Tudatos jelenlét (Mindfulness)  Tréning használata a dohányzásról  való  leszokás  támogatásában: eredmények egy  randomizált kontrollált vizsgálatból

Breser, J. A. et al. (2011). Mindfulness Training for smoking cessation: results from arandomized controlled trial. Drug and Alcohol Dependence, 119(1-2): 72–80.

Az összefoglalót készítette: Szűcs Barbara

Absztrakt

A cigarettázás vezető szerepet tölt be a megelőzendő elhalálozások között világszerte, és a hosszú távú absztinencia mutatók szerény eredményekről számolnak be. A Mindfulness Tréning (MT) hasznosnak mutatkozik különböző pszichiátriai zavarok és addikciók kezelésében. Ugyanakkor hatását még nem mutatták ki a dohányzás abbahagyásának tekintetében randomizált klinikai mintán. Random módon kiválasztottak 88 kezelést kereső, nikotinfüggő felnőtt (akik átlagosan 20 cigarettát szívtak el naponta), hogy MT kezelést kapjanak, vagy az Amerikai Tüdő Egyesület „Freedom From Smoking” (FFS) kezelésében részesüljenek. Az MT kezelésben részesülők az FFS-hez képest nagyobb csökkentést mutattak a cigarettafogyasztásban, és az utánkövetésben is tartották ezt a csökkentést. A Minfulness Training tehát hatásosabb lehet a dohányzás csökkentésében, mint a többi leszoktató program.

Bevezetés

A cigarettázás és a dohány más típusú fogyasztása világszerte a megelőzendő elhalálozások vezető oka között szerepel, amely évente kb. 5 millió ember halálához vezet, ami az összes haláleset 10%-át jelenti. A dohányzók 70%-a szeretne leszokni, ténylegesen azonban kevesebb, mint 5%-nak sikerül. A leszokás egy összetett folyamat, amely tanulási mechanizmusokat igényel, pozitív és negatív megerősítéssel. A dohányzás ugyanis kellemes (pl. egy jó étkezés utáni) és kellemetlen (stresszes helyzetben) emlékekkel is társulhat, emiatt pozitív és negatív ingerek is előidézhetnek olyan affektív állapotot, amely dohányzás utáni sóvárgáshoz vezet. A sóvárgás megjelenésének okáról viták vannak, azonban bizonyítékok vannak amellett, hogy a nikotin pszichofiziológiai hatásával van összefüggésben, emiatt a sóvárgás megszűntetése érdekében általában a pozitív állapotok növelésével, vagy a negatív állapotok csökkentésével próbálkoznak. A leszoktató programok többsége arra fókuszál, hogy megtanítsák az egyéneknek, hogy kerüljék el azokat az ingereket, amelyek a dohányzásra serkentik őket, vagy helyettesítsék a dohányzást más tevékenységgel, olyan életmódot alakítsanak ki, amelyben kevesebb a stressz (pl. tanuljanak relaxációs technikákat), valamint pozitív érzelmi állapotot idézzenek elő. Ezek a programok azonban az elmúlt 3 évtizedben igen szerény eredményeket értek el. Ennek oka lehet az is, hogy a dohányzást előidéző ingerek mindenütt jelen vannak, és azok a technikák, melyeket be lehetne vetni helyette nem állandóan elérhetők az egyének számára (pl. sokan próbálkoznak répaevéssel, amikor rá akarnak gyújtani, de ha épp nincs náluk répa, akkor már nem működik). Ezek a szerény eredmények rávilágítanak arra, hogy újabb technikák kifejlesztésére van szükség.  

Emiatt az újabb leszoktató programok olyan technikákra tanítanak, hogy a páciensek tolerálni tudják a negatív hatásokat, ahelyett, hogy ezeket elkerülnék, vagy más tevékenységgel helyettesítenék (pl. Acceptance and Commitment Therapy). A Mindfulness Training a különböző érzelmi állapotokat és a sóvárgást is megcélozza, emiatt hatékonyabb lehet, mint más technikák. Az MT két összetevője: a figyelem megtartása az egyén közvetlen élményén, valamint egy olyan attitűd kialakítása és megtartása, amely ezt a közvetlen élményt elfogadja, tolerálja. Az MT már habituálódott viselkedéseket tudatosít az egyén számára, valamint a viselkedéshez társult tanulási mechanizmusokra koncentrál pozitív és negatív megerősítési köröket használva. Emiatt a sóvárgás kezelésében hatásos lehet, mivel megtanítja a pácienseket arra, hogyan viseljék el a negatív ingereket. A tudatosítás technikáját használva felismerik azokat a mentális és testi állapotokat, amelyeket eddig csak úgy érzékeltek, hogy valami „történik velük”, ezzel azonban saját aktív kezdeményező szerepüket fejlesztik. Az MT technikájának használata már számos probléma (pl. depresszió és szorongás) kezelésében hatásosnak bizonyult. A jelen tanulmány az MT-t, mint önálló kezelési módot vizsgálja empirikus keretek között, míg a korábbi dohányzással kapcsolatos tanulmányok más kezelések keretében vizsgálta az MT hatásosságát (pl. MT-n alapuló CBT). Jelen tanulmány az FFS és az MT hatásosságát veti össze, 1 hetes pont prevalenciát használva az absztinencia tekintetében, valamint az egy nap alatt elszívott cigaretták számát mérve, majd 17 hetes utánkövetést használva. A hipotézis szerint az MT legalább olyan hatásos lesz, mint az FFS, az otthoni gyakorlatok terén azonban jobb eredményeket érnek majd el.

Módszer

Randomizált, kontrollált, pilot vizsgálatot végző kezelést alkalmaztak, amelyet utánkezelés is követett, interjús módszerrel, 6, 12, és 17 héttel a kezelés után. A résztvevőket szórólapok és médiában megjelenő reklámok segítségével toborozták, leszokást segítő kezelést kínálva számukra. A 18-60 éves résztvevők általában több, mint 10 cigarettát szívtak naponta, 3 hónapnál nem volt több tiszta időszakuk, valamint érdekeltek voltak abban, hogy abbahagyják a dohányzást. A 103 jelentkező közül 88-at választottak ki random módon, majd számítógépes program segítségével szintén random módon besorolták őket az MT kezelést kapó, valamint az FFS kezelést kapó csoportokba, melyek megfeleltek szex, rassz és kor elrendezése szerint. Minden jelentkező heti kétszer (összesen 8 alkalommal, 4 héten keresztül) vehetett részt a csoportokban tartott kezelésen. A kétféle kezelést ugyanazokon a napokon tartották, ugyanolyan hosszú időn keresztül. A kezelés mellé otthon elvégzendő gyakorlatokat társítottak, melyek hosszúsága (30 perc) és száma megegyezett.

A Mindfulness Tréning
A dohányzás leszoktatását segítő MT kézikönyvet a droghasználók leszoktatásánál használt MT anyagából adaptálták. A tréning alatt megismertették a résztvevőkkel a jelentudatosság és a sóvárgás állapotának elviselésének módjait. Az első alkalommal megismertették a résztvevőkkel, hogyan okoz a dohányzás függőséget, és ezt a habituálódot viselkedést hogyan idézi elő a környezeti, fizikai, mentális stimulus. Elmagyarázták továbbá azt is, hogy a sóvárgás milyen testi érzésekkel társul és az MT által hogyan lehetnek tudatában ezeknek az állapotoknak. A második alkalommal azt vizsgálták meg, hogy a különböző gondolatok, érzések és testi érzetek hogyan járulnak hozzá a sóvárgáshoz és a dohányzáshoz. Megtanultak olyan MT technikákat, amelyek segítségével tudatosan le tudják győzni a sóvárgást. A harmadik alkalommal a nehéz érzelmek dohányzást állandósító hatásáról beszéltek, valamint meditációs technikákat tanítottak a résztvevőknek (pl. ülőmeditáció). A harmadik alkalom során megismertették a páciensekkel, hogy a sóvárgás hogyan tudja meghiúsítani hosszú távú leszokási céljaikat, emiatt ez alkalommal olyan technikákat sajátítottak el, amelyek segítenek megszakítani a megszokott viselkedést. Az ötödik ülés a mindennapok során használható MT technikákkal ismertette meg a résztvevőket (légző és sétáló meditáció). A hatodik alkalom a gondolatok automatikusságáról szólt. A hetedik ülés során az elfogadást került a középpontba, és ennek hatása a szokások megváltoztatásában. Az utolsó, nyolcadik alkalommal pedig összegezték a tréningen tanultakat, valamint olyan módszereket ismertettek, melyekkel a jövőben meg tudják tartani a tréningen tanultak hatását. Az otthoni gyakorlatok végzése javasolt volt az összes ülés után.

Freedom From Smoking
Az FFS tréning az MT-hez hasonlóan 4 héten keresztül, heti kétszer tartott. Röviden a program a viselkedés módosítását, stressz csökkentést, visszaesés prevencióját ölelte fel, és három fázisra osztották ezeket a témaköröket: felkészülés, akció és megtartás. Az első fázisban (felkészülés) a résztvevők a dohányzási szokásokat vizsgálták meg önvizsgálat által, azonosították azokat a tényezőket, amelyek számukra elősegítik a dohányzást, emellett pedig egyénre szabott leszokási tervet készítettek. A negyedik alkalommal egy leszokási napot tartottak, ahol a résztvevők kinyilvánították leszokási szándékukat, és speciális megküzdési stratégiákat fogalmaztak meg. A harmadik fázisban (megtartás) a hosszú távú dohányzásmentes életstílus kialakítását célozták meg, amelyben a szociális támogatás fontos szerepét hangsúlyozták. Az MT-hez hasonlóan az otthoni gyakorlatok végzése itt is javasolt volt minden ülés után.

A dohányzás állapotát egy személyes találkozó során mérték, egy olyan asszisztens végezte a méréseket, aki egyik kezelésben sem volt érdekelt és nem ismerte a kezelési technikákat. Az önbevallásos absztinencia vizsgálatát kilélegzett szénmonoxid mérésével végezték, a heti két kezelés alkalmával, valamint a későbbi utánkövetések során. Minden résztvevő pénzbeli kompenzációt kapott a beavatkozásért cserébe. A longitudinális vizsgálat eredményeit az egy hét alatt elszívott cigaretták átlaga képezte, melyeket ANOVA, χ² és korrelációk számításával vizsgáltak, SPSS program segítségével.

Eredmények

A vizsgálatban részvevők 63%-a férfi volt, a résztvevők általában 16 éves koruk körül kezdtek dohányozni, az átlagéletkor pedig 46 év volt. Az eredeti méréshez képest (baseline) mind a két csoport csökkentette a dohányzás mértékét a 17 hetes utánkövetés során. Az aktív kezelés során azonban ez a csökkenés szignifikánsan magasabb volt. Az aktív kezelés során az MT kezelésben részt vevő csoportban nagyobb arányban csökkent az elszívott cigaretták száma, és ez a kezelés tartósabbnak bizonyult az utánkövetés során. Az otthoni gyakorlatok végzése korábbi tanulmányokban korrelált a hosszú távú absztinenciával, így azt is megvizsgálták, hogy melyik csoport tagjai végeznek több otthoni gyakorlatot és azt találták, hogy az MT kezelésben részesülők általában több gyakorlatot végeztek az aktív kezelés során és a kezelés utáni fázisban is. Az MT csoport eredményeiben az otthoni gyakorlatok és az elszívott cigaretták száma korrelált a kezelés minden fázisában. Az ülőmeditáció végzése pedig a pont prevalencia absztinenciával volt szoros kapcsolatban.

Diszkusszió

            A vizsgálat eredményei alátámasztották az MT kezelés eredményességét, az FFS-hez képest nagyobb arányban csökkent a dohányzás az MT kezelésben részesülő egyének körében, és ennek a csökkenésnek a hatása az utánkövetés során is megmaradt. Alátámasztják továbbá azokat a nézeteket is, amelyek szerint az MT technika elméleti keretében végzett tanulási folyamat hatékonyabb, mint azok a leszoktató programok, amelyek a dohányzást elősegítő körülmények elkerülését hangsúlyozzák. Az MT technika alkalmazása gyógyszeres beavatkozással (pl. nikotin tapasz) kombinálva még hatékonyabb lehet a hosszú távú hatás elérésében is. Azonban több tanulmányra van szükség a jövőben azt illetően, hogy milyen mediátor tényezők befolyásolják az MT és a dohányzás kapcsolatát. A vizsgálatban nem volt kötelező nikotin tapasz használata és a mintában nagyon kevesen egészítették ki a kezelést ezzel a módszerrel, emiatt a gyógyszeres kezelés és az MT hatásáról nem született szignifikáns eredmény, ezért a jövőben ezt is érdemes tanulmányozni. A gondosan kifejlesztett otthoni gyakorlatok és a leszokás közötti erős kapcsolat szintén az MT technika hatékonyságát támasztja alá. Az ülőmeditáció például, amely arra tanítja a pácienseket, hogy kényelmetlen pozícióban meditáljanak és viseljék el ennek az állapotnak a negatívumait, hozzájárulnak ahhoz is, hogy az egyén nehéz körülmények között is kitartson a dohányzásmentes életmód mellett, valamint segít elviselni a sóvárgás állapotát is. Összegezve tehát az MT technika hosszútávon hatásos a dohányzásról való leszokásban, valamint a módszer kivitelezésének módja költséghatékony is a társadalom számára. A kutatásnak azonban vannak korlátai is, például az alacsony elemszám, valamint a két csoport összehasonlíthatóságának kérdésköre. Az FFS technika ugyanis általában 8 hetes beavatkozást igényel, ebben a vizsgálatban pedig 4 hét alatt végezték el. A kutatás korlátjai közé sorolható a leszokást támogató gyógyszerek kontrollálásának hiánya is, valamint, hogy a mintából kizárták azokat az egyéneket, akik valamilyen pszichoaktív gyógyszeres kezelésben részesültek a kutatás során. Az ígéretes eredmények miatt azonban érdemes további kutatásokat végezni a témában.