Jelentudatosság alapú kognitív terápia orvosilag nem magyarázható tünetekkel rendelkező  páciensek számára: a változás folyamata

van Ravesteijn, H. J., Suijkerbuijk, Y. B., Langbroek, J. A., Muskens, E., Lucassen, P. L., Van Weel, C., & Speckens, A. E. (2014). Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) for patients with medically unexplained symptoms: Process of change. Journal of Psychosomatic Research, 77(1), 27-33.

Készítette: Sal Dorottya

 Absztrakt

A tanulmány a jelentudatosság alapú kognitív terápiás módszer hatékonyságának lehetséges összetevőit vizsgálja olyan páciensek esetében, akik fizikai okokra nem visszavezethető (orvosilag nem megmagyarázható) tünetekkel rendelkeznek. A szerzők kvalitatív elemzésükhöz egy korábbi, randomizált kontrollált elrendezésű kutatási eredményeiket használták fel, mely kutatás már előzetesen bizonyította a módszer hatékonyságát a tünetek csökkentésében. Jelen vizsgálatban végül 12 résztvevő mélyinterjúit elemezték; a megfigyelők által a résztvevőkről készített és a résztvevők saját feljegyzéseivel összevetve. Eredményeik alapján megalkottak egy modellt, mely leírja az MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) által kiváltott változás fázisait (aktív figyelem a jelen pillanatra, az itt és mostban megélt szenzoros élményekre, tapasztalatokra és érzelmekre, ezek elfogadása valamint lehetséges maladaptív viselkedési mintázatok felismerése illetve megváltoztatása). A változás (leginkább cirkuláris) folyamatában való előrehaladásban pedig nagy szerepe lehet az önelfogadásnak; a saját magunkkal való együttérzésnek és a magunkról való gondoskodás növekedésének.

Elméleti bevezető

Korábbi kutatási eredmények alapján az elsődleges ellátásba érkező páciensek 20-50%-a számol be olyan tünetekről, melyek fizikai okokra végül nem vezethetők vissza. Ezen páciensek számára a tünetek esetenként spontán enyhülhetnek; tartós fennmaradásuk azonban számos negatív következménnyel jár a mindennapi funkcionalitásra, a pszichológiai és szociális jóllétre nézve. Ilyen esetekben a legtöbbször alkalmazott intervenciós technika a kognitív viselkedésterápia, mely a kutatások szerint azonban nem mindig hoz konzisztens eredményeket a résztvevők fizikai és mentális egészségének javulásában. Éppen ezért fontos lehet más intervenciós technikák kipróbálása; melyek közül a jelentudatosság alapú kognitív terápia már számos más tünetegyüttes, szimptóma kezelésében eredményesnek bizonyult (például krónikus fájdalom, fáradtság, fibromialgia és szorongásos zavarok). A Jon Kabat-Zinn által létrehozott módszer ötvözi a jelentudatosság és a kognitív viselkedésterápia elemeit, kialakítva ezzel egy csoportos készségfejlesztő tréninget, mely magában foglal többek között meditációs, pszichoedukációs valamint önmegfigyelésen és tapasztaláson alapuló gyakorlatokat.

A szerzők ebből kiindulva nemrégiben lefolytattak egy randomizált kontrollált vizsgálatot, melyben 125, az elsődleges ellátásba fizikailag megmagyarázhatatlan tünetekkel érkező résztvevőt osztottak be véletlenszerűen a kontroll és az intervenciós (MBCT) csoportba.  A vizsgálat végén ugyan a fizikai egészségben nem volt jelentős különbség a két csoport között; az MBCT-ben részt vevők azonban szignifikánsan jobb mentális egészségről és szociális működésről, valamint kisebb mértékű egészségszorongásról számoltak be. Annak érdekében, hogy szélesebb körű és mélyebb ismereteket nyerjenek azokról a folyamatokról és összetevőkről, melyek hozzájárulhatnak az MBCT hatékonyságához a jelen problémákkal küzdő páciensek esetében, a szerzők kvalitatív módszerekhez folyamodtak. Korábbi, hasonló jellegű kutatások már azonosították a mindfulness azon összetevőit, melyek esetenként hozzájárulhatnak bizonyos egészséggel kapcsolatos problémák csökkentéséhez, ilyen lehet például az élmények „normalizálása”, ítéletmentes elfogadása. Jelen kutatásban a szerzők mindezek mellett azon akadályok azonosítására is kísérletet tettek, melyek megakadályozhatják a változás folyamatában való előrehaladást.

Módszer

Résztvevők

A randomizált kontrollált vizsgálatban olyan, az elsődleges ellátást felkereső, 18 és 70 év közötti személyek vettek részt, akiknek a tüneteit nem tudták fizikai okokkal magyarázni, illetve teljesítették a DSM IV. kritériumait a differenciálatlan szomatoform zavar tekintetében (kizáró okok voltak az alábbiak: a tünetekkel nem jár együtt distressz vagy a funkcionalitás csökkenése, pszichózis vagy bipoláris zavar, alkohol-és drogproblémák, valamint korábbi részvétel MBCT-ben). Egy kezdeti interjú után végül 125 fő került a vizsgálatba, 75%-uk nő, átlagéletkoruk 47 év. A leggyakoribb problémák a krónikus fáradtság és ízületi fájdalmak voltak. (Az MBCT nyolc héten keresztül tartott, magában foglalva egy heti egyszeri, két és fél órás ülést valamint heti hat napon minimum 45 perces otthoni gyakorlást.) Ebből a mintából lett célzottan kiválasztva 12 résztvevő, akikkel longitudinális interjú készült (a kezelés előtt, alatt és után). Ebben az almintában az átlagéletkor kissé alacsonyabb, 43 év volt; a nemet illetően pedig férfiak nagyobb arányban fordultak elő, mint a teljes mintában (33%).

A kutatás menete

A 12 résztvevővel összesen 35 interjú készült. Az első telefonon (mit vár a terápiától, annak különböző aspektusaitól), a második személyesen, az ülések kezdete után egy hónappal (tapasztalatok, tünetek esetleges változása), a harmadik szintén személyesen, 1 évvel az utolsó ülés után (hogy érzi most magát, mit tanult a tréningtől). Emellett az MBCT feltételben részt vevők (összesen 61 személy) az utolsó ülésen írásban megfogalmazták, mit tanultak a tréning során; ezen írásos értékelések szintén elemzésre kerültek. Mindezek kiegészítésére megfigyelőket is alkalmaztak, akik részt vettek nyolc ülésen, lejegyezve az ott tapasztaltakat illetve a páciensek által megfogalmazott dolgokat az ülések során; különös tekintettel az újonnan elsajátított ismeretekre, melyek segíthetik őket saját működésük jobb megértésében.

Adatelemzés

Az adatok elemzése indukciós technikával, az Atlas.ti kvalitatív adatelemző szoftver segítségével történt. Az elemzésben több kódoló egymástól függetlenül vett részt; azonosítva a jelentudatosság által kiváltott változás fő stádiumait; majd ezekhez hozzárendelve az ide illő adatokat, interjúrészleteket, és meghatározva a legfontosabb akadályokat a változás elérésében. Az ezek alapján felállított elméleti keret érvényességének ellenőrzésére felhasználták a résztvevők és a megfigyelők feljegyzéseit.

Eredmények

A randomizált kontrollált vizsgálat végén az MBCT és a kontroll csoport a fizikai egészségi állapotban ugyan nem, a mentális egészségben viszont szignifikánsan különböztek egymástól (MBCT csoport magasabb értékei; átlagkülönbség 3.9 pont, Cohen-d: 0.34), különös tekintettel a szociális funkcionálásra és vitalitásra. Emellett e csoport tagjai szignifikánsan kisebb mértékű egészségszorongásról számoltak be.

A kvalitatív interjúk elemzése során a szerzők a következő eredményeket emelték ki: a résztvevők legtöbbje egy évvel a tréning után is alkalmazott különböző mindfulness technikákat, s három páciens kivételével mindenki beszámolt a tünetei csökkenéséről, valamint az élet több más területén bekövetkezett változásról is. Az adatelemzés során kirajzolódó főbb témák alapján a szerzők hat folyamatot azonosítottak, melyeken keresztül a mindfulness technika hozzájárulhat a résztvevők életvitelének megváltozásához: jelenlét az itt és mostban, aktív figyelem, elfogadás, gondolat-és viselkedés mintázatok felismerése, változtatás a mintázatokon, önelfogadás. A haladás e folyamatok között inkább cirkulárisnak, mintsem lineárisnak bizonyult; a folyamat végeredményeképpen létrejövő magasabb önelfogadás pedig még inkább hozzájárult a változás létrejöttéhez. A legfőbb akadályok a változás elérésében két szinten léptek fel: az itt és mostban való jelenlét és az elfogadás szintjén. Akinek például jelentős szociális vagy pénzügyi problémái voltak, úgy tűnt, nem tud teljesen jelen lenni a tréningek során. Akik pedig képtelenek voltak elfogadni tüneteiket, mint az életük részét, szintén nem tudtak tovább haladni a folyamatban.

Diszkusszió

A mindfulness tréning hatására bekövetkező változás fő lépései tehát a következők voltak (általában cirkuláris mintázatot követve): aktív figyelem a jelen pillanatra, a különböző testi és érzelmi élmények, gondolatok és ezek egymásra hatásának tudatosítása, a tapasztaltak elfogadása, maladaptív viselkedésmintázatok felismerése és megváltoztatása. A folyamat végeredményeképp a résztvevők nagyobb önelfogadásról számoltak be, ami még tovább facilitálta a változást. Nem minden résztvevő ért el minden fázist; a legjelentősebb akadályok legtöbbször a folyamat elején léptek el. A jelentős aktuális problémákkal (szociális, pénzügyi) küldő páciensek esetében például lehetséges, hogy e problémák egy olyan aktív, problémára koncentráló működésmódot hoztak létre bennük, mely megakadályozta, hogy elfogadóan és teljes figyelemmel legyenek jelen az adott pillanatban. A másik jelentős akadály az elfogadás hiánya volt: ha a páciensek nem fogadták el érzéseiket a sajátjaikként, nem tudták hatékonyan azonosítani és megváltoztatni maladaptív viselkedésmintázataikat sem.

A szerzők kiemelik elméletük lehetséges párhuzamait Prochaska és DiClemente viselkedésváltozás modelljének egyes szakaszaival.  A töprengés szakasza megfelelhet a figyelemnek, a jelen pillanat, érzések és tünetek felé fordulásnak; az előkészület és cselekvés szakasza pedig a viselkedés-és gondolatmintázatok felismerésével és megváltoztatásával állítható párhuzamba. Lényeges különbségként kiemelik viszont, hogy míg a viselkedésváltozás modellje inkább kognitív folyamatokra koncentrál a változás mögött, addig jelen modell a mindfulness által kiváltott, szélesebb körű, érzékleti tapasztalatokat helyezi előtérbe.

Az önmegfigyelés és elfogadás társítása bizonyult a változás egyik legjelentősebb aspektusának: azáltal, hogy a résztvevők szabadon megtapasztalták, befogadták testi érzeteiket, könnyebben felismerték az olyan gondolat-és viselkedésfolyamataikat, melyek korábban ruminációhoz és stresszhez vezettek. Ezek ítéletmentes elfogadása pedig megkönnyítette számukra, hogy elindulhassanak a változás irányába, adaptívabb viselkedés-és gondolatformulákat kialakítva.

Limitációk és erősségek

A szerzők tanulmányuk egyik lényeges erősségeként említik a kvalitatív kutatási stratégiát, mely lehetővé tette, hogy azonosítsák a jelentudatosság alapú kognitív terápia lehetséges hatásmechanizmusait, melyek hozzájárulnak a terápia hatékonyságához.

Limitációként a viszonylag kis mintaméret (főként az interjúban részt vevőket illetően) mellett megemlítik az interjúk körülményeit: az első interjú telefonon zajlott, mely befolyásolhatta a válaszadást; a második interjút pedig nem ugyanaz a személy vette fel, mint az elsőt és a harmadikat; ez szintén befolyásoló hatással lehetett a résztvevők válaszaira.