Az alvással  kapcsolatos metakognitív folyamatok mediátor szerepe a vonás- és elalvás  előtti  állapot-hyperarousalban az inszomnia zavar esetén

Palagini, L., Ong, J. C., Riemann, D. (2017). The mediating role of sleep-related metacognitive processes in trait and pre-sleep state hyperarousal in insomnia disorder. Journal of Psychosomatic Research, 99, 59-65. doi: 10.1016/j.jpsychores.2017.03.001

Készítette: Polyák Katalin

Absztrakt

Célkitűzés: Az inszomniában kulcsfontosságú szerepe lehet a hyperarousal kialakulására való hajlamnak (vonás), és a közvetlenül elalvás előtt jelentkező hyperarousalnak (állapot), de a kutatások alátámasztják a kognitív és metakognitív folyamatok szerepét is. Ennek fényében a vizsgálat célja, hogy feltárják az összefüggést az alvással kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek és metakogníciók, valamint a vonás, illetve az elalvást megelőző állapot-arousal között az inszomnia zavar esetén.

Módszer: 68 inszomnia zavarban (DSM-5) szenvedő, és 36 jól alvó személyt vizsgáltak egy kérdőívcsomag segítségével (Dysfunctional Beliefs about Sleep scale (DBAS), Metacognitions Questionnaire – Insomnia (MCQI), Arousal Predisposition Scale (APS), és Pre-sleep Arousal Scale (PSAS)). A változók közötti kapcsolatok feltárásához egyváltozós és többváltozós regresszió analízist, valamint a lehetséges mediátor hatások analízisét végezték el.

Eredmények: az inszomniában szenvedők szignifikánsan magasabb pontszámokat értek el a DBAS, MCQI, APS és PSAS kérdőíveken (minden esetben p < 0,001), mint a jó alvással jellemezhetők. Az inszomniás csoportban a vonás hyperarousalt legjobban az inszomniával kapcsolatos metakogníció jelezte előre (p = 0,02). Az elalvás előtti kognitív arousalt az inszomniával kapcsolatos metakogníció (p = 0,001) és vonás hyperarousal (p < 0,0001) határozta meg, az inszomniás évek kontrollja mellett. Az inszomniával kapcsolatos metakognitív aktivitás mediálta a kapcsolatot a vonás hyperarousal és a kognitív arousal között (p = 0,01, p = 0,002), valamint az alvás előtti kognitív és szomatikus arousal közötti kétirányú kapcsolatot is (p = 0,002, p = 0,04).

Konklúzió: a kutatás eredménye alapján az inszomniában szenvedőknél az alvással kapcsolatos arousal kialakulásában számos kognitív és metakognitív folyamat vehet részt. Az inszomniával kapcsolatos metakognitív aktivitás befolyásolhatja a vonás- és állapot-faktorokat egyaránt, az inszomnia fennállásának időtartamától függően. Az inszomnia vizsgálatának és kezelésének is az inszomniával kapcsolatos metakognitív folyamatokra kellene fókuszálnia, különösen olyan személyeknél, akiknél régóta fennáll a zavar.

Bevezetés

A krónikus inszomnia az egyik leggyakoribb alvászavar, nagyjából a felnőtt populáció egyharmadát érintheti. Éjszakai (nehéz elalvás és/vagy átalvási problémák és/vagy korai ébredés) és nappali (distressz, koncentrációs zavar, emlékezési problémák, fáradtság, hangulati ingadozások) tünetekkel is együtt jár, ezért manapság már egy 24 órás alvás-ébrenlét zavarnak gondolják. Számos komorbid mentális zavar és fizikai betegség kialakulásában, fenntartásában vagy súlyosbodásában lehet szerepe. Sikeres prevenciójához és kezeléséhez elengedhetetlen az inszomnia kialakulásában és fennmaradásában szerepet játszó mechanizmusok pontos feltárása.

Az eddigi kutatások alapján az inszomniában kulcsfontosságú az egész nap jelenlévő kognitív, fiziológiai és érzelmi hyperarousal. A hyperarousal vonásként és állapotként is értelmezhető: vonásként egy hajlamosító tényező az ingerekre adott túlzott válaszkészségre az ébren töltött órákban, míg állapotként kifejezetten az elalvást megelőző időszakban jelentkező kognitív és szomatikus hyperarousalként érhető tetten, így jelentősen megnehezíti az elalvást. Az alvászavart magyarázó egyes modellek szerint az inszomnia fenntartásában a kognitív folyamatoknak és tartalmaknak jut a legfontosabb szerep, így a zavar kezelésére a kognitív viselkedésterápia egy specifikus változatát (Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I) alkalmazzák elsődlegesen.

A legfrissebb modellek azonban a metakogníciót is beépítik az inszomnia magyarázó keretébe. Ong és munkatársainak (2012) kétszintes modellje az alvással kapcsolatos arousal magyarázatára törekszik: eszerint az „elsődleges arousal” az elalvási képtelenségből származó kognitív aktivitásból – maladaptív gondolatokból és hiedelmekből – eredhet. A „másodlagos arousal” ezzel szemben a metakognitív szinten jelenik meg, abból fakadóan, hogy a személy hogyan viszonyul az alvással kapcsolatos gondolataihoz. A modellel kapcsolatban azonban nem világos, hogy az alvással kapcsolatos kognitív és metakognitív folyamatoknak is szerepe van-e az arousal kiváltásában, mivel még sose vizsgálták együtt a két folyamatot – így ennek feltárása lett a kutatás elsődleges célja.

Módszer

A vizsgálati személyek kiválasztása és a kérdőívek terjesztése

A személyek toborzására 2014 júliusa és 2015 júliusa között került sor a Pisai Egyetem Alvásközpontjában: az inszomniás csoportba az kerülhetett be, aki megkapta ebben az időszakban az inszomnia zavar diagnózisát a DSM-5 szerint.  A kiválasztás klinikai interjú felvétele és egy kérdőívcsomag kitöltése segítségével történt. A jó alvással jellemezhető vizsgálati személyeket a kórházból illetve az Egyetemről gyűjtötték össze.

Alvással kapcsolatos kérdőívek

Az inszomnia súlyosságának megállapítására az Insomnia Severity Index (ISI) szolgált, ami egy 7 tételes önkitöltős kérdőív; 0-28 pont szerezhető rajta, és a vizsgálatba az került be, aki legalább 8 pontot szerzett a kitöltéskor.

Az alvással kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek mérésére a Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale (DBAS)-t használták, ami 16 állításból áll. A kitöltőknek 1 és 10 között vizuális analóg skálán kell jelölniük ezekkel való egyetértésüket. A kérdőív maximális pontszáma 160; a magas pontszámok az alvásra vonatkozó diszfunkcionális hiedelmek hangsúlyos jelenlétét mutatják.

Az alvással kapcsolatos metakognitív folyamatokat a Metacognitions Questionnaire – Insomnia (MCQ-I) segítségével mérték fel. Ez az önkitöltős kérdőív 60 tételes, és 4-fokú skálán kell megválaszolni a tételeit. A kapott pontszám 0-240 lehet – 110 felett patológiás metakognitív hiedelmekről beszélhetünk az inszomniával kapcsolatban.

Vonás és állapot hyperarousal felmérése

A hyperarousalra való hajlam, vagyis vonás felmérésére az Arousal Predisposition Scale-t használták. A 12 kérdéses önkitöltő kérdőívben 5-fokú skálán válaszolhatnak a kitöltők az egyes kérdésekre. A kérdőíven 12-60 pontot lehet kapni.

Az elalvást megelőző állapot-arousal felmérésére a Pre-sleep Arousal Scale (PSAS)-t használták. A 16 tételes kérdőív az arousal kognitív és szomatikus tüneteire kérdez rá, 8-8 tétellel. 8-40 pont érhető el rajta alskálánként (Pre-sleep Arousal Scale Cognitive Arousal (PSAS C) és Pre-sleep Arousal Scale Somatic Arousal (PSAS S)).

Pszichiátriai skálák

A szorongás mérésére a Self-rating Anxiety Scale (SAS) szolgált, ami egy 20 tételes, önkitöltős kérdőív.  A kitöltőknek 4-fokú Likert-skálán kell jelölniük, mennyire észlelik magukon a szorongás tüneteit. 0-80 pontot lehet rajta szeretni, klinikai szintű szorongásról 44 pont felett beszélhetünk.

A depresszió tüneteinek meglétére a Beck Depression Inventory (BDI) felvételével kérdeztek rá, ami 21 kérdéses, és 0-63 pontot lehet rajta elérni; 10 pont felett már a depresszió tüneteinek meglétéről, 20 pont felett pedig klinikai depresszióról beszélhetünk.

Eredmények

68 személy került be az inszomnia csoportba (43 nő, átlagéletkoruk: 48,7 év, inszomniájuk időtartama átlagosan 8 év), és 36-an a jól alvók közé (23 nő, átlagéletkor: 49,1 év).  

Az inszomniában szenvedők szignifikánsan magasabb pontszámot értek el az alvással kapcsolatos kérdőíveken (inszomnia súlyossága, alvással kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek, inszomniával kapcsolatos metakognitív folyamatok; minden esetben p < 0,001), a vonás-arousal és az alvást megelőző állapot-arousal skálákon (p < 0,001 minden esetben), és minden pszichiátriai kérdőíven is (depresszió tünetei: p < 0,01, szorongás tünetei: p < 0,002). Az inszomniás csoportban 34 személynél voltak jelen a depresszió, 26-nál pedig a szorongás tünetei.

Míg a jól alvók csoportjában nem, az inszomniás csoportban pozitív korrelációt találtak a hyperarousalra való hajlam és az inszomniával töltött évek száma, az alvással kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek, inszomniával kapcsolatos metakognitív folyamatok, és depressziós tünetek között. A szorongásos tünetek esetében nem találtak szignifikáns kapcsolatot.

A vonás-arousal szintjét szignifikánsan előre jelezték az alvással kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek és az inszomniával kapcsolatos metakognitív folyamatok (F= 9,04, p < 0,0001), az inszomniás évek számának és a depresszió tüneteinek kontrollja mellett. A jól alvóknál az elalvás előtti arousal-szint nem állt kapcsolatban a vizsgált változókkal.

Az inszomniásoknál pozitív korrelációt találtak: az alvás előtti kognitív hyperarousal és az inszomnia súlyossága, az alvással kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek, az inszomniával kapcsolatos metakognitív folyamatok, a hyperarousalra való hajlam, és az alvást megelőző szomatikus arousal között.

Az alvást megelőző kognitív arousalt – a depresszió tüneteinek és az inszomniával töltött évek kontrollja mellett – az inszomniával kapcsolatos metakognitív folyamatok, a hyperarousalra való hajlam, és az alvást megelőző szomatikus arousal jelezte szignifikánsan előre (F = 13,3, p < 0,0001).

Az alvást megelőző szomatikus arousalt a kognitív hyperarousal és a depressziós tünetek jelezték előre szignifikánsan.

Az alvással kapcsolatos metakognitív folyamatok mediátorként vettek részt a hyperarousalra való hajlam és az alvást megelőző kognitív hyperarousal közötti kapcsolatban (p = 0,0004), valamint a depressziós tünetek és az alvást megelőző szomatikus arousal kapcsolatában (p=0,01). A szomatikus és a kognitív hyperarousal közötti kétirányú kapcsolatban is mediátorként vettek részt a metakognitív folyamatok (p = 0,0004 és p = 0,02).

Diszkusszió

A vizsgálat alátámasztotta, hogy a kognitív arousal mint vonás, és mint elalvást megelőző állapot is kapcsolatban áll az elalvással kapcsolatos kognitív és metakognitív folyamatokkal az inszomnia zavarban szenvedőknél. A vizsgálat kulcsfontosságú eredményei:

1. Az inszomniával kapcsolatos metakognitív folyamatok kapcsolatban állnak a hyperarousalra való vonásszintű hajlammal.

2. Az alvással kapcsolatos kognitív és metakognitív folyamatok is kapcsolatban állnak az alvást megelőző szomatikus és kognitív arousallal, de amikor figyelembe vették az inszomniával töltött évek számát, már csak az inszomniával kapcsolatos metakognitív aktivitás volt erőteljes kapcsolatban az elalvás előtti arousal szintjével.

Az inszomniával kapcsolatos metakognitív arousal mediátor szerepet játszhat több folyamatban is: a vonás hyperarousal és az alvást megelőző kognitív hyperarousal közötti kapcsolatban, valamint az alvást megelőző kognitív és szomatikus arousal közötti kétirányú kapcsolatban is.

Amennyiben az alvással kapcsolatos metakognitív folyamatok valóban szabályozzák a hyperarousalra való hajlamot az inszomnia esetén, az eredmények alátámasztják Ong és munkatársainak kétszintes modelljét. Úgy tűnik azonban, hogy a metakognitív folyamatok az inszomniával töltött évek alatt fokozatosan alakulhatnak ki, és komplex kapcsolatba lépnek a hyperarousalra való hajlammal.

A kutatás azért kiemelkedő jelentőségű, mert felhasználható a klinikai gyakorlatban is: az inszomnia kezelésébe be lehet építeni a metakognitív folyamatok kontrollját, különösen olyan esetekben, ahol a kognitív viselkedésterápiás intervenciók nem hoznak eredményt; az ilyen esetekben érdemes lenne harmadik hullámú kognitív terápiákkal, pl. mindfulness-alapú terápiával próbálkozni.

Korlátok

A vizsgálat során az alvásminőség és az arousal-szint is csak kérdőívek segítségével volt felmérve, pedig fiziológiai méréseket kellett volna végezni. Keresztmetszeti vizsgálatról volt szó, ami limitálja az eredmények értelmezési lehetőségeit.