hatékony és specifikus beavatkozás, amelynek jótékony hatásai a terápia lezárása után is fejlődnek. Ezzel ellentétben a nondirektív pszichoterápia csak akkor hatékony, amikor éppen folyik, és stagnál a fejlődés, amikor befejeződik a terápia. Ebből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy ilyen megküzdési készségek tanítása elősegítheti egy család rugalmasságát, érzelmi ellenálló képességet a rákkal küzdő családtag kezelése során.

Bevezetés

            A gyerekkorban diagnosztizált rák és annak kezdeti kezelése különösen stresszes, akár traumatikus is lehet a szülők számára.

            Korábbit tanulmányunkban kimutattuk, hogy rákos gyerekek édesanyjuknak csökkent a jólléte, amely ahhoz köthető, hogy viselkedéses és érzelmi alkalmazkodás megy végbe a gyerekük diagnosztizálásakor.A problémamegoldó készséget fejlesztő terápia egy 5 lépéses kognitív-viselkedéses terápia, amelyet különböző kontextusokban arra használnak, hogy beazonosítsák és javítsák az egyén sérült jóllétét. Célja, hogy megerősítse az egyént abban, hogy hogyan és milyen megküzdései stratégiákkal kezeljen egy-egy ártalmas élethelyzetet. A ’Bright IDEAS’ program erre a problémamegoldó készségeket fejlesztő terápiára alapult, amely segít fejleszteni a problémamegoldó készségeket, illetve segít csökkenteni a szorongással, a depresszióval, illetve poszttraumás stresszel fellépő tüneteket az olyan édesanyák számára, akiknek gyerekét rákkal diagnosztizáltak.

            A randomizált klinikai vizsgálat során két csoportot hasonlítottunk össze: a problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesülők és hagyományos, nondirektív pszichoterápiában részesülők. Hipotézisünk szerint problémamegoldó készséget fejlesztő terápia elsődleges hatása, hogy az ebbe a csoportba tartozóknak fejlődik a problémamegoldó készsége, a másodlagos hatás szerint pedig a terápia csökkenti a negatív affektivitást. Emellett a mediációs modellünk kimutatta, hogy egy egységnyi növekedés a problémamegoldó készségben, a szorongás tüneteiben 27%, a depresszió tüneteiben 20%, a poszttraumás stressz tüneteiben pedig 26% csökkenéssel járt együtt.

            A két terápiának olyan megegyező nem specifikus tényezői voltak, min az idő, a figyelem, a támogatás, a várakozás és a terápiás szövetség. A nondirektív, támogató pszichoterápia különbsége az volt, hogy nem tartalmazott olyan elemeket, amely direkt módon a problémamegoldó készséget fejlesztette volna. Ez a nondirektív, támogató pszichoterápia alapja a figyelem és a Rogers-féle kliensközpontúság.

Résztvevők

            Négy intézményből gyűjtöttünk olyan édesanyákat, akiknek gyerekét minimum 2 hete, de maximum 16 hete diagnosztizáltak rákkal. Ezek az intézmények a következők: MD Anderson Rák Központ, Los Angeles-i Gyermekkórház, Pittsburgh-i Gyermekkórház és  Doernbecher-i Gyermekgyógyászati Kórház. A vizsgálati személyeknek két alkalmassági kritériumnak kellett megfelelni: egyrészt a tudniuk kellett angolul vagy spanyolul beszélni és olvasni, másrészt 50 mérföldnél nem lakhattak távolabb a kezelés helyszínétől. Azokat az édesanyákat kizárták a kutatásból, akiknek gyerekei egészségügyi krízisben voltak.

Eljárás

Az eljárás első lépése a beleegyező nyilatkozat volt. Ezután a résztvevők kitöltötték az első felmérést, majd beosztották őket a két csoport valamelyikébe. A vizsgálati személyek egy kisebb összeget is kaptak kompenzálásul az idejükért. A terápiákat a kutatásban résztvevő asszisztensek vezették, akik klinikai pszichológiából vagy viselkedéses pszichológiából diplomáztak. Kezdetben az asszisztensek csoportos tréningen vettek részt. A kutatás vezetői heti rendszerességgel szupervíziót tartottak, hogy elősegítsék a terápia hatékonyságát. Minden ülést rögzítettek digitálisan.

A problémamegoldó készséget fejlesztő terápia összesen 8, 1 órán át tartó egyéni ülésből állt.

A ’Bright IDEAS’ egy moziakszó. A ’Bright’ a problémamegoldásra irányuló kitartást és optimizmust jelöli. Az ’IDEAS’ szó betűi pedig a hatékony problémamegoldás 5 lépését fedik le: I (identify the problem) azonosítsd a problémát, D (determine the options) határozd meg a lehetőségeidet, E (evaluate options/choose thebest) értékeld ezeket a lehetőségeket és válaszd  ki a legjobbat, A (act) cselekedj, and S (see if it worked) nézd meg az eredményt. 

            A problémamegoldó készséget fejlesztő terápia során olyan interperszonális eszközöket használtak a terapeuták, mint az aktív meghallgatás, érzelmek tükrözése, tisztázás és támogatás. A problémamegoldó készséget fejlesztő terápia ülései a következőképpen zajlottak: 1.: a rapport kiépítése, a magánéleti háttér és az orvosi információk megértése, 2.: a terápia ismertetése, 3.-7.: a kliens problémáinak feltárása, és a problémamegoldó stratégiáinak  és készségeinek fejlesztési,  8.: a terápia összegzése, a stratégiák megnevezése, majd a lezárás.

            A nondirektív pszichoterápia is alkalmazza az olyan interperszonális eszközöket, mint az aktív meghallgatás, érzelmek tükrözése, tisztázás és támogatás. Továbbá a nondirektív pszichoterápia tartalmaz önreflexiót, amihez biztonság, ítélkezés mentes légkör szükséges, ahol az egyén érzelmeinek kifejezése elfogadással találkoznak. A nondirektív pszichoterápia a következőképpen épül fel: 1. ülés: a rapport kiépítése, a magánéleti háttér és az orvosi információk megértése 8. ülés: lezárás. A közbülső ülések alkalmával az asszisztens mindig az aktív hallgatásra és az érzések visszatükrözésére koncentrált.

            Mindkét terápiát ugyanazon asszisztensek vezették, hogy ne sérüljön a terápiás kapcsolat az olyan tényezőktől, mint a barátságosság vagy nem specifikus szociális készségek. Részletes kezelési kézikönyvet készítettek mind a két csoportnál. A legfőbb különbség a két csoport között, hogy az egyikben direkt módon használtak problémamegoldó készséget fejlesztő eszközöket, míg a másikban direkt módon elkerülték ezek használatát.

Mérőeszközök

            A demográfiai adatokat az első felmérésnél gyűjtötték össze. A problémamegoldó készséget és a negatív affektivitást mérő kérdőíveket a résztvevők a vizsgálat 3 szakaszában töltötték ki: a csoportba sorolás előtt, közvetlenül a terápia lezárása után és 3 hónappal később. A várakozást és a hitelességet mérő skálákat az első és negyedik ülés után töltötték ki a résztvevők.

Demográfia

A gyerekről olyan adatokat gyűjtöttek, mint a kor, a diagnózis és annak dátuma. Az édesanyáktól pedig megkérdezték korukat, családi állapotukat, iskolázottsági szintjüket és etnicitásukat.

Problémamegoldó készségek

            A problémamegoldó készséget a ’Social Problem-Solving Inventory-Revised (SPSI-R)’ (Társas problémamegoldás Kérdőív) skála átdolgozott verziójával mérték. Ez egy 52 itemes önbevalláson alapuló skála, amelynek erős a megbízhatósága és érvényes becslése van.

Negatív érzelmi affektivitás

            Az aktuális lelkiállapotot a ’Profile of Mood States (POMS)’ skálával mérték, amely egy 65 itemes önbevalláson alapuló skála erős reliabilitással és validitással. A teljes lelkiállapot zavartságának, a levértségnek a felmérésére a ’Total Mood Disturbance (TMD)’ skálát használták. A depressziót a ’Beck Depression Inventory’ segítségével mérték. Beck 21 itemes depresszió kérdőívét széles körben használják klinikai és tanulmányi célból. A belső konzisztenciája 0.73-tól 0.92-ig terjed. Az ’Impact of Event Scale’ segítségével a speciális esetre adott poszttraumás stressz tüneteit mérték. Ennek a 22 itemes kérdőívnek egy átdolgozott verzióját használták.

Hitelesség és várakozás

            A páciensek értékelték terápiás üléseiket hitelesség és várakozások szempontjából az első és a negyedik ülés után.  A hitelességet egy három itemes 9 fokú skálán értékelték, míg a javulással kapcsolatos várakozásaikat százalékban kellett megadni.

A kezelés sérthetetlensége

            Minden ülés digitálisan rögzítve volt, amelyeket egy jelszó által védett központi rendszerbe töltötték fel.  A felvételek véletlenszerűen kiválasztott 10%-át nézte át a három szenior kutatóból álló csapat egyik tagja, akinek feladata a kezelés sérthetetlenségének biztosítása volt. Közülük mind a hárman képzettek a problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában, korábbi tanulmányok vezető kutatói, illetve a nondirektív pszichoterápiában jelentős munkásságuk van. Őket nem tájékoztatták a kezelés körülményeiről.

            Mindkét csoportban az üléseseket pontozták a terápiás szövetség minősége, támogató interakció, empátia és ítélkezés mentesség szempontjából. A problémamegoldó készséget fejlesztő terápiánál a kutatók értékelték, hogy mennyire nyilvánvaló, érthető a program ismertetése, hogy mit foglal magába tréning, illetve figyelmet fordítottak arra, hogy az ülések között hogyan használták az elsajátított készségeket a résztvevők. A nondirektív pszichoterápiában a kutatók az önreflexió elősegítését, a nondirektív támogatást és a problémamegoldó készséget fejlesztő eszközök használatának elkerülését keresték. Ezeknek a kritériumoknak való megfelelősség aránya 95% volt mind a két csoportban. Belső reliabilitást a tanulmány kezdeti szakaszában meghatározták, és tesztelték periódikusan.

Adatok elemzése

            Az adatok elemzésénél SAS rendszert használtak. A longitudinális elemzéseket megismételték azoknál a betegeknél, akik nem vettek részt mind a 8 ülésen.

            A két terápia előtti felmérés tartalmazta az időt is, mint jósló változót. Fontos, hogy az első felmérésnél összesített becslést használtak a mérés precizitása növelésének érdekében. A következő adatokat kovariációkként használtuk: a gyerek életkora, az édesanya életkora, iskolai végzettség, családi állapot és beszélt nyelv. A vizsgálatot 89%-98% erősségűre tervezték, 0,3 standardszórással.

Eredmények

            744 alkalmas édesanyából 402 egyezett bele a részvételbe. 152 édesanya vett részt problémamegoldó készséget fejlesztő terápián, míg a nondirektív pszichoterápiában részesülők száma 157. Nem találtak különbség a kutatásban résztvevők és a kutatásba nem beleegyezők között kor (p=.42), nyelv (p=.19), a gyerekük életkora (p=.25) , a gyerekük diagnózisa (p=-32) vagy a diagnózis óta eltelt idő (p=.13) tekintetében. Összesen 11 problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesülő anya és 5 nondirektív pszichoterápiában részesülő anya lépett vissza a kutatásból a gyereküknél fellépő egészségügyi krízis miatt.

A problémamegoldó készséget fejlesztő terápián résztvevők közül 58% (88 édesanya), míg a nondirektív pszichoterápiában részesülők közül 62% (97 édesanya) vett részt legalább 6 ülésen. Legfőképpen azért nem vettek részt mind a 8 ülésen, mert nem tudták idejükkel összeegyeztetni a 8 ülést úgy, hogy 16 héten belül végezzenek. Összességében 96 problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesülő anya és 108 nondirektív pszichoterápiában részesülő anya töltötte ki a második felmérést, amire rögtön a terápia lezárása után került sor. Közülük 96 problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesülő anya és 98 nondirektív terápiában részesülő anya töltötte ki a három hónappal későbbi értékelő lapot.

A csoportok között nem volt különbség demográfiai tekintetben az első felmérés szerint, a csoportba osztás előtt. A hitelesség és a várakozás pontszámai nem különböztek szignifikánsan a két csoportban azoknál az anyáknál, akik ugyanolyan pozitívan gondolkodtak az adott beavatkozás lehetséges hasznáról. Az egész procedúra körülbelül 7 hónapon át tartott.

A második felmérés alapján kimutatták, hogy a problémamegoldási készség szignifikánsan fejlődött azoknál az anyáknál, akik problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesültek. A negatív affektivitás tekintetében mind a két csoportban észrevehető változás, habár a problémamegoldó készséget fejlesztő terápiás csoportban kicsit nagyobb fejlődés ment végbe. A második (közvetlenül a terápia lezárása után) és harmadik (3 hónappal a terápia lezárása után) felmérés között a problémamegoldó készséget fejlesztő terápiás csoport továbbra is szignifikánsan fejlődött a negatív affektivitás tekintetében, azonban csak csekély fejlődés történt a másik csoportban.

Diszkusszió

            A kísérlet fő célja, hogy vizsgáljuk a problémamegoldó készséget fejlesztő terápia szorongás csökkentő hatását azoknál az anyáknál, akiknek gyerekeit az utóbbi időben rákkal diagnosztizáltak. Ezt állították szembe egy nondirektív pszichoterápiával. Mindkét terápia ugyanolyan figyelmet, ítélkezés mentes attitűdöt, támogatást és érzelemkifejezést nyújtott a kliensek számára. Az egyetlen különbség az volt, hogy a problémamegoldó készséget fejlesztő terápia tartalmazott olyan elemeket, amelyek a konkrétan a problémamegoldó készséget fejlesztették.

            Az eredmények szerint a problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesülőknél szignifikánsan nőtt a problémamegoldó készség a második felmérés alapján, mivel nekik direkt módon tanították azt.  A harmadik felmérés alapján látszott, hogy a problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesülő anyák a terápia lezárása után is fejlődtek.

            Úgy gondoljuk, hogy ez az első olyan kísérlet, amely tisztán a támogató terápia előnyeit vizsgálja azoknál az anyáknál, akiknek gyerekeit nemrégiben rákkal diagnosztizáltak. Habár, ennek a tanulmánynak nem volt olyan kontrollcsoportja, amelynél semmilyen kezelést ne alkalmazta volna, a nondirektív pszichoterápia azonnali többlet hatása jelentkezett. A tanulmány kimutatta, hogy ennek ellenére a nondirektív pszichoterápia hatása stagnál, amikor a beavatkozás véget ér.

A felmérések kitöltési aránya a problémamegoldó készséget fejlesztő terápiában részesülő anyáknál 61%, a nondirektív pszichoterápiában részesülő anyáknál 63%. Ezek alacsonyabb értékek, mint ahogy a kutatók várták az előzetes munkáik alapján. Ennek egyik oka az lehet, hogy minden résztvevő elkötelezett volt egy beavatkozás iránt.  Habár a tanulmány eredményei nem meglepőek, a kísérlet során kiderül az is, hogy a pszichológiai onkológiai kutatásokhoz nagyon nehéz résztvevőket gyűjteni és megtartani.

            A kutatás egyik korlátja, hogy kizárólag édesanyákat vizsgált. Elkötelezett édesapákat nagyon nehéz találni a korlátozott hozzáférhetőség, elérhetőség miatt. Sok szülőnek muszáj megosztani a családi feladatokat. Az apák általában a család anyagi helyzetét biztosítják, illetve a beteg gyerek kórházban töltött ideje alatt legfőképpen ők gondoskodnak a testvérekről. Tapasztalatok azt mutatják, hogy az apák szorongást élnek át amikor gyereküket diagnosztizálják, így ők is tudnának hasznosítani a terápiából. Emiatt fontos, hogy a jövőben legyen egy módszer arra, hogy az apákat is bevonódjanak a projektbe.

            A kutatás másik korlátja, hogy az utólagos felmérés a beavatkozást követő 3. hónapban történt. Jobban fel lehetett volna tárni a problémamegoldó készséget fejlesztő terápia

tartósságát, ha ez az utólagos felmérés legalább a 6., de legfeljebb a 12. hónapban történik. A rövidebb időn belül történő felmérés mellett szól az - a hosszabb időn belüli utólagos felméréssel szemben-, hogy jelen kutatás esetében az utólagos felmérésre a résztvevők 90%-a megmaradt.

            A korlátok ellenére megbízhatóak felfedezések több okból.  Egyrészt egyenlő arányban vettek részt vizsgálati személyek mindkét csoportban. Másrészt minden olyan anyát figyelembe vettek az elemzésnél, aki az első felmérést kitöltötte attól függetlenül, hogy a továbbiakban részt vett-e a terápiákon. Emellett fontos még az is, hogy a második felmérést kitöltöttek 90%-a töltötte ki a harmadik felmérést is.

            Ezekben a beavatkozásokban fontos, hogy melyek a ható elemei. Azt állapítottuk meg, hogy aa problémamegoldó készséget fejlesztő terápiának szignifikáns hathatósága van a terápia támogató, idő és figyelmi elemeivel szemben.

Javaslott az, hogy az utólagos felmérés ne a terápia lezárását követő harmadik hónapban történjen, hanem később. Ezáltal jobban meg lehet vizsgálni az újonnan elsajátított készségek tartósságát és a szorongásra kifejtett hatásukat.

            Emellett fontos lehet, hogy ne csak édesapák, hanem egyéb gondozók is részt vegyenek ilyen projektekben. Remélhető, hogy a kampány egyszerű lépései alkalmazhatók sok betegséggel kapcsolatos problémában, szituációban. 

A terjeszkedés kulcsa a megnövekedett számítógépes hozzáférésben, társas hálózatban és online tréningben van. Mivel ahogy csökken ezeknek a beavatkozásoknak a költsége, úgy nőnek a kezelések.

A problémamegoldó készséget fejlesztő terápia internetes verziójának az elkészítése széles körben alkalmazhatóvá tehetné a terápiát.